楊運(yùn)高

（南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣州5 1 0 5 1 5）

溫法是 《傷寒雜病論》中最為重要的治法，是張仲景學(xué)術(shù)思想的重要代表之一。誠(chéng)如清代名醫(yī)吳鞠通在《溫病條辨》中所言：“傷寒一書(shū)，始終以救陽(yáng)氣為主”。溫法不僅臨床意義重大，一直為后世醫(yī)家所稱嘆，所追求，而且內(nèi)容豐富，難以掌握，一旦應(yīng)用不對(duì)，副作用迭出。

溫法，最早見(jiàn)于 《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·至真要大論》云：“寒者熱之，……清者溫之”?！端貑?wèn)·五常政大論》曰：“治清以溫，熱而行之”。此皆屬正治法范疇，以溫?zé)崴幬镏委熀疀鲂约膊　?/p>

生活水平及對(duì)病因的認(rèn)識(shí)，在東漢以前，寒邪被認(rèn)為是最為重要的致病因素［1］，寒證也最受醫(yī)學(xué)家的重視，《傷寒雜病論》用 “傷寒”命名也難說(shuō)不與此有關(guān)。既然是寒邪為病，溫法的廣泛應(yīng)用也就是順理成章的事情。明清以后，溫病學(xué)說(shuō)大行其道，寒證和溫法多所忽略。今日，在外感疾病的治療中，人們還是較多的使用溫病的方法?，F(xiàn)在很多人認(rèn)為微生物感染性疾病是熱證，應(yīng)該用苦寒、寒涼的方法治療，故一見(jiàn)到感染性疾病，就不再論脈證，徑直投以寒涼；寒之不效，即使大其量而用之，也不會(huì)從寒邪、寒證思考，不敢也不會(huì)使用溫?zé)岱ā?/p>

重溫輕寒，在溫病學(xué)的形成階段是很有必要的，否則溫病學(xué)就不會(huì)走向成熟。但是，寒邪為病這一普遍現(xiàn)象并沒(méi)有因?yàn)闇夭W(xué)的發(fā)展而減弱。已故中醫(yī)學(xué)家劉渡舟教授認(rèn)為中醫(yī)應(yīng)該重新給予寒邪足夠的重視。所以我們研究學(xué)習(xí) 《傷寒雜病論》就首先要對(duì)其溫法有足夠的重視和認(rèn)識(shí)。

1 溫法的重要性

溫法是以陽(yáng)氣的功能失調(diào)為中心的治法，是針對(duì)以寒邪為重點(diǎn)的治法。溫法在 《傷寒雜病論論》中占有相當(dāng)重要的地位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，《傷寒論》中涉及附子條文3 3條，用桂枝者4 3方，用干姜者2 4方，1 1 3方中溫陽(yáng)方占3 7首［2］。這與仲景的疾病觀有關(guān)。仲景認(rèn)為在疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，陽(yáng)氣具有重要的作用，陽(yáng)氣虛則病邪入侵，陽(yáng)氣來(lái)復(fù)則病情向愈，陽(yáng)氣衰竭則病情危重，總的來(lái)說(shuō)就是 《傷寒論》3 4 2條強(qiáng)調(diào)的 “陽(yáng)氣退，故為進(jìn)也”。

《素問(wèn)·生氣通天論》指出：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運(yùn)當(dāng)以日光明。是故陽(yáng)因而上，衛(wèi)外者也”。明代醫(yī)家李中梓云：“火者，陽(yáng)氣也。天非此火不能發(fā)育萬(wàn)物，人非此火不能生養(yǎng)命根，是以物生必本于陽(yáng)?！保ā秲?nèi)經(jīng)知要》）?！盎鹕衽伞钡谋亲驵崥J安云：“凡人之身皆賴一團(tuán)真火”，“有形之軀殼皆是一團(tuán)死機(jī)，全賴一團(tuán)真氣運(yùn)用于中，而死機(jī)遂成生機(jī)”。（《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶罚倪@些論述中我們可以見(jiàn)到陽(yáng)氣的重要性。

