北京小湯山醫(yī)院轉(zhuǎn)型康復(fù)醫(yī)院中的問題與對(duì)策

梁英平昭

(北京小湯山醫(yī)院，北京 102211)

為貫徹落實(shí) 《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出的 “將康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)納入公立醫(yī)院改革總體目標(biāo)，與醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)同步推進(jìn)、統(tǒng)籌考慮，構(gòu)建分層級(jí)、分階段的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系，落實(shí)急、慢病分治，分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診的完整的醫(yī)療體系?！钡男枨?，2012年3月北京市醫(yī)管局局長(zhǎng)辦公會(huì)指出： “關(guān)于小湯山醫(yī)院，綜合考慮其康復(fù)和護(hù)理工作基礎(chǔ)，應(yīng)向康復(fù)醫(yī)院方向發(fā)展”。北京市衛(wèi)生局同年8月批示： “根據(jù)市編辦 《關(guān)于同意北京小湯山醫(yī)院調(diào)整名稱的函》，同意你單位的名稱調(diào)整為北京小湯山康復(fù)醫(yī)院”。醫(yī)院根據(jù)上級(jí)部門的指示，確立了以慢性病防治為主線，注重預(yù)防、治療、康復(fù)三者結(jié)合，集健康管理、綜合醫(yī)療、康復(fù)醫(yī)療、康復(fù)療養(yǎng)等以慢性病預(yù)防和康復(fù)治療為主的獨(dú)具特色的三級(jí)甲等康復(fù)醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，我們進(jìn)行了有益的探索。

北京小湯山醫(yī)院 （又稱北京小湯山療養(yǎng)院）1983年被中央衛(wèi)生部命名為 “北京市康復(fù)中心”，是當(dāng)年衛(wèi)生部發(fā)文成立的4個(gè)康復(fù)中心之一。1985年1月更名為 “北京市小湯山康復(fù)醫(yī)院”，床位750張，在國(guó)內(nèi)及東南亞享有盛譽(yù)。但上世紀(jì)90年代前后隨著國(guó)家政策的調(diào)整，療養(yǎng)康復(fù)業(yè)務(wù)迅速萎縮，康復(fù)的優(yōu)勢(shì)不復(fù)存在，綜合醫(yī)療力量薄弱，要轉(zhuǎn)型重新發(fā)展康復(fù)困難重重。

1 轉(zhuǎn)型面對(duì)的困難和問題

1.1人才大量流失 高技術(shù)人才特別是學(xué)科帶頭人缺乏

至2010年底從事康復(fù)醫(yī)療工作的人員由鼎盛時(shí)期的200余人減到20人，僅有1名康復(fù)醫(yī)生，學(xué)歷層次普遍偏低，多數(shù)是中醫(yī)專業(yè)或護(hù)士，缺乏深層次的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，沒有專業(yè)的康復(fù)醫(yī)生和康復(fù)治療師。由于醫(yī)院地處遠(yuǎn)郊，人才引進(jìn)困難，尤其是學(xué)科帶頭人嚴(yán)重缺乏。

1.2部分職工對(duì)醫(yī)院轉(zhuǎn)型持消極觀望態(tài)度 2000年后引進(jìn)的學(xué)科骨干或新入職的職工對(duì)醫(yī)院的歷史不了解，不認(rèn)同康復(fù)醫(yī)學(xué)，認(rèn)為康復(fù)醫(yī)學(xué)不是主流醫(yī)學(xué)，對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展前景沒有信心，對(duì)醫(yī)院轉(zhuǎn)型持觀望甚至是反對(duì)態(tài)度。

1.3康復(fù)醫(yī)學(xué)觀念滯后 業(yè)務(wù)單一 效益低下 康復(fù)中心2010年底作為醫(yī)院的醫(yī)技科室僅開展理療、針灸、按摩、溫泉水療等傳統(tǒng)康復(fù)治療，現(xiàn)代康復(fù)治療基本是空白，年收入150萬(wàn)元左右。

1.4設(shè)施設(shè)備簡(jiǎn)單陳舊 僅有理療、針灸、按摩等傳統(tǒng)康復(fù)治療設(shè)備和簡(jiǎn)單的物理治療、作業(yè)治療設(shè)備，設(shè)施設(shè)備老舊，多年未更新。

1.5醫(yī)療用房嚴(yán)重不足 病房設(shè)施陳舊 醫(yī)院曾經(jīng)是明、清兩朝的皇家御苑，環(huán)境優(yōu)美，溫泉水久負(fù)盛名，院區(qū)占地面積40萬(wàn)m2，但建筑容積率僅15.25%，大部分業(yè)務(wù)用房都是上世紀(jì)50年代所建，不符合現(xiàn)代康復(fù)病房的要求，且部分用于非醫(yī)療業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)用房短缺成為我院發(fā)展康復(fù)事業(yè)的瓶頸。

