田 莎 黃立中 田雪飛 宋煒熙 羅銀和 曾 光

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)兒教研室，長沙 410208）

臨床實(shí)踐指南 (clinical practice guideline，以下簡稱“指南”)是系統(tǒng)開發(fā)的聲明，以幫助醫(yī)師和患者在特定臨床情況下，對(duì)合理的衛(wèi)生保健作出決策，對(duì)制定衛(wèi)生政策也起著重要作用，并涵蓋衛(wèi)生保健的多個(gè)方面，比如健康促進(jìn)、疾病篩分和診斷等。指南的應(yīng)用越來越受臨床工作者關(guān)注，本教研室將臨床實(shí)踐指南引入到中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)中，探討其應(yīng)用價(jià)值及意義。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，它在加強(qiáng)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的同時(shí)，有助于提高學(xué)生自學(xué)能力、文獻(xiàn)檢索能力、臨床思維能力、理論結(jié)合實(shí)踐能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)及語言表達(dá)能力。

中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)作為中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的主干課，疾病病情多樣化，治療方法也相對(duì)復(fù)雜，因此臨床實(shí)踐指南值得在醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)中推廣。

臨床指南在中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)工作中具有以下幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：

1 診斷和治療規(guī)范化，病案治療具體化

內(nèi)科學(xué)疾病主要內(nèi)容為該疾病的概念、病因、病理、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床表現(xiàn)、診斷、治療等方面。其中治療方法，重點(diǎn)是將可以采用的治療方法和藥物均一一列出，并一一描述該治療的適應(yīng)癥、禁忌癥、使用方法、有效率等方面。而對(duì)該疾病的特定臨床問題未能給出規(guī)范化的方案。臨床上，各個(gè)醫(yī)生在對(duì)待同一個(gè)疾病的治療方案，各有不同。在科室內(nèi)統(tǒng)一進(jìn)行疾病指南的學(xué)習(xí)，能使診斷和治療規(guī)范化，并能根據(jù)不同的特定臨床問題，給出具體的治療方案。

例如：NCCN指南在腫瘤規(guī)范化治療教學(xué)中的應(yīng)用。NCCN臨床實(shí)踐指南是美國綜合腫瘤網(wǎng)絡(luò)中心(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)的主要產(chǎn)物，其是由美國國內(nèi)多家醫(yī)院、研究所、教育基地的腫瘤單位聯(lián)合成立的綜合腫瘤網(wǎng)絡(luò)中心，是一個(gè)非常完善的循證醫(yī)學(xué)研究體系。NCCN臨床實(shí)踐指南是美國腫瘤領(lǐng)域臨床決策的標(biāo)準(zhǔn)，也已成為全球腫瘤臨床實(shí)踐中應(yīng)用最為廣泛的指南，其宗旨是在全球范圍內(nèi)提高腫瘤服務(wù)水平，造福腫瘤患者。我國腫瘤發(fā)病率及死亡率也逐年增高，腫瘤治療越來越受重視，與此同時(shí)，腫瘤臨床治療存在“綜合亂療”的情況。但隨著我國腫瘤臨床治療與國際接軌，2005年中國版的NCCN指南開始正式發(fā)行，在全國推廣學(xué)習(xí)，惡性腫瘤的防治提倡以循證醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，這標(biāo)志著我國臨床腫瘤診治進(jìn)入一個(gè)循證醫(yī)學(xué)的時(shí)代，這將有助于提高我國腫瘤科臨床醫(yī)生的診治水平，推進(jìn)我國腫瘤臨床診治的規(guī)范化。

“按指南辦事”，培養(yǎng)規(guī)范化診療的臨床思維在內(nèi)科學(xué)腫瘤疾病如：肺癌、肝癌、大腸癌等臨床實(shí)踐教學(xué)中具有實(shí)用價(jià)值。對(duì)新診治的典型腫瘤患者，根據(jù)指南推薦的診治路線圖，對(duì)患者應(yīng)該完善什么輔助檢查、腫瘤的TNM分期和臨床分期證據(jù)足不足夠、應(yīng)該采取什么樣的治療手段及治療強(qiáng)度，進(jìn)行跟蹤討論分析，對(duì)患者的整體情況進(jìn)行客觀評(píng)估，選擇最佳檢查手段進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估、準(zhǔn)確分期，制訂正確、最適合的治療措施，同時(shí)對(duì)患者病情變化及治療進(jìn)行跟蹤，通過這種“按指南辦事”的學(xué)習(xí)方式，總結(jié)各個(gè)腫瘤的診治路線，形成良好的臨床思維習(xí)慣，培養(yǎng)學(xué)生規(guī)范化的診療思維，這對(duì)臨床醫(yī)生基本功的培養(yǎng)及成長具有重要意義。

