劉紅英 姜麗娟 莫矜耀

（云南中醫(yī)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院婦科，昆明 650021）

（上接第21期）

莫矜耀，廣西三江侗族自治縣人，1962年從廣州中醫(yī)藥大學六年制本科畢業(yè)，到云南中醫(yī)學院附屬醫(yī)院工作，1974年調(diào)入云南中醫(yī)學院任教。擔任《中醫(yī)內(nèi)科學》教學和管理工作。曾任云南中醫(yī)學院內(nèi)科教研室主任、附屬醫(yī)院內(nèi)科副主任、研究生班導師。云南省榮譽名中醫(yī)、全國第二批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承指導老師、國家級中醫(yī)專家。從事醫(yī)療、教學工作五十余年，具有堅實的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗，在中醫(yī)內(nèi)科領(lǐng)域和男性疾病診治方面有較高的學術(shù)水平。

導師在診治男性不育癥的長期臨床實踐中，特別是在精液病的治療中，形成了獨特的學術(shù)思想，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。他認為男性生育能力不僅建立在正常精子的數(shù)量基礎(chǔ)上，同時很大程度取決于精子質(zhì)量的高低。生育能力與精子的數(shù)目，活動力成正比；與精子的死亡率、畸形率成反比。臨床上常見少精癥、精液液化不良、死精癥、畸形精子過多癥和精子活動力低下等，并往往兩種或兩種以上異常同時存在，如少精癥，常伴精液液化不良，或精子存活率低，或活動能力差；精液液化不良，常伴死精過多等。 《諸病源候論》 云：“丈夫無子者，其精清如水，冷如冰鐵，皆無子之候”是指精液異?？芍虏挥?。由于精液異常所導致的不育癥患者臨床癥狀不典型，所以導師提出以宏觀和微觀辨證相結(jié)合的觀點，并注重微觀辨證。認真分析精液常規(guī)指標，賦予一定中醫(yī)內(nèi)涵。指出肝脾腎虛，氣血陰陽不足是發(fā)病的基礎(chǔ)，并重視濕和瘀的致病作用。一般精子稀少或精液量少，視為脾不生血，肝血不足，腎精虧虛；精子活動力差，多為腎陽不足；精液中有白細胞、膿細胞或精子成活率低，多為濕熱擾動精室；精液粘稠度高，液化時間延長，多為腎之陰液不足等。

正常情況下，精液剛排出體外時為粘液性液體，隨即變成膠凍狀，經(jīng)10~30分鐘后開始液化，從而有利于精子的運動和受孕。若超過1小時仍不能液化或液化不全者稱精液不液化或精液液化不良。由于精液凝固不化，使精子發(fā)生凝集或制動，減緩或抑制了精子的正常運動，精子甚至因為運動費力，消耗過多能量而死亡，使其不能通過宮頸與卵子結(jié)合而致不育。精液液化不良的臨床特點是精液粘稠度的增加和精液液化時間的延長。精液不液化是導致男性不育癥的常見原因之一，占男性不育癥的10%左右。

精液液化不良常與房事過度或手淫過頻，陰虛火旺，精液受灼而粘稠難化有關(guān)。此外或腎陽不足，寒濕凝滯，陽不化陰；或濕熱下注，熱邪熏灼津液；或體肥痰盛，氣虛血瘀，精竅瘀阻均可導致精液液化不良。臨床可見精液粘稠，或呈膠凍狀，甚至呈片狀、塊狀、團塊狀，排出體外60分鐘仍不液化；部分患者可有射精困難、射精疼痛、血精等癥狀，或兼有陽痿、早泄、遺精、失眠、心悸、頭暈、脫發(fā)、盜汗、易疲勞等。

1 診治特色

導師認為精液屬陰津之類，且為腎所屬，與腎的氣化功能有直接的關(guān)系。精液液化不良以陰虛為本，火熱為標，陰虛火旺為基本病機。治療以滋陰降火為大法。此外，陰虛常與濕熱相兼為病，故在治療上，清利和養(yǎng)陰常同時應(yīng)用；若腎陽虛，氣化失常，不能單純溫補，宜求保持陰陽平衡。注意以下幾方面：1.1 陰虛火旺為關(guān)鍵 腎精乃精液的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陰不足，精液量少，或陰不制陽，相火偏旺，擾動精室，煎熬精液，而致精液粘稠，久不液化。臨床上患者無明顯癥狀，或僅有腰酸，口干，尿黃，舌紅少苔等。治宜養(yǎng)陰增液為基礎(chǔ)，古有“非養(yǎng)陰不治”之說。1.2 濕熱陰虛?；ヒ?由于飲食不節(jié)，損傷脾胃，運化失職，濕濁內(nèi)生，流注下焦，蘊而生熱；或因下陰不潔，濕熱內(nèi)侵，熱傷陰津，或濕邪阻滯氣機，清濁不分，精液粘稠，難以液化。臨床可見精液色黃，口干而苦，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。治以清熱利濕，佐以養(yǎng)陰；或先清利濕熱，而后養(yǎng)陰。一般而言，陰虛與濕熱相互兼雜，多為慢性前列腺炎導致其分泌液化因子的功能低下，蛋白水解酶缺乏，引起精液液化不良，患者精液中常有白細胞或膿細胞。在辨證時應(yīng)注意小便顏色的變化，再結(jié)合舌象和脈象用藥。若單獨清熱利濕則易傷正，單獨滋陰補腎，則易滯邪，造成閉門留寇之患。

