郭 鋒

（吉林省白城市中醫(yī)院內(nèi)二科，白城 137000）

黃疸一病，為我國歷代醫(yī)家所重視，論述尤為豐富，從 《內(nèi)經(jīng)》至明清以來，隨著對黃疸的認(rèn)識不斷深化和發(fā)展，提出了一整套的理法方藥，形成了完整的辨證論治體系。著名的肝病專家關(guān)幼波教授提出的治療黃疸病三法，即 “治黃必治血，血行黃易卻；治黃需解毒，毒解黃易除；治黃要治痰，痰化黃易散?！惫P者近年在辨證的基礎(chǔ)上，靈活運用活血、解毒、化痰三法，治療多例黃疸病患者，均取得了較好療效。

1 病因病機

引起本病的原因很多，但每多兼濕為患，早在《素問·六元正紀(jì)大論》中就提到 “溽暑濕熱相薄，爭于左之上，民病黃癉而為胕腫”。 《金匱要略·黃疸病脈證并治》： “黃家所得，從濕得之”。后世遂有 “無濕不成疸”之說，可見濕邪是產(chǎn)生黃疸病之關(guān)鍵。對于黃疸的分類，宋代以前分類過于繁雜，不易掌握，元代羅天益和明代張景岳將黃疸分為陽黃和陰黃兩大類，切合臨床實際，便于掌握。一般而言，病于濕熱疫毒、酒食失節(jié)者，多發(fā)生于肝膽素有伏火之人，濕熱困遏中焦，熏蒸肝膽，肝失疏泄，膽汁外溢而發(fā)黃疸，其色從陽之性，鮮明如橘皮；病于寒濕者，多發(fā)生于素體脾胃虛寒，或勞傷久病脾陽虛衰，或陽黃遷延失治誤治，陽氣受損之人，寒濕郁滯，膽汁外溢而發(fā)黃疸，寒濕為陰邪，其色從陰寒之性，晦暗如煙熏。陽黃、陰黃可隨著體內(nèi)外環(huán)境的改變而互相轉(zhuǎn)化。從黃疸的病變臟腑看，則主要責(zé)之脾胃肝膽的功能失調(diào)，且病變在肝膽，但往往由脾胃而涉及肝膽，故前人嘗謂 “脾胃不病則無濕，肝膽不病則不黃”。

2 辨證論治體會

黃疸的產(chǎn)生，與病人的體質(zhì)有密切關(guān)系，致病因素有濕熱、寒濕之不同，人體臟腑陰陽也有偏盛偏衰之別。黃疸一證，陽黃居多，陰黃較少，故關(guān)氏認(rèn)為“陽黃為主證，陰黃為變證”。同時關(guān)氏指出： “內(nèi)蘊濕熱與外界濕熱、疫毒相搏，并非全部都出現(xiàn)黃疸，若濕熱僅停留在氣分，甚至彌漫上、中、下焦，雖有惡心、納呆、脘脹、身重脅痛、乏力，甚至發(fā)熱等癥，但一般多不會出現(xiàn)黃疸，而濕熱瘀阻血脈，才會出現(xiàn)黃疸”。此即是關(guān)氏提出的 “治黃必治血”的理論依據(jù)。在陽黃的辨證論治過程中，首先從病因上分辨濕熱的輕重，是濕重于熱，還是熱重于濕，或是濕熱并重，掌握要點，才能取得良好療效。然后根據(jù)臨床癥狀及病邪的輕重分辨濕熱侵犯的部位，以確定清熱利濕退黃的主要途徑。對于陰黃論治的要點，應(yīng)以陰寒濕邪為主證，無明確熱象，或見形寒肢冷，小便清長，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)等，正如 《景岳全書·雜證謨》所謂：“凡病黃疸而絕無陽證陽脈者，便是陰黃”。應(yīng)慎用大熱之劑，在虛實夾雜，寒熱交錯，正虛邪實的階段，立法用藥更要慎重。關(guān)氏強調(diào)： “不論濕熱或寒濕病位偏于中上焦，或中下焦，或彌漫三焦，而中焦首先受累，所以治療中州脾胃，是治療黃疸重要的環(huán)節(jié)”。黃疸為濕邪為患，故治療大法為化濕邪，利小便，使邪有出路。 《金匱要略·黃疸病脈證并治》云： “諸病黃家，但利其小便”。但這僅是退黃的途徑之一，臨床上必須正確應(yīng)用辨證求因，審因論治的原則，根據(jù)寒熱虛實及病位之不同，分別采用不同的祛濕之法，宣上、暢中、滲下、通利三焦，使彌漫的濕邪迅速退卻。

