楊建宇李彥知劉 東劉應科孫光榮

（1中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育雜志社,北京100031;2北京市和平里醫(yī)院,北京100013; 3北京中醫(yī)藥大學,北京100029;4北京知醫(yī)堂中醫(yī)?？崎T診,北京100031）

白云閣藏本《傷寒雜病論》“溫病脈證并治”篇精讀※

楊建宇1,3,4李彥知1,3,4劉 東2劉應科2孫光榮3△

（1中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育雜志社,北京100031;2北京市和平里醫(yī)院,北京100013; 3北京中醫(yī)藥大學,北京100029;4北京知醫(yī)堂中醫(yī)專科門診,北京100031）

溫病;白云閣藏本;傷寒雜病論;經(jīng)典溫課

本文釋述溫病分類及病因。

【選注】劉昆湘：四時之氣,春溫、夏熱、秋涼、冬寒。氣中而蓄,過時發(fā)病,病之未發(fā),不得先見,氣伏于內(nèi),故曰伏氣。伏氣在體,過時發(fā)病,其氣溫熱,謂之溫病。隨時病異,其氣則同,故發(fā)于春則曰春溫,發(fā)于秋則曰秋溫,發(fā)于冬則曰冬溫。其氣或發(fā)于上,或發(fā)于中,或發(fā)于下,皆由伏氣為病也。春氣溫和,傷人者少。夏則暑司其令,暑者似溫而甚,天地之蒸氣也。春深氣漸和暖,入夏大氣暄熱,人之肌腠則開,汗出津津,邪無由伏,故夏則病暑而不病溫。（《傷寒雜病論義疏》）

【釋析】溫病有三種：分別是為春溫、秋溫、冬溫,此三種溫病都是發(fā)于伏氣病邪。發(fā)于夏季的病稱為暑病,而不稱為溫病。春季溫暖,夏季暑熱,秋季涼爽,冬季寒冷,這是一年四季的正常氣候,是萬物生長變化的自然條件?！端貑枴毭握摗吩唬骸叭艘蕴斓刂畾馍?四時之法成”。指出正常的氣候變化是人類賴以生存的自然條件。當氣候變化異常,非其時而有其氣,或氣候變化過于迅速,當人體正氣不足,抵抗力下降時,就成為致病因素。這種有害氣候淫于人體,中而蓄之。其邪氣潛伏于體內(nèi),稱之為伏氣。伏氣潛伏于體內(nèi),過一段時間發(fā)病,以發(fā)熱為主,謂之溫病。溫病隨著四季氣候變化的不同而異,春季發(fā)病,癥狀偏于上部,叫春溫;秋季發(fā)病,癥狀偏于中部,叫秋溫;冬季發(fā)病,癥狀偏于下部,叫冬溫。無論春溫、秋溫、冬溫,皆由伏氣為病。夏季暑司其令,暑者似溫而甚于溫,天地之氣熏蒸,入夏暑氣炎熱,人之肌腠開泄,汗出津津,邪氣無隙可伏,故夏則病暑而不病溫。

【原文】冬傷於寒,其氣伏於少陰,至春發(fā)為溫病,名曰春溫。

【提要】本文釋述春溫病因與發(fā)病。

【選注】劉昆湘：冬時寒氣凜冽,將息失宜,寒客于體,傷于經(jīng)絡而即病者,名為傷寒。伏于所合即時不病。邪之中人,各以類召,故冬傷于寒,其氣伏于少陰。少陰者,腎之經(jīng)也,藏不伏邪,留于所合。腎合于骨,寒留于骨,伏而不覺至春氣在經(jīng)脈,陽氣勃發(fā),寒留內(nèi)薄而化熱,氣由骨而外出于肌上升于頭目,伏于少陰而出于少陽,變?yōu)闇夭?。其氣?其時春,名曰春溫。（《傷寒雜病論義疏》）

黃竹齋：《素問·生氣通天論》：冬傷于寒,春必病溫?！稛嵴摗罚悍膊蓽卣?先夏至日者為病溫。李東垣曰：冬傷于寒,春必溫病,蓋因房室、勞傷,與辛苦之人腠理開泄,少陰不藏,腎水涸竭而得之。無水則春木無以發(fā)生,故為溫病。（《傷寒雜病論會通》）

【釋析】冬季傷于寒邪,寒邪潛伏于少陰,到春季由風邪觸動,發(fā)為溫病,叫春溫。冬季寒氣凜冽,養(yǎng)護失宜,寒邪客于形體,傷于經(jīng)絡而即時發(fā)病者,稱之為傷寒。冬傷于寒邪,伏于所合,當時不發(fā)病,寒邪潛伏于少陰。少陰者,腎之經(jīng)也。臟不伏邪,舍于所合,腎合于骨,寒留于骨伏而不覺,至春季風陽勃動,寒邪由內(nèi)伏而化熱,其氣在上,邪氣由骨而外出于肌腠,上升于頭目,氣伏于少陰而轉(zhuǎn)出少陽,變?yōu)闇夭?其氣溫,伏至春季為時邪風所引發(fā),名曰春溫。

【原文】夏傷於濕,其氣伏於太陰,至秋燥乃大行,發(fā)為溫病,名曰秋溫

【提要】本文釋述秋溫病因與發(fā)病。

【選注】劉昆湘：長夏濕土主令,夏氣在經(jīng)絡,長夏氣在肌肉。人之腠理開而濕中之,濕邪及體伏于所合,邪之中人各以類召,故夏傷于濕,其氣伏于太陰。太屈服者,脾之經(jīng)絡也,臟不伏邪留于所合,脾合肌肉,濕留肌肉伏而不覺,至秋燥乃大行,氣在皮膚。燥濕合化,其氣在中。外蒸肌肉則身熱,下流大腸則便膿。伏于太陰而出于陽明,變?yōu)闇夭?。其氣?其時秋,名曰秋溫。（《傷寒雜病論義疏》）

【釋析】長夏傷于濕邪,濕邪潛伏于太陰,至秋季燥邪大流行,發(fā)為溫病,稱之為秋溫。

長夏濕土主令,養(yǎng)護失宜,腠理開而濕邪中之,濕邪客于肌肉、形體,伏于所合,濕邪潛伏于太陰。太陰者,脾之經(jīng)也。臟不伏邪,舍于所合,脾合肌肉,濕留肌肉伏而不覺,至秋季,燥氣流行,濕燥之邪,搏結合化,其氣在中,外蒸肌膚則身熱,下注則便膿。氣伏于太陰而轉(zhuǎn)出,大熱則為溫病,其氣溫,伏至秋季為時邪所引發(fā),名叫秋溫。

【原文】氣不當至而至,初冬乃大寒,燥以內(nèi)收,其氣伏于厥陰。冬至后天應寒而反溫,發(fā)為溫病,名曰冬溫。

【提要】本文釋述冬溫病因與發(fā)病。

【選注】劉昆湘：初冬燥金之氣未衰,氣應溫暖,而反大寒,寒伏其燥,束以內(nèi)薄,燥邪及體伏于所合。邪之中人傷其所勝,燥金者,陽明之氣也,故燥以內(nèi)收,其氣伏于厥陰。厥陰者,肝之經(jīng)。臟不伏邪,留于所合,肝合于筋。燥傷于筋,伏而不覺。冬至后天應寒而反溫,冬氣在骨髓,氣應藏而反泄。少腹者,宗筋之聚,冬時地氣下降,故其氣在下。氣外蒸則發(fā)熱,內(nèi)迫則腹痛。氣伏于厥陰而出于少陽,變?yōu)闇夭?。其氣?其時冬,故曰冬溫。（《傷寒雜病論義疏》）

【釋析】寒氣不當?shù)蕉?初冬季節(jié)嚴寒早來,秋季燥氣尚未退盡,燥邪收斂,寒邪與燥邪伏于厥陰,冬至以后氣候應寒冷反而很溫暖,發(fā)為溫病,謂之冬溫。初冬季節(jié),秋燥之氣未盡,氣候該溫暖,反而嚴寒,寒伏燥斂而客于形體,伏于臟合,邪之中人,傷其所勝。燥金則伏于厥陰木也。厥陰者,肝之經(jīng)也,臟不伏邪,舍于所合,肝合于筋,燥留于筋伏而不覺,冬至以后氣候應寒冷反而很溫暖,寒、燥之邪相互搏結而合化,其氣在下,氣外蒸則發(fā)熱,氣內(nèi)迫則腹痛。氣伏厥陰出少陽,變?yōu)闇夭　Ｆ錃鉁?伏至冬季為時邪所引發(fā),叫冬溫。

【原文】春秋病溫此其常,冬時病溫此其變。冬時應寒而反大溫,此非其時而蓄其氣,及時不病,至春乃發(fā),名曰大溫。此由冬不藏精,氣失其正,春時陽氣外發(fā),二氣相搏,為病則重。醫(yī)又不曉病源,為治乃誤,尸氣流傳,遂叢成疫。

