中醫(yī)婦科教學(xué)中提高學(xué)生實(shí)踐能力方法探索※

李仲平 張海霞

（河北北方學(xué)院中西醫(yī)臨床教研室，張家口 075000）

《中醫(yī)婦科學(xué)》是運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論，認(rèn)識和研究女性解剖、生理和病理特點(diǎn)及診療規(guī)律，防治女性特有疾病的一門學(xué)科，是中醫(yī)臨床特色學(xué)科。因女性有不同于男性的解剖、生理、病理特點(diǎn)，所以培養(yǎng)學(xué)生診療婦科病的臨床思維和婦產(chǎn)科基本技能操作尤為重要。學(xué)生的臨床思維及實(shí)踐技能的高低是反映學(xué)生知識掌握程度及教學(xué)水平的標(biāo)志。目前，由于教學(xué)觀念、教學(xué)形式的影響，使得一些中醫(yī)專業(yè)的學(xué)生臨床思維能力和處理實(shí)際臨床問題的能力偏低，為了解決這一問題，使學(xué)生能夠快速適應(yīng)工作崗位，筆者對中醫(yī)婦科教學(xué)進(jìn)行了一些改革，報道如下。

1 熟知優(yōu)勢和不足 更新教學(xué)觀念 中西醫(yī)并重

縱觀中醫(yī)婦科學(xué)的發(fā)展，夏商周時期，已有婦科學(xué)的萌芽，記載生育疾患，預(yù)測分娩時間，注重優(yōu)生優(yōu)育，提倡胎教。直至兩宋時期，隨著陳自明的 《婦人大全良方》的問世，及太醫(yī)局產(chǎn)科及產(chǎn)科教授的設(shè)置，使婦科從內(nèi)科中分離出來，形成了獨(dú)立的分科。中醫(yī)婦科學(xué)經(jīng)過漫長的發(fā)展至今，形成了自身獨(dú)特的理論，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。古醫(yī)籍中，張仲景 《金匱要略》的狼牙湯瀝陰、蛇床子散納陰，開創(chuàng)了婦科沖洗和陰道納藥的先河；孫思邈明確不孕與男女雙方均有關(guān)系；張子和用秤鉤鉤取死胎是古代牽引助產(chǎn)的成功案例。

與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比，在某些病的治療上中醫(yī)婦科也有其優(yōu)勢。原發(fā)性痛經(jīng)是婦科常見病，多見于青春期女性，表現(xiàn)為周期性下腹部痙攣性疼痛、墜脹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)劇痛暈厥，西醫(yī)對此只能采用對癥下藥，使用前列腺素合成酶抑制劑或避孕藥，不能從根本上解決。而中醫(yī)婦科學(xué)認(rèn)為疼痛的發(fā)生，主要是經(jīng)期氣血變化較平時急驟，容易受到致病因素的干擾，導(dǎo)致胞宮、沖任氣血運(yùn)行不暢或失于濡養(yǎng)， “不通則痛”和“不榮則痛”，針對引起痛經(jīng)的原因，調(diào)理氣血，不通者用行氣、活血、散寒止痛，不榮者用溫陽、補(bǔ)氣、養(yǎng)血、調(diào)肝、益腎止痛，經(jīng)期治療與平時調(diào)理相結(jié)合，效果非常理想。無排卵性功能失調(diào)性子宮出血是困擾婦女的一種出血性疾病，表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量不定或增多，甚至大量出血。西醫(yī)對此用性激素止血和調(diào)整月經(jīng)周期，眾所周知性激素的使用有嚴(yán)格的適應(yīng)癥和禁忌癥，并且在使用過程中，激素減藥方法繁瑣，使用時間長，患者不易接受。中醫(yī)婦科對于出血性疾病，本著 “急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，靈活運(yùn)用 “塞流、澄源、復(fù)舊”，效果滿意?？傊?，中醫(yī)婦科對調(diào)經(jīng)、助孕、安胎具有顯著優(yōu)勢，在止血、止帶、止痛、消癥方面也有良好的效果。

雖然中醫(yī)婦科有其優(yōu)勢，但也有其不足。由于環(huán)境污染、競爭壓力、工作節(jié)奏加快、生活方式改變等諸多因素影響，婦產(chǎn)科醫(yī)生開始面臨越來越多的病癥，單一的中醫(yī)婦科知識已不能滿足解決問題的需要。例如因子宮、卵巢發(fā)育異常的閉經(jīng)，染色體結(jié)構(gòu)異?；驍?shù)目異常導(dǎo)致的流產(chǎn)，胎兒畸形導(dǎo)致的羊水過多，環(huán)境污染導(dǎo)致的不孕，卵巢惡性腫瘤，子宮內(nèi)膜癌。如果沒有B超、性激素水平測定、染色體檢查、子宮內(nèi)膜病理檢查，就不能真正明確其病因，患者服用再多中藥也是枉然，甚至危及患者生命。陰道炎時中藥的內(nèi)服配合西藥栓劑的外用，會大大提高臨床效果，縮短治療時間。所以教學(xué)中教師應(yīng)該更新觀念，以中醫(yī)知識為基礎(chǔ)，辨證與辨病相結(jié)合，合理利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，中西醫(yī)并重，彌補(bǔ)不足，為中醫(yī)婦科診療疾病服務(wù)。