1.3 陽虛精凝不能忽視 陽化氣，陰成形。液化是靠腎陽的氣化作用，精凝也可由于腎陽虛所致，只有在人體陰陽平衡，相對統(tǒng)一的情況下，精液的液化才能正常進行。若因先天稟賦不足，或久病體虛，或房勞過度以致下元虛寒，元陽不足，精失溫煦，精冷而凝，故不液化。臨床患者多無明顯癥狀，或僅有腰酸神疲，面白畏寒，舌淡苔薄白。此類證型本著“寒則凝，溫則引”的原則，治宜溫腎以助氣化。但溫陽不宜單純應(yīng)用大辛大熱之品，以防燥熱太過，助陽劫陰，以致火熱亢盛，腎精耗竭，精液粘稠，則更難液化。

2 醫(yī)論醫(yī)話

精液液化不良也為常見癥候。精液屬陰津之類，且為腎所屬，與腎的氣化功能有直接的關(guān)系。常見證型有陰虛火旺、陰虛濕熱、陽虛精凝等。精液液化不良以陰虛為本，火熱為標，陰虛火旺為基本病機，治療以滋陰降火為大法；此外，陰虛常與濕熱相兼為病，故在治療上，清利和養(yǎng)陰常同時應(yīng)用；腎氣虛弱不能忽視，若陽虛精凝者忌專事溫補，應(yīng)溫陽化氣求陰陽平衡。

3 方藥分析

精液液化不良因以陰虛為本，火熱為標，陰虛火旺為基本病機，所以常用具有滋陰降火作用的液化湯為基礎(chǔ)方進行加減：生地黃、牡丹皮、沙參、麥冬、首烏、枸杞子、女貞子、桑椹子、菟絲子、黃柏、知母。方中菟絲子乃為陽中求陰之意，陰得陽助，則生化無窮。濕熱下注者常加：川萆薢、薏苡仁、車前草、石菖蒲、川牛膝、大青葉、虎杖草、土茯苓等清利下焦?jié)駸帷ｊ柼摵幱孟擅?、巴戟天、淫羊藿、鹿角霜、杜仲、覆盆子等以溫腎助陽，補腎攝精，達到“陽中求陰，陰中求陽”之功效。

4 醫(yī)案舉隅

姜某，性別，男，38歲，云南玉溪人。 初診日期：1998年11月28日。結(jié)婚5年未育，11年前曾生育一女孩，再婚后未再生育。精液常規(guī)檢查：精液量3ml，PH：7.4，精液40分鐘不液化，精子密度：1800萬/ml，活率：52%。納可，睡眠可，嗜酒，喜肉食，血脂偏高，尿黃，偶有腰酸。舌質(zhì)淡，苔薄黃膩，脈沉細滑。

西醫(yī)診斷：精液液化不良。

中醫(yī)辨證：腎精虧虛，濕熱下注。

治療方法：滋補腎陰，清熱利濕。

液化湯加減：黃柏15g，知母15g，生地黃15g，牡丹皮10g，川萆薢15g，枸杞子15g，女貞子15g，薏苡仁30g，車前草20g，石菖蒲20g，川牛膝15g，大青葉15g，虎杖草15g，蒼術(shù)15g，山藥30g，茯苓30g。每日清水煎服1劑。守上方加減，連服四個月，愛人懷孕。

按： 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及舌脈象， 該患者證候為腎精虧虛， 濕熱下注。 方中滋補腎陰清熱藥有黃柏、知母、 生地黃、 牡丹皮、 枸杞子、 女貞子； 清熱利濕藥有川萆薢、 車前草、 石菖蒲、 川牛膝、 大青葉、 虎杖草； 健脾除濕藥有蒼術(shù)、 薏苡仁、 山藥、 茯苓。

（未完待續(xù)）