【提要】本文釋述大溫病因與發(fā)病。

【選注】劉昆湘：春陽勃發(fā),秋燥大行,病溫者此其常也。冬時嚴寒,其令閉藏,地坼水冰,氣潛陽伏,人當病寒乃應其候,今反為溫,故曰：變也。初冬大寒,氣不當至而至,寒伏其燥變?yōu)槎瑴亍６瑴貜陀邢群?冬至后天應寒而反溫,及時發(fā)為溫病,其氣則先。若時應寒而反大溫,改易天常,冬行春令,此非其時而蓄其氣,伏氣及冬不發(fā),入深留久至春乃病,名曰大溫,為時則后。然其氣亦伏于冬,故曰冬溫,復有先后也。此由冬不藏精,氣失其正,四時之氣得令為常。若冬失其令,氣應藏而反泄,萬物浮沉于生長之門,隨氣交而變病。人失養(yǎng)臟之守,氣泄皮膚陽動外擾,溫氣內(nèi)蓄而入深,則傷其腑臟。至春陽氣外發(fā),內(nèi)伏之陽與春溫之氣,二氣相搏,為病則重,其氣則溫,其病尤大,故曰大溫。大溫之發(fā),其氣速,三焦腑臟表里俱能侵及。醫(yī)又不曉病源,心迷意惑,汗下之施為治皆誤。尸氣毒穢流于氣交,比戶連城相染為病,其氣殺厲若鬼行疫,其死多以一二日之間,故曰疫也。（《傷寒雜病論義疏》）

黃竹齋：《資生篇》：熱者,溫之漸也。仲景云：太陽病發(fā)熱而渴,不惡寒者,為溫病。病源是由伏陽逼榮氣之外泄,經(jīng)所謂冬不藏精,春必病溫也。病因是由外寒束衛(wèi)氣之內(nèi)陷,經(jīng)所謂冬傷于寒,春必病溫也。名義有二,不可不明。夫冬傷于寒者,寒氣外逼則衛(wèi)氣內(nèi)陷,而榮氣為所內(nèi)耗也。不藏精者,榮氣外泄與此殊矣。其病也,一由宣泄之太早,正傷于內(nèi),一由閉遏之太過,邪實于外。雖同為溫病,而治法則有不同矣。不藏精者,宜固本而養(yǎng)陰;傷于寒者,宜宣郁而解表也。諉日：不藏精即傷于寒也。以虛為實,其治法有不誤而殺人者乎？然,先夏至日為病溫,后復至日為病暑,溫伏者,陽氣;暑伏者,陰氣,原有別也。若瘟,乃水火刀兵之后,烈日暴蒸尸骸之氣,化為厲毒,散漫于天地之間,闔家傳染,如瘥役然,故又謂之疫。亦有非其時而有其氣,觸氣而病者,亦為疫。即月令所謂孟冬行春令,民多疾疫之類是也。蓋溫是常氣,瘟是變氣,二氣詎可混乎哉。（《傷寒雜病論會通》）

【釋析】春風秋燥,病溫是正常的規(guī)律;冬寒病溫,是異常氣候變化所致。冬季應該寒冷而反溫暖,這不是當令的正常之氣。若病邪侵襲人體,當時沒有發(fā)病,蓄伏于體內(nèi),到春季才被激發(fā)為病,叫大溫。這是由于冬季人體尚未藏精氣,正氣減弱,到了春季春陽勃發(fā),冬伏之氣與春陽之氣相互搏結,發(fā)病則危重。醫(yī)生若不識曉此病病因病機而誤治,以致穢濁之氣相染流行而成疫病。春季風發(fā),秋季燥行,病溫者乃其常;冬時嚴寒,其令閉藏,地坼水冰,氣潛陽伏,人當病寒以應氣候,今反病溫,乃變也。初冬即大寒,秋燥尚未盡,氣不當至而來,寒伏其燥,或者冬至后,天應寒而反大溫,冬行春令,都是非其時而蓄其氣,伏氣在冬天不發(fā),留久入深,到春天發(fā)病,名曰大溫。冬失其令,不藏精氣,正氣減弱,精氣應藏而反泄,人失養(yǎng)臟之守,氣泄衛(wèi)陽被擾,病邪內(nèi)蓄而入深,則傷其腑臟。至春,陽氣外發(fā),內(nèi)伏之氣與春陽之氣相搏,為病危重,稱之為大溫。大溫之發(fā),其傳變速,三焦腑臟表里俱能侵及。醫(yī)又不曉病源,心迷意惑,汗下之施為治都是誤治,穢濁之氣肆虐流行發(fā)病,其死多以一二日之間為限,稱為溫疫流行。

【原文】病春溫,其氣在上,頭痛,咽干,發(fā)熱,目眩,甚則譫語,脈弦而急,小柴胡加黃連牡丹湯主之。

【提要】本文釋述春溫發(fā)病與脈證并治。

【選注】劉昆湘：春溫伏氣在冬,伏于少陰而出于少陽。春氣上升,伏邪外發(fā),冬寒外束,正陽內(nèi)伏之熱自骨而外出于肌腠。邪自內(nèi)發(fā),故病氣聯(lián)貫三陽之界。頭痛發(fā)熱,證像太陽;咽干,目眩,證像少陽;甚則譫語,證像陽明。但太陽頭痛,當連項而強痛,今溫邪頭痛,為熱氣上熏于腦,當悶痛掣疼,動作則痛甚。太陽發(fā)熱,當發(fā)熱惡寒,今溫邪熱出血分,雖身蕊在表而不惡寒,故知非太陽也。少陽咽干目眩,由膽氣上泄,法當口苦,外見往來寒熱。溫邪由伏氣外發(fā),雖目眩、咽干而不寒熱、口苦,故知非少陽也。陽明譫語由胃熱熏心,自太陽傳變。今溫邪譫語病起即見,蓋心氣熱而非胃實,且不兼陽明里證,故知非陽明也。太陽脈浮,陽明脈大,少陽脈弦,今病似三陽兼證,而脈則弦而按急,外不惡寒,故知專溫邪外出,血熱內(nèi)風之發(fā),而非傷寒三陽合病。蓋春溫自血出氣,榮衛(wèi)俱灼,其氣外發(fā),支身熱浮于皮腠之表。伏氣有外出之勢,當因勢而導之。用小柴胡法引溫邪出于肌腠,加黃連、丹皮以清血分之熱。血清則氣布,而諸證自解。（《傷寒雜病論義疏》）

【釋析】春溫發(fā)病,邪氣在上焦。癥見頭痛咽干,發(fā)熱,目眩,甚至譫語說胡話,脈象弦而急,應當用小柴胡加黃連牡丹湯治療。春溫,伏氣在冬,伏于足少陰腎而出于足太陽膀胱。春令升發(fā),伏邪蓄熱自內(nèi)而外出于肌腠,病聯(lián)三陽。①頭痛發(fā)熱：太陽頭痛,當連項而強痛。溫邪頭痛,為熱氣上熏于腦,當悶痛掣疼,動作則痛甚;太陽發(fā)熱,發(fā)熱惡寒。溫邪熱出血分,發(fā)熱在表而不惡寒,故非太陽也。②咽干目眩：少陽咽干目眩,由膽氣上溢,法當口苦,外見往來寒熱。溫邪由伏氣外發(fā),屬劫陰精,咽干目眩,且不寒熱、不口苦,故非少陽也。③譫語：陽明譫語由胃熱熏心,邪自太陽傳變。溫邪譫語,病起即見,蓋心氣熱逼而非胃實,沒有陽明里證,故非陽明也。④脈象：太陽脈浮,陽明脈大,少陽脈弦。今春瘟似三陽兼證,然脈弦急,外不惡寒,為溫邪外出、血熱內(nèi)風之發(fā),而非傷寒三陽合病。蓋春溫自血出氣,伏氣外發(fā),榮衛(wèi)俱灼,故身熱浮于皮腠之表,為伏氣有外出之勢,當因熱而導之,應當用小柴胡湯加黃連、牡丹皮治療。

【方藥】小柴胡加黃連牡丹湯方

柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩 栝萎根四兩 黃連三兩 牡丹皮四兩 甘草三兩（炙） 生姜三兩 大棗十二枚（擘）

右九味,以水一斗二升,煮取三升,去滓。溫服一升,日三服。

【方釋】小柴胡加黃連牡丹湯由柴胡、黃芩、人參、天花粉、黃連、牡丹皮、甘草、生姜、大棗9味藥物組成,是小柴胡湯減半夏,加天花粉、黃連、牡丹皮組成。用小柴胡減半夏加天花粉法引溫邪出于肌腠,急補溫邪挾劫之陰。加黃連、牡丹皮清血分之熱,血清則氣布,營衛(wèi)中和諸證自解。