2 以疾病癥狀為線索 培養(yǎng)臨床思維能力

臨床思維是利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識對臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理，從錯綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程。臨床思維是臨床醫(yī)師的基本功，是長期臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。中醫(yī)婦科學(xué)對于疾病的診斷，是以癥狀命名的，月經(jīng)量多就診斷為月經(jīng)過多，月經(jīng)量少就診斷為月經(jīng)過少，而對于什么原因引起月經(jīng)量的過多或過少，論述相對簡單。為了提高學(xué)生臨床思維能力，首先利用疾病進(jìn)行訓(xùn)練，提出一種疾病，出現(xiàn)哪些癥狀、體征，應(yīng)該做哪些檢查來輔助診斷。異位妊娠的臨床表現(xiàn)停經(jīng)、腹痛、陰道出血、暈厥與休克、腹部包塊，依靠血βhCG定量定性、B超定位、陰道后穹窿穿刺是否有不凝血等診斷。其次，利用癥狀訓(xùn)練，提出一個癥狀，有哪些疾病會出現(xiàn)這個癥狀，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)散性思維。例如同樣一個陰道出血癥狀，由于患者年齡不同，考慮的疾病就不同。新生兒時期，由于激素水平下降，子宮內(nèi)膜脫落，屬于生理現(xiàn)象；幼兒期，要考慮性早熟；青春期，可能是無排卵性功血；育齡期，一般和妊娠有關(guān)；絕經(jīng)過渡期，無排卵性功血、生殖道惡性腫瘤；老年期，生殖道惡性腫瘤。這樣，將縱向的疾病訓(xùn)練和橫向的癥狀訓(xùn)練相結(jié)合，提高學(xué)生臨床思維能力?？朔R床時 “只看樹木，不見森林”，減少漏診誤診。訓(xùn)練期間，引入名老中醫(yī)案例，采用案例教學(xué)法，進(jìn)行病案分析，學(xué)生根據(jù)病史進(jìn)行診斷、治療，和名老中醫(yī)的治療相對比，發(fā)現(xiàn)不足，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，樹立 “本于教材，但不拘泥于教材”觀念，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。

3 充分利用技能實(shí)驗(yàn)室資源 提升基本技能操作能力

由于中醫(yī)婦科學(xué)從歷史沿革來講，源于內(nèi)科系統(tǒng)，所以在教學(xué)中相對偏重于內(nèi)服藥物的辨證論治方法，淡化了外治法及盆腔檢查等手段，翻閱中醫(yī)婦科教材，從月經(jīng)病到婦科雜病，每一種疾病都涉及到婦科檢查，而中醫(yī)專業(yè)的學(xué)生，在上臨床前，普遍存在婦產(chǎn)科基本技能操作能力偏低的現(xiàn)象。造成這種現(xiàn)狀的原因大概有兩個方面，一方面是學(xué)校課程設(shè)置時注重理論知識，忽視技能操作訓(xùn)練，另一方面是實(shí)習(xí)時缺少操作機(jī)會。因?yàn)閶D科患者涉及到私密處問題，普遍不愿接受實(shí)習(xí)生做檢查和治療，加之目前醫(yī)患關(guān)系緊張，部分帶教老師害怕實(shí)習(xí)生檢查和治療招致患者不滿，而減少了同學(xué)接觸患者、參與檢查的機(jī)會[1]。為了彌補(bǔ)不足，教學(xué)時充分利用技能實(shí)驗(yàn)室資源，利用高級婦科檢查模型、會陰模型，進(jìn)行正常和各類異常子宮觸診，婦科雙合診，三合診檢查，陰道窺器檢查，肉眼觀察正常和各類異常宮頸變化，觀察子宮、卵巢、輸卵管、圓韌帶和其他位于盆腔的解剖結(jié)構(gòu)。觀看婦科常用檢查及治療基本操作 （VCD），進(jìn)行陰道分泌物檢查法、會陰擦洗及消毒術(shù)、陰道沖洗術(shù)、宮頸上藥術(shù)、陰道放藥術(shù)、后穹隆穿刺術(shù)、產(chǎn)科四步觸診法的練習(xí)，提升婦產(chǎn)科基本技能操作能力。

總之，在醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的今天，通過中醫(yī)婦科教學(xué)仍是培養(yǎng)中醫(yī)婦科人才的重要環(huán)節(jié)，所以在教學(xué)中要更新教學(xué)觀念，中西醫(yī)并重，培養(yǎng)臨床思維能力，提高臨床實(shí)踐技能，合理地利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，為臨床輸送符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展模式的合格的中醫(yī)婦科人才。

[1]張海蓉，夏雷.創(chuàng)新教育在中醫(yī)婦科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012，10（19）：55-57.