1.6臨床及醫(yī)技科室力量薄弱 2010年醫(yī)院床位編制577張，實(shí)際開放醫(yī)療床位118張，僅有內(nèi)科、外科2個(gè)簡(jiǎn)單的一級(jí)臨床科室，床位使用率不足50%。醫(yī)技科室中無微生物實(shí)驗(yàn)室、血庫(kù)、病理科等。

1.7康復(fù)醫(yī)療行業(yè)配套政策不完善 規(guī)范不健全 目前政府剛認(rèn)識(shí)到康復(fù)醫(yī)療在醫(yī)療體系建設(shè)中的重要地位，相關(guān)的配套政策尚不完善。政府對(duì)康復(fù)醫(yī)院沒有特殊的補(bǔ)償政策；康復(fù)治療價(jià)格倒掛，醫(yī)保覆蓋范圍小，報(bào)銷水平低。這些都嚴(yán)重制約著康復(fù)工作的發(fā)展。

1.8北京市尚未建立三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò) 分層級(jí)、分階段的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系尚未建立，尚未落實(shí)急、慢病分治，分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診的完整醫(yī)療體系。我院尚未與市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院建立起有效的轉(zhuǎn)診機(jī)制，康復(fù)病人的來源及出路都不能保證。

北京市衛(wèi)生局及醫(yī)管局對(duì)我院的重新定位為我們帶來了前所未有的發(fā)展機(jī)遇，4年來，我們一直在為轉(zhuǎn)型努力。

2 全面推進(jìn)轉(zhuǎn)型工作 促進(jìn)康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展

2.1凝心聚力 再創(chuàng)輝煌 醫(yī)院職工對(duì)醫(yī)院轉(zhuǎn)型的價(jià)值認(rèn)同是醫(yī)院轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵之一。在轉(zhuǎn)型過程中，如果出現(xiàn) “轉(zhuǎn)型”的目標(biāo)成為院領(lǐng)導(dǎo)的一廂情愿，管理者和職工的認(rèn)知脫節(jié)，船頭轉(zhuǎn)了，船身不跟著轉(zhuǎn)是無法完成轉(zhuǎn)型工作的。轉(zhuǎn)型對(duì)全院職工的思想認(rèn)知和價(jià)值取向是一個(gè)巨大沖擊。醫(yī)務(wù)人員需要重新定位自己的職業(yè)前景，職業(yè)轉(zhuǎn)換是一次痛苦的蛻變，放棄自己喜歡并從事多年的專業(yè)方向是艱難的抉擇。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層通過醫(yī)改政策解讀，醫(yī)院發(fā)展的優(yōu)劣勢(shì)分析，愿景規(guī)劃等多方面教育，重塑醫(yī)院價(jià)值觀，建立新的醫(yī)院文化。使全院大多數(shù)職工在思想認(rèn)知和價(jià)值取向上逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一；少數(shù)持觀望態(tài)度的職工在醫(yī)院轉(zhuǎn)型成效的事實(shí)教育下也徹底轉(zhuǎn)變了觀念；對(duì)于不愿改變職業(yè)生涯的極少部分人員尊重本人意愿選擇調(diào)出。新的醫(yī)院文化為醫(yī)院轉(zhuǎn)型提供了動(dòng)力，在 “轉(zhuǎn)型人人有責(zé)”的思想氛圍下，轉(zhuǎn)型工作的推進(jìn)成效顯著。

2.2整合資源 調(diào)整存量 建立康復(fù)病房及治療室 針對(duì)設(shè)備設(shè)施陳舊的問題，一方面爭(zhēng)取政府支持，做好遠(yuǎn)期規(guī)劃，一方面 “采取小步走不停步”的策略，對(duì)現(xiàn)有設(shè)施進(jìn)行資源整合，調(diào)整存量，為康復(fù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。2011年利用內(nèi)外科病房的閑置床位開始設(shè)立康復(fù)病區(qū)，2012年4月將外科病區(qū) （我院無手術(shù)室，外科主要為骨關(guān)節(jié)康復(fù)病人）整體轉(zhuǎn)為康復(fù)病區(qū)，并在原療養(yǎng)區(qū)調(diào)出一層樓滿足高端康復(fù)病人的需要，目前康復(fù)床位達(dá)到150張。全院統(tǒng)籌協(xié)調(diào)將原療養(yǎng)區(qū)相對(duì)閑置或利用率不高的會(huì)議室、餐廳、娛樂室、辦公室房屋逐步騰出設(shè)立了20余間康復(fù)評(píng)定室與治療室，面積達(dá)1200m2左右，為康復(fù)治療提供了必要的場(chǎng)地。