2 加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐能力

疾病的治療往往不是單一的內(nèi)科治療，包括外科治療、放射治療、中醫(yī)治療等多學(xué)科治療。而患者常常同時(shí)患有多個(gè)疾病，涉及多學(xué)科。故需要加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐的能力，而指南就是多學(xué)科的綜合，對(duì)指南的學(xué)習(xí)能加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐能力。它是完善臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育的重要內(nèi)容，是傳播全科醫(yī)學(xué)理念、從事全科醫(yī)學(xué)與基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的基本途徑，是逐步建立統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度的重要內(nèi)容之一。為此，對(duì)指南的學(xué)習(xí)能加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)課程建設(shè)。

如：ATA甲亢指南在兒童甲亢、甲減治療中的運(yùn)用，成人甲亢患者可選用抗甲亢藥物治療、碘131治療、手術(shù)治療。而指南則具體提出：＜5歲的患者，由于易誘發(fā)甲狀腺癌、腫瘤，避免碘131治療。5~10歲的患者則可以選用碘131治療，劑量應(yīng)小于10Mci。并提出兒童的一線治療選他巴唑治療（1~2年），而另一成人可用的抗甲亢藥物——丙基硫氧嘧啶，由于易引起兒童肝功能衰竭，不推薦使用。而對(duì)妊娠期甲狀腺功能異常者也提出了具體的檢測(cè)方法、指標(biāo)、藥物治療、停藥指針、疾病預(yù)后等。這些疾病治療方案中不單單是內(nèi)科學(xué)內(nèi)容，還加入了兒科學(xué)、婦科學(xué)、放射治療學(xué)等多學(xué)科內(nèi)容。故對(duì)指南的學(xué)習(xí)能加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和實(shí)踐能力。

3 加強(qiáng)各個(gè)科室間的溝通和學(xué)習(xí)

臨床指南除了包含內(nèi)科學(xué)內(nèi)容，還含有外科學(xué)、婦科學(xué)、兒科學(xué)、診斷學(xué)等學(xué)科知識(shí)。臨床實(shí)踐指南引入到中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)中，能促進(jìn)各學(xué)科間溝通和學(xué)習(xí)，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。在教學(xué)過程中，可加強(qiáng)學(xué)生對(duì)臨床各學(xué)科的聯(lián)合理解和聯(lián)合運(yùn)用。部分指南中提及的先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室檢查，很多醫(yī)院沒有此檢查項(xiàng)目，更加需要檢驗(yàn)科和臨床科室進(jìn)行溝通、交流。檢驗(yàn)科能了解到某項(xiàng)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的重要性和必要性，從而發(fā)展檢驗(yàn)科的業(yè)務(wù)。臨床科室也能了解某實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的可行性。通過各科室的相互協(xié)作，提高醫(yī)院實(shí)驗(yàn)檢測(cè)水平，又能提高診療技術(shù)。

如：①甲亢的治療，可選用抗甲亢藥物治療、碘131治療、手術(shù)治療。就一個(gè)病例而言，就需要外科、放射科、內(nèi)科相互溝通，才能選擇最好的治療方案。②嗜鉻細(xì)胞瘤，以高血壓為首發(fā)癥狀，在診斷和治療，需要內(nèi)分泌科、心血管科、外科相互參與，才能得到正確的診斷和合理的治療。

4 強(qiáng)化基礎(chǔ)知識(shí)

臨床指南除了包含臨床學(xué)科內(nèi)容，還含有藥理學(xué)、診斷學(xué)、病理學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科知識(shí)。臨床實(shí)踐指南引入到中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)中，能加強(qiáng)學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的理解，能融會(huì)貫通基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐技能，并能靈活運(yùn)用診斷等基礎(chǔ)知識(shí)，有助于指導(dǎo)治療。臨床工作中，也能促進(jìn)相關(guān)科室業(yè)務(wù)開展。