【原文】病秋溫,其氣在中。發(fā)熱口渴,腹中熱痛,下利便膿血,脈大而短澀,地黃知母黃連阿膠湯主之;不便膿血者,白虎湯主之。

【提要】本文釋述秋溫發(fā)病與脈證并治。

【選注】劉昆湘：秋溫伏氣在夏,伏于太陰而出于陽明,燥濕合化,其氣在中,病似陽明太陰合廄,復連太陽之表。在傷寒則非汗下誤施已成壞病,必無初起即陽經(jīng)陰經(jīng)迤邐錯雜之證。濕性沉緩,燥性斂急,燥濕相持,偏傷血分。發(fā)熱者證象太陽之表,而不惡寒,知為溫邪伏氣之外發(fā)也：口渴、腹中熱痛,證象陽明之里,陽明當外證發(fā)熱汗出,內(nèi)而痛滿不減,今口渴不甚,為胃津燥化,而非膽熱濁升。熱痛不滿,知為血分伏熱,而非燥矢內(nèi)結。胃實者,當便秘,今復下利便膿血,下利,證象太陰;便膿血,證象厥陰。太陽當腹?jié)M而吐,厥陰當心中瘀熱。今不兼二經(jīng)之證,故知為溫邪傷血,腸液熱腐。便膿血者,腸垢之下行也。證兼二陽二陰?？傊?皆邪蓄血分化熱之證。傷寒亦有熱結下利,今溫邪下利既非熱結,故脈象亦異。里實之侯脈大而短澀者,大為氣強血熱之鼓氣也。按而短澀,燥濕之合邪也。秋溫因夏傷于濕,氣伏于內(nèi),蓄久至秋,與燥相搏,發(fā)為溫病。推源由二氣合化,及病之發(fā)則濕已化燥。證但見溫而不見濕,故治法亦但見治溫而不治濕。秋溫伏于太陰而出于陽明,其能食而溫者則出于氣分而病淺。不能食而口膠者,則邪進于血分而病深。此又學者所當辨也。便膿血為溫邪下移,無下利里急后重之象,故治但清榮,不佐調(diào)氣之劑。用地黃知母黃連阿膠湯治療。黃連入心,氣血雙清,溫邪自解。以病在血分,恐苦寒反生燥化,則合干地黃之潤血以清血分之熱,阿膠之生血而滋榮液之枯,苦甘合化,血清氣行,腸垢自下,此血病累氣,故但治其血。不便膿血者,則邪出陽明,偏進氣分,或下利或不下利,皆可用白虎湯,以清腸胃之熱。（《傷寒雜病論義疏》）

【釋析】秋溫發(fā)病,邪氣在中焦。癥見發(fā)熱口渴,腹中熱痛。下利便膿血,脈象大而短澀,應當用地黃知母黃連阿膠湯治療;下利,不便膿血者,應當用白虎湯治療。秋溫伏氣在長夏,伏于足太陰脾,出足陽明胃。燥濕合化,其氣在中。病似陽明太陰合病,復連太陽之表。濕性陰沉緩粘,燥性斂急,燥濕相持,易傷陰分傷血分。發(fā)熱癥像太陽,不惡寒,應為濕邪伏氣外發(fā)?？诳?腹中熱痛,癥像陽明,陽明證多發(fā)熱汗出,痛滿。今口渴,不苦,應為胃津燥化,非膽熱濁升。熱痛,應為血分伏熱,非燥矢內(nèi)結。胃實多便秘,今復下利便膿血,下利,癥疑太陰;便膿血,癥疑厥陰。太陽多腹?jié)M而吐,厥陰多心中疼熱,今不兼二證,故當為溫邪傷血,腸液熱腐。便膿血系腸垢之下行。癥在二陽二陰,可見邪蓄血分化熱之兆。傷寒也有熱結下利,溫邪下利但不熱結,脈象亦非里實之候,見大而短澀脈,脈大為氣強血熱,脈短澀為燥濕合邪劫陰耗血。秋溫乃長夏傷濕伏于內(nèi),至秋與燥相搏而發(fā)病。燥濕久蘊合化,濕已化燥,證見溫而不見濕,治亦治溫而不治濕。秋溫伏太陰出陽明,其能食而渴者,邪出氣分而病淺;不能食而口渴者,邪進血分而病深。便膿血為溫邪下注,無下利里急后重之象,故治但清營,不佐調(diào)氣之品。當用地黃知母黃連阿膠湯治療;不便膿血者,則邪在陽明,偏于氣分,或下利或不下利,都用白虎湯以清腸胃之熱。

【方藥】地黃知母黃連阿膠湯方

地黃八兩 知母四兩 黃連三兩 阿膠二兩

右四味,以水一斗,先煮三味,取三升,去滓,內(nèi)膠烊消,溫服一升,日三服。

【注譯】以上4味藥,用水1升,先煮地黃、知母、黃連3味,取藥汁3升,濾去藥渣,然后納入阿膠烊化,每次溫服1升,每日服3次。

【方釋】地黃知母黃連阿膠湯由地黃、知母、黃連、阿膠四味藥物組成。方中知母入胃,黃連入心,氣血雙清,溫邪自解;以病在血分,恐苦寒反生燥化,則合地黃之潤血以清血分之熱,阿膠之生血而滋榮液之枯,苦甘合化,血清氣行,腸垢自下,此血病累氣,故但治其血。

【方藥】白虎湯方（見太陽病上）

知母六兩 石膏一斤（碎） 甘草二兩（炙） 粳米六合

右四味,以水一斗,煮米熟湯成,去滓,溫服一升,日三服。（本方依太陽病篇加）

【方論選】

《醫(yī)宗必讀》：黃連阿膠湯治溫毒下利膿血,少陰煩躁不得臥。

《醫(yī)學入門》：白虎湯治一切時氣溫疫,雜病胃熱、咳嗽、發(fā)斑。

《溫病條辨》：太陰溫病,脈浮洪、舌黃、渴甚、大汗、面赤惡熱者,辛涼重劑白虎主之。形似傷寒,但暑,脈洪大而數(shù),左脈反小于右,口渴甚,面赤汗大出者,名日暑溫,在手太陰,白虎湯主之。

《寒溫條辨》：白虎湯乃溫病主方也。雖為陽明解利之藥,實胃本內(nèi)蒸之熱,非徒治在經(jīng)之熱也。以邪熱傷胃,所以必需。若在經(jīng)之熱,自有葛根湯等方治法,并無借于白虎也。

【原文】病冬溫,其氣在下。發(fā)熱,腹痛引少腹,夜半咽中干痛,脈沉實,時而大數(shù),石膏黃連黃芩甘草湯主之;不大便六七日者,大黃黃芩地黃牡丹湯主之。

【提要】本文釋述冬溫發(fā)病與脈證并治。

【選注】劉昆湘：冬溫伏氣在秋,伏于厥陰而出于少陽。冬令閉藏,其氣在下,應寒反溫伏邪外發(fā),自筋脈而出于膜腠則發(fā)熱。厥陰者,肝之經(jīng)也。溫氣蓄于厥陰,則當其經(jīng)之所過者病。血燥則筋急,肝病則乘脾,故腹痛引少腹也。榮衛(wèi)之氣,晝行于陽,夜行于陰,午后陽降,陽氣漸入于陰;夜半陽升,陰氣漸出之陽。夜半咽中干痛者,陰氣陷下,津不上騰,陰不能出于陽,則陽失其養(yǎng),厥而上灼。咽門者,津液之道路。液枯,故咽中干痛,夜半更劇,口中亦不潤也。脈按之沉實,熱在下也。時而大數(shù),伏氣之外發(fā)也。乃血分伏邪外燔氣分,冬藏失守,氣泄上干,因發(fā)于下,病趨于上。方用石膏黃連黃芩湯。石膏清其肺胃,連芩治其溫熱。病在血而涼氣為君,發(fā)于下而治上反急,此陰病治陽,下病上取法也。不大便六七日,熱蓄于內(nèi),胃腸液灼,初由血分,伏邪外出氣分,郁而不達,則反并于血。宜用大黃黃芩地黃牡丹湯主之。大黃雙行氣血,下熱除結。黃芩丹皮治其溫邪,干地黃涼血滋液。證異陽明燥矢,故不用枳樸。證為液灼而非結熱,故不用芒硝。（《傷寒雜病論義疏》）

【釋析】冬溫發(fā)病,邪氣在下焦。癥見發(fā)熱,腹痛引少腹,夜半咽中干痛,脈象沉實,時而大數(shù),應當用石膏黃連黃芩甘草湯治療;如果不大便六七日,應當用大黃黃芩地黃牡丹湯治療。冬溫伏氣在秋,伏于足厥陰肝而出于足少陽膽。冬令主閉藏,其氣在下,應寒反溫。伏邪外發(fā),自筋脈而出于肌腠則發(fā)熱;溫氣蓄于厥陰肝,血燥則筋急,肝木則乘脾,腹痛引少腹。榮衛(wèi)之氣,晝行于陽,夜行于陰,中午陽降,漸入于陰;夜半陽升,陰氣漸出于陽。夜半咽中干痛者,陰氣陷下,陰不能出于陽,津不上騰,陽失所養(yǎng),厥而上灼,咽者津液之潤,液枯,故咽中干痛,日中不潤,夜半更劇。脈沉實,熱在下也,脈時而大數(shù),伏氣之外發(fā)也,乃血分伏邪外燔氣分,冬藏失守,氣泄上干,因發(fā)于下,病趨于上,適用石膏黃連黃芩甘草湯治療;若已六七日不大便,熱邪內(nèi)存,胃腸液灼,伏邪由血分外出氣分,郁而不達,則反并于血,急用大黃黃芩地黃牡丹湯治療。