2.3購(gòu)置配備了滿足功能需要的康復(fù)設(shè)備 在政府的大力支持下，2011至2014年間投入六千余萬(wàn)元購(gòu)進(jìn)上下肢康復(fù)機(jī)器人、言語(yǔ)吞咽治療儀、多關(guān)節(jié)等速測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)、Commander康復(fù)功能評(píng)定系統(tǒng)、平衡功能診斷與訓(xùn)練設(shè)備、神經(jīng)損傷診斷治療系統(tǒng)、心肺功能測(cè)定與訓(xùn)練系統(tǒng)、四肢分離電水浴槽、下肢與腰部渦流浴槽等一批現(xiàn)代化的康復(fù)評(píng)定與訓(xùn)練設(shè)備。

2.4加大人才引進(jìn)及培養(yǎng)力度 共引進(jìn)各級(jí)各類專業(yè)技術(shù)人員70余人，院內(nèi)轉(zhuǎn)型20余人。目前康復(fù)中心總?cè)藬?shù)達(dá)到115人，其中康復(fù)醫(yī)師 (含康復(fù)評(píng)定師)30人，康復(fù)治療師36人；博士3人，碩士26人。通過出國(guó)培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、進(jìn)修、短期培訓(xùn)班及院內(nèi)培訓(xùn)等多種形式促進(jìn)轉(zhuǎn)型人員及新進(jìn)人員迅速提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

2.5建立完善現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)院的診療體系 設(shè)立了康復(fù)內(nèi)科、康復(fù)外科、中醫(yī)康復(fù)等3個(gè)康復(fù)門診，神經(jīng)、心肺、老年、骨與關(guān)節(jié)、脊柱脊髓損傷、中西醫(yī)結(jié)合及特需等7個(gè)康復(fù)病區(qū)；平衡、認(rèn)知、等速、運(yùn)動(dòng)等4個(gè)康復(fù)評(píng)定室；PT、OT、ST、傳統(tǒng)康復(fù)治療組、理療組、溫泉水療組、心理睡眠治療組、文體治療組、心肺康復(fù)治療組等9個(gè)康復(fù)治療組。

2.6開展慢性病康復(fù)為主的康復(fù)業(yè)務(wù) 《中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)》白皮書指出：影響我國(guó)人民群眾身體健康的常見慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。伴隨工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程加快，我國(guó)慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，現(xiàn)有確診患者2.6億人，是重大的公共衛(wèi)生問題。慢性病導(dǎo)致的死亡已經(jīng)占到我國(guó)總死亡的85%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%，是群眾因病致貧返貧的重要原因，若不及時(shí)有效控制，將帶來嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題。 《中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃 （2012～2015年）》指出要規(guī)范防治，提高慢性病診治康復(fù)的效果。慢性病康復(fù)是為了防止疾病復(fù)發(fā)，減輕并代償患者的身心功能障礙，使殘存功能得到最大限度改善和發(fā)揮，使患者能夠以最佳狀態(tài)回歸家庭、參與社會(huì)。慢性病的康復(fù)對(duì)我們提出了挑戰(zhàn)也為我們帶來了機(jī)遇。醫(yī)院抓住慢性病康復(fù)的主線，開展了惡性腫瘤、心腦血管疾病、肺部疾病、糖尿病等慢性病康復(fù)業(yè)務(wù)，同時(shí)開展了骨與關(guān)節(jié)疾病、脊柱脊髓損傷、皮膚病等的康復(fù)治療。慢性病康復(fù)成為醫(yī)院的康復(fù)特色。

2.7探索新的康復(fù)醫(yī)學(xué)模式 預(yù)防、保健、治療、康復(fù)是四位一體的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容，未來康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展呈現(xiàn)出一體化、大融合的趨勢(shì)。利用醫(yī)院健康管理和綜合學(xué)科方面的優(yōu)勢(shì)，借鑒歐洲康復(fù)醫(yī)學(xué)模式，打破預(yù)防、保健、治療、康復(fù)的界限，學(xué)術(shù)上倡導(dǎo)康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)、健康管理的緊密結(jié)合。神經(jīng)內(nèi)科、心血管、呼吸、內(nèi)分泌、骨科、心理、營(yíng)養(yǎng)等各?？漆t(yī)師定期到康復(fù)科病房，指導(dǎo)臨床及營(yíng)養(yǎng)、心理治療，與康復(fù)醫(yī)師、治療師共同為病人提供飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、藥物、物理因子、傳統(tǒng)中醫(yī)、社會(huì)和職業(yè)治療等全方位的治療和干預(yù)。以整體、全面、定量、多學(xué)科和綜合性為特征，融健康教育、生活方式干預(yù)、臨床治療、中醫(yī)傳統(tǒng)、現(xiàn)代康復(fù)為一體探索了一種新的康復(fù)醫(yī)學(xué)模式，在研究解決各類復(fù)雜困難的臨床康復(fù)問題方面做了大量卓有成效的工作。