如：ATA甲亢指南中，診斷部分提及多種實(shí)驗(yàn)室檢查，而臨床醫(yī)師對(duì)實(shí)驗(yàn)室的檢查方法、原理、結(jié)果都難以掌握和理解。通過檢驗(yàn)科人員的指導(dǎo)，才能更好地使用實(shí)驗(yàn)檢查。深入理解各項(xiàng)檢查，能提高臨床診斷和指導(dǎo)治療。學(xué)生才能理解檢查項(xiàng)目的重要性。

5 及時(shí)更新知識(shí)內(nèi)容

目前，有部分醫(yī)院、科室、相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議組織相關(guān)醫(yī)護(hù)人員、研究生開展指南的學(xué)習(xí)，有助于業(yè)務(wù)水品的提高和知識(shí)的及時(shí)更新。

如：①甲狀腺功能減退癥的治療。目前的部分中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)、內(nèi)科學(xué)教材在甲狀腺功能減退癥藥物替代治療中，仍將甲狀腺干粉列入治療藥物。但由于甲狀腺干粉制劑生物效應(yīng)不穩(wěn)定，已不推薦使用。通過這樣指南的學(xué)習(xí)，能讓學(xué)生了解最新知識(shí)。②糖尿病的診斷和治療。2000年，世界衛(wèi)生組織就將糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和其他特殊類型。現(xiàn)在還可以看到地區(qū)醫(yī)院的診斷中寫到Ⅰ型糖尿病。診斷命名更改超十年了，還有地區(qū)沒有更新。治療方面每年更新，就更需要及時(shí)學(xué)習(xí)、早日運(yùn)用，給患者帶來福音。

6 加強(qiáng)學(xué)生文獻(xiàn)檢索能力

指南是循證醫(yī)學(xué)研究體系的產(chǎn)物。在學(xué)習(xí)過程中，一定會(huì)產(chǎn)生一些問題，就需要檢索原文進(jìn)行了解。應(yīng)用系統(tǒng)方法學(xué)檢索證據(jù)，提供證據(jù)檢索策略的細(xì)節(jié)，包括使用的檢索術(shù)語、檢索的數(shù)據(jù)庫和文獻(xiàn)的日期等。文獻(xiàn)來源可以是電子數(shù)據(jù)庫，如MEDLINE；系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫，如Cochrane Library、DARE；也可手工檢索雜志，查閱會(huì)議論文集和其他指南庫，如美國國家指南交流庫，檢索策略應(yīng)盡可能地廣泛。因而能加強(qiáng)學(xué)生文獻(xiàn)檢索能力，問題解決能力。

雖然指南學(xué)習(xí)已經(jīng)在各專業(yè)年會(huì)進(jìn)行了推廣，但臨床教育中尚未開展。目前在指南的學(xué)習(xí)過程中仍存在一些問題： (1)指導(dǎo)老師團(tuán)隊(duì)缺乏多學(xué)科專家教授參與。由于指導(dǎo)老師主要為本科室教授，缺乏外科、婦科、影像學(xué)等相關(guān)科室專家教授的參與，導(dǎo)致在解讀指南時(shí)，某些相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)不夠完善。 (2)缺乏中醫(yī)內(nèi)科規(guī)范治療。目前指南僅闡述西醫(yī)內(nèi)科學(xué)部分疾病內(nèi)容，但在中醫(yī)病癥的學(xué)習(xí)過程中，主要在教授辨證施治，理法方藥上，因臨床病情具有多樣性，治療多面性，難以做到規(guī)范統(tǒng)一。臨床實(shí)踐中，中成藥口服制劑、注射劑等也得到廣泛運(yùn)用。但按疾病來選擇中成藥治療，從中醫(yī)辨證論治角度考慮這樣運(yùn)用中藥是不合適的。部分科室將用到的中成藥根據(jù)證型進(jìn)行歸納，但如何辨證，何種證型用何種中成藥，一直是難點(diǎn)，故臨床教學(xué)工作中，學(xué)生辨證分型能力有待加強(qiáng)。