【方藥】石膏黃連黃芩甘草湯方

石膏半斤（碎,綿裹） 黃連三兩 黃芩四兩 甘草二兩

右四味,以水一斗,煮取三升,溫服一升,日三服。

【注譯】以上4味藥,用水1斗,煮取3升,濾去藥渣,溫服1升,每日服3次。

【方釋】石膏黃連黃芩甘草湯由石膏、黃連、黃芩、甘草4味藥物組成。方中石膏清其肺胃之熱,黃連、黃芩除其溫熱,甘草調(diào)其中,病在血而涼氣,發(fā)于下而治上,此陰病治陽,下病取上之法。

【方藥】大黃黃芩地黃牡丹湯方

大黃四兩 黃芩三兩 地黃四兩 牡丹皮三兩

右四味,以水一斗二升,煮取二升,去滓,分溫二服。大便利,止后服。

【注譯】以上4味藥,用水1斗2升,煮取2升,濾去藥渣,分2次溫服,大便通利,則停服。

【方釋】大黃黃芩地黃牡丹湯由大黃、黃芩、地黃、牡丹皮四味藥物組成。方中大黃兼行氣血,下熱除結;黃芩、牡丹皮治其溫邪;干地黃涼血滋陰。證非陽明腑實燥屎,故不用枳實、厚樸;證為液劫而非結熱,故不用芒硝。

【原文】病溫,頭痛,面赤,發(fā)熱,手足拘急,脈浮弦而數(shù),名曰風溫。黃連黃芩梔子牡丹芍藥湯主之。

【提要】本文釋述風溫發(fā)病與證脈并治。

【選注】劉昆湘：風溫者,非伏氣之溫也,由其人素有熱,更感于風?；蛳葌麩岫箫L中,或同時先后受病。乍受溫熱旋遇于風,二氣相感搏而合化,名日風溫。春秋冬三時皆有之,法當二氣兼治,與伏氣之溫不同。風溫由二氣變而成溫,氣行則速,傳變千移不可終日,治不得法即成壞病。風溫之候,外合二陽一陰之證,而內(nèi)獨見少陽之脈,發(fā)熱頭痛,證象太陽,面赤證象陽明,手足拘急,證象厥陰。但實非數(shù)經(jīng)連合為病,蓋由風熱二氣合化溫邪。風氣上升,中于頭腦則頭痛而脹悶,非客太陽之經(jīng)故痛不連項。溫邪上行面為之赤,非并陽明之經(jīng),故熱而不潮。二氣化溫則必及血分,溫邪搏于榮衛(wèi),故發(fā)熱而不惡寒。溫邪隨風傷筋,故經(jīng)膜干而拘急,非證連厥陰,故無內(nèi)熱外厥之候。脈浮弦而按之數(shù)者,浮弦者風也,按之數(shù)者熱也。宜防風黃芩梔子丹皮芍藥湯。防風、黃芩散頭腦之風以解溫邪,梔子、丹皮清心肝之熱分走氣血,芍藥導諸藥行于經(jīng)脈,以疏榮分之壅。血清而筋之拘急自愈,風去而頭之疼痛自除,二氣分消,發(fā)熱解矣。（《傷寒雜病論義疏》）

【釋析】風溫發(fā)病,癥見頭痛,面赤,發(fā)熱,手足拘急,脈象浮弦而數(shù),名之為風溫,應當用黃連黃芩梔子牡丹芍藥湯治療。風溫者,非伏氣之溫也,由其人素有熱,更感于風,或乍受溫熱旋遇風邪,風熱二氣相感,搏而合化發(fā)病,名曰風溫。春秋冬三季皆可發(fā)病,發(fā)熱頭痛,疑似太陽;面赤,癥像陽明;手足拘急,疑似厥陰。風熱二氣合化溫邪,風氣上升,中于頭竅則頭痛而脹悶。非邪客太陽,痛無連項;溫邪上行,熱蒸面赤,非邪入陽明,熱而不潮;風熱二氣化溫傷及血分,溫邪搏于榮衛(wèi),故發(fā)熱而不惡寒;溫邪隨風劫陰津傷筋,筋膜拘急,證非厥陰,無內(nèi)熱外厥之候;脈浮弦而數(shù)者,浮弦為風,數(shù)者為熱。應用黃連黃芩梔子牡丹芍藥湯以疏解風熱、清涼榮衛(wèi)為治。

【方藥】黃連黃芩梔子牡丹芍藥湯方

黃連三兩 黃芩三兩 梔子十四枚（擘） 牡丹三兩 芍藥三兩

右五味,以水六升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

【注譯】以上5味藥,用水6升,煮取3升,濾去藥渣,溫服1升,每日服3次。

【方釋】黃連黃芩梔子牡丹芍藥湯由黃連、黃芩、梔子、牡丹皮、芍藥五味藥物組成。方中黃連、黃芩散頭腦之風熱以解溫邪;梔子、牡丹皮走氣血,清心肝之熱分;芍藥引導諸藥行于經(jīng)脈,以疏營分之壅。血清而潤,筋拘急自愈,風熱去而頭疼痛自除,風熱二氣分消,發(fā)熱解矣。

【原文】病溫,其人素有濕。發(fā)熱,唇焦,下利,腹中熱痛,脈大而數(shù),名曰濕溫,豬苓加黃連牡丹湯主之。

【提要】本文釋述濕溫發(fā)病與脈證并治。

【選注】劉昆湘：濕溫者亦非伏氣之溫,由其人中素有濕加以溫熱,或先傷濕后受溫熱。外熱既侵內(nèi)濕相感,搏而合化,名日濕溫。春夏秋三時皆有之,與秋溫濕熱證各不同。其證外連太陽之表,內(nèi)合太陰之里,濕性沉滯、溫性升發(fā),溫濕相持,搏結不解,法當滲濕清榮,二氣兼治。發(fā)熱不惡寒者,溫邪之外發(fā)也。唇焦者,脾液燥化而胃津不行也。下利熱者,溫濕下注而腸受郁蒸也。腹中痛者,熱灼血痹而腹氣留止也。經(jīng)曰：大腸病者,腸中切痛而雷鳴;小腸病者,少腹痛。蓋寒中腹痛者,氣燥寒凝。熱中腹痛者,血郁熱聚。濕溫脈大而澀,大為燥勝,澀則濕傷。法用豬苓湯加黃連丹皮主之。豬苓湯利濕而滋液,黃連瀉熱而堅腸,丹皮涼血而通痹。明乎燥濕兼治之義,則比類推演其用無窮。（《傷寒雜病論義疏》）

《難經(jīng)》：傷寒有五,有濕溫,濕溫之脈,陽濡而弱,陰小而急。

《脈經(jīng)》：傷寒濕溫,其人常傷于濕,因而中喝,濕熱相搏則發(fā)濕溫。病苦兩脛逆冷,腹?jié)M叉胸,頭目痛苦,妄言,治在足太陰,不可發(fā)汗。汗出必不能言,耳聾不知痛所在,身青面色變,名日重喝。如此者死,醫(yī)殺之也。

《活人書》：濕溫,白虎加蒼術湯主之。方出《傷寒微旨》。

《總病論》：治濕溫,白虎湯主之。愚醫(yī)昧于冷熱之脈,見足脛冷,多行四逆輩,如此醫(yī)殺者,不可勝計。濕溫脈小緊,有如傷寒脈,但證候有異。數(shù)進白虎,則脛自溫而差也。

《醫(yī)門法律》：濕溫,即暑與濕交合之溫病。

《資生篇》：治濕溫者,麻杏薏苡湯。

【釋析】濕溫發(fā)病,其人素有濕邪。癥見發(fā)熱,唇焦,下利,腹中熱痛,脈象大而數(shù),名叫濕溫,當用豬苓加黃連牡丹湯治療。濕溫非伏氣之溫。由其人素有濕邪,更感溫熱,或先傷濕后受溫熱,外熱既侵,內(nèi)濕相感,搏而合化,名曰濕溫。春夏秋三季皆有之,其證發(fā)熱外連太陽之表,下利內(nèi)合太陰之里。發(fā)熱多不惡寒者,屬溫邪之外發(fā)。唇焦屬脾液燥化而胃津不行也;下利熱乃溫濕下注而腸受郁熱。腹中痛乃熱灼血痹而腹氣留止。脈大而數(shù)為熱盛,應豬苓加黃連牡丹湯治以滲濕清營為平。