2.8制定現(xiàn)代化的康復(fù)工作流程 功能康復(fù)是傳統(tǒng)結(jié)構(gòu)康復(fù)內(nèi)容與目標(biāo)的延伸和升華，是現(xiàn)代康復(fù)的核心。它以多種非臨床性的功能治療為主 (如物理、作業(yè)、言語(yǔ)治療等)，側(cè)重于功能的評(píng)估、訓(xùn)練、重建、代償和適應(yīng)，通過改善功能狀態(tài)、提高個(gè)人健康水平來提高患者生存質(zhì)量?，F(xiàn)代康復(fù)將早期、主動(dòng)、全面康復(fù)理念貫穿治療始終。根據(jù)這些原則制訂康復(fù)患者的康復(fù)流程，完善康復(fù)評(píng)定及治療流程，對(duì)每個(gè)康復(fù)患者實(shí)行早、中與末期康復(fù)評(píng)定，根據(jù)評(píng)定結(jié)果制定、調(diào)整康復(fù)治療方案。在多學(xué)科綜合治療的基礎(chǔ)上充分體現(xiàn)康復(fù)治療的主導(dǎo)地位，達(dá)到康復(fù)的目的。

2.9開展雙向轉(zhuǎn)診工作 2012年加入了 “友誼醫(yī)院聯(lián)盟”，與友誼醫(yī)院 （三級(jí)綜合醫(yī)院）開展雙向轉(zhuǎn)診工作及我院的人員培訓(xùn)工作。2014年4月以我院為中心醫(yī)院與昌平區(qū)南口鐵路醫(yī)院 （二級(jí)醫(yī)院）及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心形成縱向的康復(fù)醫(yī)聯(lián)體，對(duì)下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，開展人員培訓(xùn)工作。

經(jīng)過3年多的努力，預(yù)計(jì)2014年康復(fù)中心年出院病人1千余人，醫(yī)療收入超過3千萬(wàn)，是2010年的幾十倍，同時(shí)由于康復(fù)業(yè)務(wù)的發(fā)展帶動(dòng)了其他醫(yī)療科室的發(fā)展。

近年來龐大的康復(fù)需求和潛在的市場(chǎng)需要，使得康復(fù)機(jī)構(gòu)建設(shè)得到了飛速發(fā)展。衛(wèi)生部 《“十二五”時(shí)期康復(fù)醫(yī)療工作指導(dǎo)意見》指出 “在醫(yī)療資源相對(duì)豐富的地區(qū)，鼓勵(lì)有條件的二級(jí)綜合醫(yī)院 （包括企事業(yè)辦醫(yī)院）有計(jì)劃、按步驟地整體轉(zhuǎn)型為以康復(fù)醫(yī)療服務(wù)為主的綜合醫(yī)院或康復(fù)醫(yī)院”。通過實(shí)踐我們認(rèn)為康復(fù)醫(yī)院轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵是要做好頂層設(shè)計(jì)，統(tǒng)一職工思想，加大人才引進(jìn)和培養(yǎng)的力度，更重要的是運(yùn)用現(xiàn)代康復(fù)的研究成果和理念，建立與國(guó)際接軌的現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)模式、組織架構(gòu)、工作流程，這樣轉(zhuǎn)型后的醫(yī)院才能突出其康復(fù)特色，才是一所現(xiàn)代化的有活力的康復(fù)醫(yī)院。

本文對(duì)北京小湯山醫(yī)院在轉(zhuǎn)型過程中的問題與對(duì)策進(jìn)行了梳理，希望對(duì)正處于轉(zhuǎn)型期或準(zhǔn)備轉(zhuǎn)型的二級(jí)醫(yī)院、療養(yǎng)院有所借鑒。目前我國(guó)的康復(fù)事業(yè)正處于一個(gè)迅猛發(fā)展的階段，迎來了前所未有的發(fā)展機(jī)遇，我們?cè)概c有志于康復(fù)事業(yè)的同仁們一起發(fā)展壯大，為我國(guó)康復(fù)事業(yè)的崛起添磚加瓦。