3 選方用藥心得

對于陽黃的治療，熱重于濕者，以茵陳蒿湯為主方，濕重于熱者選用茵陳五苓散為主方；陰黃者，以溫陽散寒，利濕退黃為法，以茵陳術(shù)附湯加減化裁。在清熱祛濕或溫化寒濕的基礎(chǔ)上，加用活血藥物，要求涼血而不滯邪，養(yǎng)血而不助熱，常用藥物如：生地黃、牡丹皮、赤芍、白茅根、小薊、丹參、白芍、當(dāng)歸、益母草、澤蘭、郁金等。關(guān)氏擅用澤蘭，認(rèn)為“澤蘭有通肝脾之血的特點，橫行肝脾之間，活血而不傷血，補血而不滯血，同時又能利水，因此可用于各階段、各種類型的黃疸”，此確為經(jīng)驗之談。陰黃者，則需使用溫陽通脈的藥物，常用附子、桂枝。濕熱久羈蘊毒或兼夾疫毒外感時，需加用解毒藥物，若不加用解毒藥物，則濕熱難以化散，黃疸不易消退，所以應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情的需要，在清熱利濕的基礎(chǔ)上加用解毒藥物，常用解毒藥物如：大黃、黃芩、黃連、黃柏、虎杖、金錢草、金銀花、蒲公英、敗醬草、苦參、土茯苓等。痰阻血絡(luò)，濕熱瘀阻，則黃疸膠固難化，不易消退，所謂 “治痰”，即是化痰散結(jié)，祛除膠結(jié)凝滯之濕熱。脾為生痰之源，治痰實為治脾，脾主運化，易被濕所困，所以治痰之法實為治本之妙，此亦關(guān)氏在實踐中的獨特體會。常用藥物如：杏仁、橘紅、瓜蔞、萊菔子、天竺黃、海浮石等。

4 典型病例

患者侯某，男性，55歲。2013年12月28日就診。癥見身目俱黃，黃色鮮明，心煩，口干，口苦，惡心，脘悶，納呆，倦怠乏力，腹脹，便秘，尿黃赤，舌質(zhì)紫、舌下脈絡(luò)紫暗、苔黃膩，脈弦滑數(shù)。肝膽超聲：肝大，酒精肝；肝膽CT：彌漫性肝損害，肝腫大； 肝功ALT 52IU/L，AST 203IU/L，CHE 3022IU/L，TBIL 144.4μmol/L，DBIL 124.3μmol/L，IBIL 20.1μmol/L，LAP 1655IU/L，TBA 192.7μmol/L， GGT 3762IU/L，ALP 217IU/L?；颊呒韧L期大量飲酒史，否認(rèn)肝炎病史。西醫(yī)診斷：酒精性肝炎，彌漫性肝損害。中醫(yī)診斷：黃疸，陽黃，熱重于濕。治則：清熱利濕，活血解毒退黃。方藥：茵陳50g，梔子10g，大黃10g，丹參15g，澤蘭 20g，郁金 15g，柴胡5g，白芍15g，黃芩10g，虎杖15g，杏仁10g，橘紅10g，白術(shù)15g，茯苓15g，車前子10g，炙甘草5g。

治療經(jīng)過：以上方加減化裁，連服40劑，黃疸完全消退，諸癥均減輕或消失，2014年2月8日復(fù)查肝 功 ALT 19IU/L，AST 50IU/L，CHE 3075IU/L，TBIL

16.7 μmol/L，DBIL 6.2μmol/LIBIL 4.6μmol/L，LAP 353IU/L，TBA 106.1μmol/L，GGT 308IU/L，ALP 112IU/L；膽紅素指標(biāo)降至正常，肝功明顯改善，停用湯劑，改服丸劑以養(yǎng)血補肝腎，清肝利膽解余毒。2014年3月4日再次復(fù)查肝功能，完全恢復(fù)正常。

按語：患者長期飲酒，釀濕生熱，濕熱蘊毒，肝膽失于疏泄，濕熱彌漫三焦，瘀阻血脈，發(fā)為陽黃。治療時重用茵陳蒿配合梔子、大黃、黃芩、虎杖、車前子清熱利濕解毒，丹參、澤蘭、白芍、郁金、柴胡養(yǎng)血柔肝，活血疏郁；杏仁、橘紅、白術(shù)、茯苓化痰濕，和脾胃。清熱、利濕、活血、解毒、化痰、理氣疏郁，顧護脾胃，多法聯(lián)用，標(biāo)本兼顧，黃疸消退較快。

5 小結(jié)

臨床驗證，茵陳蒿湯適用于各種類型的黃疸，一般用量為30～50g，重者可用60～120g，茵陳應(yīng)后下，煎煮時間過長影響療效。對于陽黃，以茵陳蒿湯原方辨證，配合活血、解毒、化痰三法，可使黃疸盡早消退；活血、解毒、化痰應(yīng)在清熱利濕的基礎(chǔ)上使用。在黃疸消退后，及時應(yīng)用益氣養(yǎng)血，健脾之品，以求扶正培本，鞏固療效。在辨證準(zhǔn)確的情況下，用于治療黃疸的藥物不宜過于偏頗，如：清熱不可太寒，祛濕不可太燥，疏泄不可太過，祛瘀不可太破，補脾不可太壅，養(yǎng)陰不可太膩。臨床還應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理化檢查，區(qū)分溶血性、阻塞性、肝細(xì)胞性等不同病因，明確病毒性肝炎、肝硬化、膽囊炎、膽石癥、某些消化道腫瘤等疾病的診斷，以便采取針對性的治療措施。