【方藥】豬苓加黃連牡丹湯方

豬苓一兩 茯苓一兩 阿膠一兩 澤瀉一兩 滑石一兩 黃連一兩 牡丹一兩

右七味,以水四升,先煮六味取二升,去滓,內(nèi)膠烊消,分溫兩服。

【注譯】以上7味藥,用水4升,先煮6味取2升,濾去藥渣,納入阿膠烊消,分2次溫服。

【方釋】豬苓加黃連牡丹湯由豬苓、茯苓、阿膠、澤瀉、滑石、黃連、牡丹皮七味藥物組成。方中豬苓湯利濕滋液,黃連瀉熱而堅腸,牡丹皮涼血而通痹。明乎燥濕兼治之義,則比類推演其用無窮。

【原文】病溫,舌赤,咽干,心中煩熱,脈急數(shù),上寸口者,溫邪干心也。黃連黃芩阿膠甘草湯主之。

【提要】本文釋述溫病溫邪干心脈證并治。

【選注】劉昆湘：病溫者,賅諸溫而言。所謂溫邪干心者,以病由體變,必其人心氣素有熱也。心氣通于舌,溫邪灼榮,故舌色赤而苔少。溫邪涸液,故津液竭而咽干。榮氣熱必內(nèi)干于心,故心中煩熱。脈急數(shù)者,陽迫氣血則化熱也。上寸口為脈勢上而不下,知邪干上焦。審其化熱之因,辨以人心之證。而方治從可知矣。連、芩瀉心,阿膠滋血,以心為生血之臟,故瀉熱必佐滋液之品,與肝膽之治稍異。（《傷寒雜病論義疏》）

【釋析】溫病,癥見舌赤,咽干,心中煩熱,脈象急數(shù),脈熱趨上,屬溫邪干心之證,應當急用黃連黃芩阿膠甘草湯治療。溫病,包括各種溫病在內(nèi),所謂溫邪干心是說溫熱之邪干涉心神。心氣通于舌,溫邪灼營發(fā)熱,則舌赤。溫邪劫陰涸液,津液竭則咽干。營氣熱必內(nèi)干擾心神,心中煩熱。邪迫陰血化熱,脈象急數(shù)。上寸口脈,為熱趨上焦,傷及心肺之象。審其化熱干心之證,急用黃連黃芩阿膠甘草湯治療。

【方藥】黃連黃芩阿膠甘草湯方

黃連一兩 黃芩一兩 阿膠一兩 甘草一兩

右四味,以水一斗,先煮三味,取四升,去滓,內(nèi)膠烊消,分溫三服。

【注譯】以上4味藥,用水1斗,先煮3味取4升,濾去藥渣,然后納入阿膠烊化,分3次溫服。

【方釋】黃連黃芩阿膠甘草湯由黃連、黃芩、阿膠、甘草四味藥物組成。方中黃連、黃芩瀉心,甘草調(diào)中,阿膠滋血,以心為生血之臟,故瀉熱必佐滋液之品,與肝膽之治稍異。

【原文】病溫,口渴,咳嗽不止,脈浮而數(shù)大,此溫邪乘肺也。黃芩石膏杏子甘草湯主之。

【提要】本文釋述溫病溫邪乘肺脈證并治。

【選注】劉昆湘：病溫而口渴咳嗽,溫邪之乘肺也。肺為氣腑,朝百脈而輸精于皮毛,其德為清,其變動為咳。形寒飲冷則傷肺,肺惡寒也。熱勝液涸亦傷肺,肺惡燥也?？诳士人酝獠粣汉?故知濕邪為病。當咳而辟辟燥,聲急痰少。脈浮者燥勝,按之數(shù)者熱也。方用黃芩石膏杏子湯主之。君黃芩以涼血,臣石膏而清氣,杏子清肺下氣,用為導引,則使膏、芩之性皆可入肺,此則制方之妙用也。（《傷寒雜病論義疏》）

【釋析】溫病,癥見口渴,咳嗽不止,脈象浮而數(shù)大,此為溫邪乘肺之證。當急用黃芩石膏杏子甘草湯治療。溫病,包括各種溫病在內(nèi)。所謂溫邪乘肺之證,是說溫熱之邪主要乘襲肺。溫邪劫津涸液,津液枯,則口渴。熱盛津枯液竭傷肺,使氣府肺燥,氣暢失和而咳嗽不止。脈浮數(shù)者熱燥盛。審其化熱乘肺之證,急用黃芩石膏杏子甘草湯治療。

【方藥】黃芩石膏杏子甘草湯方

黃芩三兩 石膏半斤（碎） 杏仁十四枚（去皮）尖甘草一兩（炙）

右四味,以水五升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

【注譯】以上4味藥,用水5升,煮取3升藥汁,濾去藥渣,溫服一升,每日服3次。

【方釋】黃芩石膏杏子甘草湯由黃芩、石膏、杏仁、甘草4味藥物組成。方中黃芩涼血,清三焦之熱,石膏清氣分之火,甘草調(diào)和諸藥,杏仁清肺下氣潤腸,用為導引,可使石膏、黃芩之性皆可入肺,以清乘肺之熱邪,此乃制方之妙也。

【原文】病溫,發(fā)熱,腰以下有水氣,甚則少腹熱痛,小便赤數(shù),脈急而數(shù),下尺中者,此溫邪移腎也。地黃黃檗秦皮茯苓澤瀉湯主之。

【提要】本文釋述溫病溫邪移腎的脈證并治。

【選注】劉昆湘：病溫發(fā)熱,從腰以下有水氣,此病氣之下趨也。腰者腎腑,少腹者,血海諸筋之聚。膀胱與腎相表里,少腹為肝腎經(jīng)氣之所共治。今少腹熱痛,小便赤數(shù),而無筋脈拘急氣癃淋漓之象,知證不屬厥陰。脈急而數(shù),下入尺中,急數(shù)為化熱之診,入尺為下趨之象。尺以候腎而主下焦,平脈辨證,故當為溫邪之移腎也。方用地黃黃柏秦皮茯苓澤瀉湯主之。地黃涼血滋腎,秦皮清氣瀉肝,黃柏治熱而走下焦。苓澤滲濕以入水府,瀉心兼瀉膽,治腎佐治肝也。（《傷寒雜病論義疏》）

【釋析】溫病,包括各種溫病。癥見發(fā)熱,腰以下有水氣。甚則,少腹熱痛,小便赤數(shù),脈象急而數(shù),尺脈尤里,病勢趨下,此為溫邪移腎所致。宜地黃黃柏秦皮茯苓澤瀉湯治療。溫病,包括各種溫病。所謂溫邪移腎是說溫熱之邪移入腎。溫邪熱出血分,雖發(fā)熱而不惡寒;腰以下浮腫,此為病氣下趨,傷及水臟;腰為腎之外府,少腹為血海諸筋之所聚,膀胱與腎相表里,少腹為肝腎經(jīng)氣之通路。溫邪移腎,傷及下焦,則少腹熱痛,小便赤數(shù)。無筋脈拘急、氣癃淋漓之癥,知邪不在厥陰;脈象急而數(shù)下尺中,為溫熱之邪移腎趨下之征,審其化熱移腎,應用地黃黃柏秦皮茯苓澤瀉湯治療。

【方藥】地黃黃檗秦皮茯苓澤瀉湯方

地黃六兩 黃檗二兩 秦皮二兩 茯苓三兩 澤瀉一兩

右五味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

【注譯】以上5味藥,用水8升,煮取3升,濾去藥渣,溫服1升,每日服3次。

【方釋】地黃黃柏秦皮茯苓澤瀉湯由地黃、黃柏、秦皮、茯苓、澤瀉5味藥物組成。方中地黃涼血滋腎,黃柏治熱而走下焦,秦皮清氣瀉肝,茯苓、澤瀉滲濕以人水府,瀉心兼瀉膽,治腎佐治肝也。

【原文】病大溫,發(fā)熱,頭暈目眩,齒枯唇焦,譫語,不省人事,面色乍青乍赤,脈急大而數(shù)者,大黃香蒲湯主之。若喉閉難下咽者,針少商令出血;若脈乍疏乍數(shù),目內(nèi)陷者死。

【提要】本文釋述溫病危急重癥大溫脈證并治。

【選注】劉昆湘：大溫由冬不藏精,氣失其正,伏氣留久至春乃發(fā),蓄久入深,內(nèi)干臟氣,病發(fā)則重,故曰大溫。伏氣外發(fā),故發(fā)熱而不惡寒;溫邪乘肝,則頭暈而目眩;溫邪灼腎,則液竭而齒枯;溫邪入脾,則唇焦;溫邪犯心,則譫語不省人事;四臟俱病,氣亂于中,陽并于陰則面青,陰并于陽則面赤,二氣更代變異,故而為乍青乍赤;邪勝正奪,病溫虛甚則死。今脈急大而按數(shù),是邪勝而正未奪也,脈證相應,雖?？芍?。方用大黃香蒲湯。大黃入脾,黃連瀉心,丹皮涼肝,地黃滋腎,四臟分治以去溫邪。香蒲氣香味辛,調(diào)氣逐穢,邪退正復其病則解。若喉痹不能下藥者,肺氣閉也,針少商令血出,以泄肺氣之實。少商者,肺手太陰之穴,在大指爪內(nèi)側。大溫邪犯四臟,氣血兩燔,連肺則五臟俱病,故肺氣實者猶可幸生,真氣虛則死矣。若脈乍疏乍數(shù)者,胃絕也;目內(nèi)陷者,肝絕也。傷臟則死,故不可治。（《傷寒雜病論義疏》）

【釋析】病大溫,癥見發(fā)熱,頭暈,目眩,齒枯唇焦,譫語,不省人事,面色乍青乍赤,脈象急大而數(shù),應當用大黃香蒲湯治療。如果喉閉塞難下咽,針少商穴令出血;如果脈象忽慢忽快,目內(nèi)陷者,必死無疑?？梢?大溫是溫病的危急重癥,在臨床必須要簽發(fā)病危通知書并及時告知家屬。大溫由冬不藏精,正氣減弱,伏氣留久至春乃發(fā),蓄久入深,邪干臟氣,涉及肝、脾、腎、心、肺諸臟。病發(fā)危重,故曰大溫。伏氣外發(fā),故發(fā)熱而不惡寒;溫邪乘肝,則頭暈目眩;溫邪灼腎,則液竭齒枯;溫邪入脾,則唇焦;溫邪犯心,則譫語,不省人事已失神主;四臟俱病,氣亂于中,陽并于陰則面青,陰并于陽則面赤,二氣交替,則面色乍青乍赤已失精氣;邪勝正奪,病溫虛甚則危;今脈急大而數(shù),是邪勝而正未奪也,脈證相應,雖危可治,方用大黃香蒲湯。若喉痹不能服藥者,肺氣閉也,針少商穴令血出,以泄肺氣熱之實。大溫邪犯真臟,氣血兩燔,連肺則五臟俱病,故肺氣實者猶可幸存,真氣虛則死矣。若脈乍疏乍數(shù)者,心失所主,胃氣已絕;目內(nèi)陷者,肝氣絕。傷臟則死,故不可治也。

【方藥】大黃香蒲湯方

大黃四兩 香蒲一兩 黃連三兩 地黃半斤 牡丹皮六兩

右五味,以水一斗,煮取六升,去滓,溫服二升,日三服。

【注譯】以上5味藥,用水1斗,煮取6升,濾去藥渣,一次溫服2升,每日服3次。

【方釋】大黃香蒲湯由大黃、香蒲、黃連、地黃、牡丹皮五味藥物組成。方中大黃入脾,黃連瀉心,牡丹皮涼肝,地黃滋腎,四臟分治以祛溫邪;香蒲氣香味辛,調(diào)氣逐穢,邪退正復其病則解。

【原文】溫病,下之,大便溏,當自愈;若下之,利不止者,必腹?jié)M,宜茯苓白術甘草湯。

【提要】本文釋述溫病下法。

【選注】劉昆湘曰：溫邪內(nèi)蓄,下之大便溏則邪出于二腸,病當自愈,若醫(yī)不辨中焦之虛實,誅罰太過,胃氣則傷,中府氣陷而為下利不止。腹?jié)M者,足太陰脾氣之不行也,其證有虛有實,拒按而閉者為實,喜按自利者為虛。茯苓白術甘草湯為扶脾利水,緩中之劑,脈濡而弱者宜之。此溫病誤治,轉(zhuǎn)而化寒之一例也。（《傷寒雜病論義疏》）

【釋析】溫病,用下法施治,大便溏瀉,病當自愈;若用下法施治下利不止,必然會腹部脹滿,適宜用茯苓白術甘草湯治療。溫熱之邪內(nèi)蓄,用下法施治,大便溏瀉,病邪隨之出于胃腸,則病自愈;如果是中焦虛弱,誤用下法施治,誅伐太過,脾胃更傷,中氣大陷,則會下利不止,并且會有腹脹,本虛又誅代太過,必虛更甚,自然腹?jié)M喜按,脈濡而弱。適宜緩中之劑之茯苓白術甘草湯以扶脾健胃。

【方藥】茯苓白術甘草湯方

茯苓四兩 白術三兩 甘草一兩（炙）

右三味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

【注譯】以上3味藥,用水8升,煮取3升,濾去藥渣,溫服1升,每日服3次。

【方釋】茯苓白術甘草湯由茯苓、白術、甘草三味藥物組成。方中茯苓甘淡平,健脾滲濕;白術甘苦溫,健脾燥濕,茯苓配以白術健脾祛濕,順其脾喜燥惡濕的生理特點,合以炙甘草,加強甘溫益氣補中之效。三藥合用,則中焦運化復常,脾健運則化源足,化源足則氣得補,使下利得止、腹?jié)M得除。

【原文】風溫者,因其人素有熱,更傷于風,而為病也。脈浮弦而數(shù),若頭不痛者,桂枝去桂加黃芩牡丹湯主之。若伏氣病溫誤發(fā)其汗,則大熱煩冤,唇焦目赤,或衄或吐,耳聾,脈大而數(shù)者,宜白虎湯;大實者,宜承氣輩;若至十余日則入于里,宜黃連阿膠湯。何以知其入里,以脈沉而數(shù),心煩不臥,故知之也。

【提要】本文釋述風溫的辨證施治。

【選注】劉昆湘曰：風溫者,因其人素有熱,更傷于風,風性急而化燥,脈浮弦而數(shù),頭不痛,桂枝湯加黃芩、丹皮主之。此非伏氣病溫也,蓋舉太陽中風,病由體變,合化溫邪之例。如同一風溫之證,有由冬寒伏氣至春發(fā)為風溫者,有由時行之氣感人而為風溫者。今所舉既不著伏氣之因,復不詳時行之變,但言體素有熱更傷于風,以風性急而善行數(shù)變,與熱相引觸而化燥,遂成風溫。外具太陽之表而不惡寒,內(nèi)見少陽之脈而不頭痛,故可名太陽溫病。與前風溫一條,脈因證象大旨相同,獨頭不痛一證為異者,此屬邪同行異之例。邪同者,謂病邪之性用相同;行異者,指傳行之道路各異。脈為氣血先見,凡脈同,則所受之邪必同。如時行風溫與太陽風溫,脈象皆為浮弦而數(shù),則同一風溫之邪,自無疑義。乃一則頭痛,一頭不痛者,以風溫邪上乘腦則為頭痛,風溫邪中太陽之經(jīng),故頭不痛,此之謂邪同而行異也。夫太陽傷寒、溫病悉具頭痛之候,但病因不同,傷寒頭痛,為氣寒血澀,經(jīng)氣痹而不行;溫熱頭痛,為榮熱氣奔,濁邪逆而上犯。氣血一有郁沖,病邪皆可乘腦,在太陽但有風寒頭痛,無熱邪頭痛,故太陽風溫當頭不痛者為常。以邪在太陽之經(jīng),故用桂枝法加黃芩丹皮主之,此辛涼雜合法也。桂枝湯為達榮之劑,凡熱在皮毛,因榮郁不能外散者,當用此法。如火逆驚狂之類,熱由外入,故仍用桂枝法助榮氣以散火邪。若伏氣時行溫邪發(fā)自血分,或雜病血枯榮熱之候,桂枝皆在禁例。今雖曰風溫之證,乃外風與肌熱合化,熱在脈外,故可用和外清榮祛風解熱二者并行不悖。假令溫邪干腦,便知熱已在榮,故風溫頭痛桂枝不可與也。風溫誤汗之變證,治詳太陽篇。以非伏氣之溫,即醫(yī)發(fā)其汗為逆較緩,故有一逆尚引日,再逆促命期之論。假令伏氣病溫邪發(fā)血分,誤發(fā)其汗,必致傷陰精而動臟氣,陰竭陽強而生大熱。大熱者,身熱也。煩冤者,懊悶煩躁不可耐之狀。大熱煩冤,屬腎熱沖陽上逆。唇焦者,脾陰內(nèi)灼。目赤者,肝陽上乘,或胃熱迫血為吐,或肺熱迫血為衄。耳聾者,濁氣之上壅也。屬少陽氣厥者病淺,屬少陰氣厥者病甚。大熱煩冤、唇焦目赤、吐衄、卒至溫邪上蒙。

清道,耳聾失聰,此亦陽并于上,四脈爭張者矣。病由體變,當平脈以權救逆之治。若汗后脈大而數(shù)者,大為氣強,數(shù)為陽迫,氣熱血沸邪盛于經(jīng),法當瀉之以白虎湯,清肺胃涼肌熱之劑。若其人腑陽偏盛,汗后脈轉(zhuǎn)堅實洪緩,見中焦燥屎滿痛之證,此陰陽腑氣已實,法當以承氣瀉熱除滿以蕩中焦之氣。三承氣湯,法有輕重,臨時消息用之。脈滑而疾者,屬小承氣;沉實洪緩者,屬大承氣;大而數(shù)者,屬調(diào)胃承氣。若其人榮氣素虛,遷延失治,至十余日不解,溫邪入里,內(nèi)陷血分,循脈干心,當心煩不得臥寐。脈沉而數(shù)者,此邪陷少陰,故日在里。黃連阿膠湯清榮養(yǎng)血、滋液除煩,佐雞子黃引諸藥行于血分。溫邪內(nèi)陷入陰之候甚多,若體虛病溫尤當以滋養(yǎng)榮陰為重。制方輕重,消息在人。（《傷寒雜病論義疏》）

《溫病條辨》：少陰溫病,真陰欲竭,壯火復熾,心中煩不得臥者,黃連阿膠湯主之。

《脈經(jīng)》：其人素傷于風,因復傷于熱,風熱相搏,則發(fā)風溫。四肢不收,頭痛身熱,當汗出不解,治在少陰、厥陰,不可發(fā)汗,汗出譫語、獨語、內(nèi)煩躁擾不得臥,善驚,目亂無精,治之復發(fā)其汗,如此死者醫(yī)殺之也。

《千金方》：風溫之病,脈陰陽俱浮,汗出體重,其息必喘,其形狀不仁,嘿嘿欲眠。下之者,小便難;發(fā)其汗者,必譫語;加燒針者,則耳聾難言;但吐、下之,則遺失便利。如此疾者,宜服葳蕤湯。（即前《外臺秘要》小品方）

【釋析】風溫病,多是因其人素有內(nèi)熱,又外感受于風邪,內(nèi)外邪合化而發(fā)此類風溫病。如果脈象浮弦而數(shù),頭不痛,應當用桂枝去桂加黃芩牡丹湯內(nèi)外治療;如果伏氣溫病誤用發(fā)汗之劑,癥見煩熱,唇焦目赤,衄血,吐血,耳聾,脈象大而數(shù),適宜用白虎湯治療;若脈象大實,適宜用承氣輩治療;若遷延失治,至十余日不解,溫熱之邪入里內(nèi)陷血分,適宜用黃連阿膠湯治療。何以知其內(nèi)陷血分,因為脈象沉而數(shù),心煩不得臥寐,所以知道其病在里。風溫病,有由冬寒伏氣至春發(fā)為風溫者,有由時行之氣感而發(fā)為風溫者,本條所言是指人體素有熱又傷于風,風急而善行數(shù)變,與熱合化燥,逐成風溫。外具太陽之表證而不惡寒,內(nèi)見少陽脈浮弦而數(shù),頭不痛,謂太陽溫病。治宜辛涼雜合之法,用桂枝去桂加黃芩牡丹湯治療,和外清營,祛風解熱。時行風溫與太陽風溫,脈象皆為浮弦而數(shù),可見所受風溫之邪相同,時行風溫有頭痛,太陽風溫頭不痛。時行風溫病,風溫之邪上乘于腦,則頭痛,太陽溫病病風溫之邪中于太陽經(jīng),頭痛不是必然癥,或頭痛不甚。太陽多有風寒頭痛,少有風熱頭痛,故太陽風溫證當以頭不痛者為常。桂枝湯為和營衛(wèi)之法,凡熱在皮毛,營郁不能外散者,當用此法;若伏邪感受時行之邪發(fā)自血分,或雜病血枯營熱之候,桂枝法辛溫皆在禁例。如果伏邪病溫,邪發(fā)血分,誤發(fā)其汗,傷陰精動臟氣,陰竭陽強而高熱。腎熱沖逆,則大熱煩冤。脾陰內(nèi)灼,則唇焦。肝陽上乘,則目赤。肺熱迫血,則衄血。胃熱迫血,則吐血。濁氣上壅,則耳聾,屬少陽氣厥者病淺,屬少陰氣厥者病甚。若汗后脈象大而數(shù)者,為氣熱血沸邪盛,法當宜白虎湯清肺胃涼肌熱;若汗后脈象大而實者,為腑陽偏盛,中焦燥實滿痛之證,法當宜承氣湯瀉熱除滿以蕩中焦之氣。承氣者,證有輕重,法有緩急,脈象沉實洪緩者,屬大承氣湯;脈象滑而疾者,屬小承氣湯;脈象大而數(shù)者,屬調(diào)胃承氣湯。若其人營氣素虛,遷延失治,至十余日不解,溫熱之邪入里,內(nèi)陷血分,循脈干心,心煩不得臥寐;脈象沉而數(shù),此為邪陷少陰入于里,適宜用黃連阿膠湯以清營養(yǎng)血,滋液除煩。

【方藥】桂枝去桂加黃芩牡丹湯方

芍藥三兩 甘草二兩（炙） 生姜三兩（切） 大棗十二枚（擘） 黃芩三兩 牡丹皮三兩

右六味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

【注譯】以上6味藥,用水8升,煮取3升,濾去藥渣,溫服1升,每日服3次。

【方釋】桂枝去桂加黃芩牡丹湯由芍藥、甘草、生姜、大棗、黃芩、牡丹皮六味藥物組成。方中芍藥酸斂而不礙邪,于解表中寓斂汗養(yǎng)陰之意,和營中有調(diào)衛(wèi)散邪之功;配用甘草,復加姜、棗,一方面解肌散風寒而益衛(wèi)氣,一方面和中養(yǎng)脾胃而扶營血;黃芩、牡丹皮合用,既可涼泄營血邪熱,又可顧護津液,諸藥相伍,表邪得解,里氣得和,則太陽溫病得愈。

【方藥】黃連阿膠湯方（見少陰病）

黃連四兩 芍藥二兩 黃芩二兩 阿膠三兩 雞子黃三枚

右五味,以水六升,先煮三物,取二升,去滓,納阿膠烊消,小冷,納雞子黃,攪令相得,溫服七合,日三服。（依少陰病篇加）

【原文】病溫,治不得法,留久移于三焦。其在上焦,則舌謇神昏,宜梔子湯;其在中焦,則腹痛而利,利后腹痛,唇口干燥,宜白虎加地黃湯;其在下焦,從腰以下熱,齒黑咽干,宜百合地黃牡丹半夏茯苓湯。

【提要】本文釋述溫病移于三焦證治。

【選注】劉昆湘曰：此示伏氣時行外感諸溫壞病。邪氣留連有分移上、中、下三焦之辨,異乎傷寒傳經(jīng)之六次第傳行也。蓋上焦之氣主于心肺,中焦之氣主于脾胃,下焦之氣主于腎肝。初病在合,留久內(nèi)陷,乃干臟氣。所謂病溫治不得法,留久移于三焦者,明邪移三焦皆由留久轉(zhuǎn)壞,非初病便有分上、中、下之異。其在上焦,則舌謇、神昏,宜梔子豉湯者,凡病留上焦之證當治責心肺。大抵伏邪外發(fā),自血分外出氣分留連不解。初以血熱拂氣,轉(zhuǎn)致氣亢燔血,終而氣血兩損,津枯液結,榮泣衛(wèi)阻。心氣內(nèi)痹不能灌溉神臟,濡養(yǎng)外閱。舌為心苗,脾系,謇者,運動不靈之謂。心主血而司神,神昏知邪上干腦。師示梔子湯法,梔子清心而治氣,黃芩涼膽而入血,半夏降濁而通液道,甘草和中緩藥下行。至若邪留中焦治責脾胃,當見腹痛而利,利后復痛,唇口干燥諸證。明溫邪移胃,二腸液灼,腸失泌別之用,則水谷不化下注為利,氣血相搏則痛生。得利則氣郁乍通,痛則暫緩。雖利而氣血之搏不解,旋覆聚氣為痛。津液下流遂致下竭,故唇口干燥。此由熱移腸腹,氣血兩燔?！督?jīng)》日：暴注下迫,皆屬于熱。凡溫邪下利,必利下暴迫,大便熱或腹中熱痛,利后反快,胃納不減。用白虎湯加干地黃治之,石膏、知母雙清肺胃,粳米扶中以養(yǎng)谷神,地黃滋液而清血熱。血清氣暢則脾復散津之權,水谷分行病利自止。其有邪移下焦治責肝、腎,當見從腰以下熱甚,齒黑咽干。齒為諸骨之所終,咽為入胃之道路。腎陰灼則齒焦且黑,水源竭則咽燥而干。宜百合地黃牡丹半夏茯苓湯。百合益肺生津,地黃滋腎化液,丹皮入肝而涼血,茯苓利水而走,加半夏導胃濁下行。

吳鞠通《溫病條辨》以溫病證治分屬上、中、下三焦立說,與此節(jié)所言病溫,治不得三。留久移于三焦,其義不同。而此篇所論溫病,乃天行之常氣,與《素問》遺篇刺法論所三：五疫之至,皆相染易,無論大小,病狀相似,其邪由五尸所化,發(fā)生于刀兵、水火、饑饉三大劫之后。乃天地惡厲之氣,每由鼻口直中臟腑,而為咽喉痛吐膿血,或霍亂下血等其病原菌隨時代人事物質(zhì)之變遷而異,非可以常理論治也。然仲景明言建安紀元以來,示十稔,死亡者三分二,傷寒十居七,是傷寒即包括瘟疫也。蓋百病之生不出六經(jīng),治法三三其中矣。茍能神而明之,變而通之,斯無不可治之病矣。（《傷寒雜病論義疏》）

【釋析】諸溫病之壞病,多為誤治失治而得。邪氣留連可有移上、中、下三焦之別。邪氣留連上焦,則見舌謇神昏,適宜用梔子湯治療;邪氣留連中焦,則見腹痛下利,利后復痛,唇干口燥,適宜用白虎加地黃湯治療;邪氣留連下焦,則見腰以下熱甚,齒黑咽干,適宜用百合地黃牡丹半夏茯苓湯治療。伏氣、時行諸溫之壞病,邪氣留連有移上、中、下三焦,與傷寒六經(jīng)傳變有顯著區(qū)別。上焦之氣主于心肺,中焦之氣主于脾胃,下焦之氣主于腎肝。初病在合,留久內(nèi)陷,乃干臟氣。分述如下：1.其在上焦,則舌謇神昏,宜梔子湯。邪留上焦,溫邪移于心肺,伏邪外發(fā)。癥見舌謇神昏,邪自血分外出氣分,留連不解,初以血熱拂氣,轉(zhuǎn)致氣亢燔血,終而氣血兩損,津枯液竭,營澀衛(wèi)阻。舌為心之苗,謇者乃運動不靈活之謂,心氣內(nèi)痹,不能濡養(yǎng)外閱心竅,則舌謇;溫邪上干于腦,則神昏,宜梔子湯治療。2.其在中焦,則腹痛而利,利后復痛,唇口干燥,宜白虎加地黃湯。邪留中焦,溫邪移于脾胃。癥見腹痛而利,利后復痛,唇口干燥。胃腸津液被灼,腸失泌別之職,氣血相搏則痛生,水谷不化則下注為利,得利則氣郁乍通,痛則暫緩,雖利而氣血之搏不解,旋復聚氣為痛;津液下注,逐致液竭,故唇口干燥。此由熱移胃腸,氣血兩燔,《素問·至真要大論》曰：“暴注下迫,皆屬于熱。”凡溫邪下利,必利下暴迫,大便熱而腹中熱痛,利后反快,胃納不減,宜白虎加地黃湯治療。3.其在下焦,從腰以下熱,齒黑咽干,宜百合地黃牡丹半夏茯苓湯。邪移下焦,責之肝腎。癥見從腰以下熱,齒黑咽干,齒為諸骨之所終,咽為人胃之通路,腎陰灼則從腰以下熱,齒焦且黑;水源竭則咽燥而干,宜百合地黃牡丹半夏茯苓湯治之。

【方藥】梔子湯方

梔子十六枚（擘） 黃芩三兩 半夏半斤 甘草二兩

右四味,以水四升,先煮梔子取二升半,去滓,內(nèi)三味煮取一升,去滓,分溫再服。

【注譯】以上4味藥,用水4升,先煮梔子取2升半,濾去藥渣,然后納入另3味藥,煮取1升,濾去藥渣,分2次溫服。

【方釋】梔子湯由梔子、黃芩、半夏、甘草4味藥物組成。方中梔子清心而利氣,黃芩涼膽而入血,半夏降濁而通液,甘草和緩而下行,諸藥相伍,竅通神清,則舌謇神昏自愈。

【方藥】白虎加地黃湯方

即白虎湯加地黃六兩

【注譯】白虎加地黃湯,即白虎湯加地黃,煮服法同白虎湯,以水1斗,煮米熟湯成,濾去藥渣,取3升,溫服1升,每日服3次。

【方釋】白虎加地黃湯由知母、石膏、甘草、粳米、地黃五味藥物組成。方中石膏、知母雙清肺胃,粳米、甘草扶中以養(yǎng)谷氣,地黃滋液而清血熱,血清氣暢則脾復散津之權,水谷分行則病利自止。

【方藥】百合地黃牡丹半夏茯苓湯方

百合七枚（擘） 地黃汁一升 牡丹皮六兩 半夏一升 茯苓四兩

右五味,先以水洗百合漬一宿,當白沫出,去其水,別以水二升,煮取一升,去滓;別以泉水四升,煮三味取二升,去滓;內(nèi)地黃汁與百合汁,更上火令沸,溫服一升,日三服。

【注譯】以上五味藥物,先用水洗百合漬一宿,當白沫出,去掉其漬水,外用水2升,煮取1升,濾去藥渣;另用泉水4升,煮取牡丹皮、半夏、茯苓3味藥物,煮取2升,也濾去藥渣;之后再納入地黃汁1升,與百合汁1升,共4升藥汁,放在火上,加熱煮沸,溫服1升,每日服3次。

【方釋】百合地黃牡丹半夏茯苓湯由百合、地黃汁、牡丹皮、半夏、茯苓五味藥物組成。方中百合益肺生津,地黃汁滋腎化液,牡丹皮入肝而涼血,茯苓利水而下行,半夏導胃濁,諸藥合用,齒黑咽干可解。

結語:

醫(yī)圣張仲景是中醫(yī)人心中的神,是中華民族之圣人,南陽醫(yī)圣祠是中醫(yī)人的精神家園。白云閣藏本《傷寒雜病論》是現(xiàn)存南陽醫(yī)圣祠融合《傷寒論》和《金匱要略》最全面的版本,她使我們更能接近張仲景《傷寒雜病論》的原貌,也更能全面系統(tǒng)地學習、傳承張仲景學術思想。通過對“溫病脈證并治”篇的詳讀,使我們很容易認識到張仲景對溫病學發(fā)展的卓越的開山立宗之貢獻,以及對現(xiàn)實的臨床和學術指導意義。

其中不妥之處,敬請批評指正！

10.3969/j.issn.1672-2779.2014.01.005

1672-2779（2014）-01-0010-10

蘇 玲 本文校對：蘇 玲

2013-11-09）

國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家孫光榮傳承工作室項目；國家中醫(yī)藥發(fā)展綜合改革試驗區(qū)（北京東城區(qū)）北京市和平里醫(yī)院名老中醫(yī)工作室項目

△指導老師

學習中醫(yī)的人都知道,溫病學肇始于《傷寒雜病論》。然而,很多人卻沒有了解到醫(yī)圣張仲景《傷寒雜病論》中有“溫病脈證并治”這一重要篇章。因為有一些中醫(yī)人根本就不知道《傷寒雜病論》有白云閣藏本,也不知道這個藏本的木刻原版就保存在南陽醫(yī)圣祠（南陽張仲景博物館）,是國家二級文物,是醫(yī)圣祠鎮(zhèn)館之寶。而“溫病脈證并治篇”就是白云閣藏本《傷寒雜病論》中重要的篇章之一,當然,這一篇章在《傷寒雜病論》桂林古本中也有。

當前禽流感肆虐,來勢兇猛。全國醫(yī)藥衛(wèi)生界都在努力防控。孫光榮老教授也獻了一首防疫經(jīng)驗方,（附孫老獻方短信：“建宇、彥知晚上好！我現(xiàn)在在湖南老家為我父母掃墓,聽上海來的親友說,H7N9來勢兇猛,死亡率高。國家和北京市政府肯定會采取預防措施,但我認為中心、雜志社、工作室內(nèi)部要主動積極,預防要提前,雖說治未病難顯功績,但寧肯做過不肯錯過,只要能保員工平安,就值！以發(fā)熱、咳嗽為初期主癥的任何溫病,是可以預防的。根據(jù)我個人臨床的體驗和非典期間在國訊醫(yī)藥集團采取的措施的成功〈無一例感染〉建議自擬“九味益氣清溫防毒湯”如下〈一人一量,連服七天〉：西洋參10g,生北黃芪15g,紫丹參10g,板藍根15g,蒲公英12g,金銀花12g,冬桑葉10g,麥門冬10g,生甘草5g。我們沒有資金、設備、人力,不能集體煎煮、送服,但可內(nèi)部通用此方〈外松內(nèi)緊,避免引起群眾恐慌〉,個人自購煎服,預防越早越好?。┙o我們傳承工作室?！蔽液蛷┲⒓磳⒍绦呸D(zhuǎn)發(fā)相關內(nèi)部人員參考、使用。我先轉(zhuǎn)發(fā)了我近千名的好友,又轉(zhuǎn)發(fā)給全國第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修班的學員和旁聽學員,還轉(zhuǎn)發(fā)給了第二批學員及旁聽學員2000余人。這首處方又迅速被一姓關的朋友轉(zhuǎn)發(fā)給他香港和廣西的親友,為防控人感禽流感做點力所能及的工作。在孫老帶領下,我們考慮,不能單看老師在嘔心瀝血地為民為國奉獻,我們也應該做點什么,鑒于此,我們就立即查找資料,匯編本文。想放在網(wǎng)上,刊登在雜志上。一方面希望能有助于當前的防疫,另一方面有助于大家了解白云閣藏本《傷寒雜病論》對溫病學的影響和貢獻,有助于大家走進南陽醫(yī)圣祠,走近張仲景《傷寒雜病論》的學術內(nèi)核。文中不妥之處,敬請批評指正。

【原文】溫病有三：曰春溫,曰秋溫,曰冬溫,此皆發(fā)於伏氣。夏則病暑,而不病溫。