黃元御是清代研究張仲景學(xué)術(shù)卓有成效的學(xué)者，人身立命貴陽(yáng)賤陰，是他的最基本的學(xué)術(shù)思想，他認(rèn)為人身立命陽(yáng)氣為本，陽(yáng)氣旺盛，則化生陰精，以養(yǎng)五臟六腑、四肢百賅、五官九竅。陽(yáng)氣旺盛，生機(jī)振奮，則神安而體健，百病不染。陽(yáng)氣損傷，群陰即起，則百病作也［3］。黃元御 “陽(yáng)氣損傷，群陰即起，則百病作也”的學(xué)術(shù)思想對(duì)后世溫補(bǔ)法的應(yīng)用和推廣起到了積極的作用。寒本是六氣之一，若太過(guò)則為六淫之一。寒氣過(guò)重，滯留于人體太長(zhǎng)，超過(guò)了身體的承受能力，就會(huì)傷人、害人而成為寒邪。寒為陰邪，易傷人陽(yáng)氣，寒邪愈重則人體陽(yáng)傷愈重，陽(yáng)氣耗傷則內(nèi)寒更甚，進(jìn)而復(fù)傷陽(yáng)氣而成為陽(yáng)虛。

2 溫法的使用指征

溫法由于藥性燥烈，有嚴(yán)格的使用指征。清代名醫(yī)，“火神派”的鼻祖鄭欽安在 《醫(yī)理真?zhèn)鳌逢P(guān)于附子的應(yīng)用有過(guò)一段精辟論述，其曰：“無(wú)論一切上中下諸病，不同男女老幼，但見(jiàn)舌青，滿口津液，脈息無(wú)神，其人安靜，唇口淡白，口不渴，即渴而喜熱飲，二便自利者，即外現(xiàn)身大熱，身疼頭痛，目腫，口瘡，一切諸癥，一概不究，用藥專在這先天立根真種子上治之，百發(fā)百中?！编嵤纤?，對(duì)我們正確掌握 《傷寒雜病論》的溫法有極大的指導(dǎo)意義。可以歸納為以下5點(diǎn)：

舌：舌淡暗 （舌質(zhì)胖大尤佳），苔白濕潤(rùn)。

脈：脈沉微，尤其是尺脈。

神情：神情淡漠，萎靡不振。這就是少陰病提綱證所說(shuō)的 “但欲寐”。

飲水：口不渴，或渴喜熱飲。

二便：小便清，大便自利 （溏泄更佳）。

驗(yàn)案1 王左［4］，灼熱月余，咽痛如裂，舌紅起刺且口干不思湯飲，汗雖暢，表熱猶壯，脈沉細(xì)兩尺空豁，煩躁面赤，肢冷囊縮。顯系少陰證具，誤服陽(yáng)經(jīng)涼藥，茍讀圣經(jīng)，何至背謬若刺。危險(xiǎn)已極，計(jì)唯背城借一，但病之來(lái)源名目，雖經(jīng)一診道破，尚慮鞭長(zhǎng)莫及耳。勉擬仲圣白通湯加膽汁一法，以冀挽回為幸。淡附子一錢(qián)，細(xì)辛三分，炒懷膝一錢(qián)，蔥白三個(gè)，上肉桂五分，半夏一錢(qián)五分，牡蠣七錢(qián)，豬膽汁一個(gè) （和入微溫服）。復(fù)診少陰之惡寒悉除，少陰之虛旋見(jiàn)。古法古方，信不誣也。邇既僥幸于萬(wàn)一，慎勿怠忽以致復(fù)。制附子五分，炒枸杞子一錢(qián)五分，五味子十粒，煅磁石四錢(qián)，大熟地八錢(qián)，炒杜仲三錢(qián)，云苓三錢(qián)，煅牡蠣七錢(qián)。

按：此案一派熱象，敢用附子、細(xì)辛之類，口干不思湯飲，脈沉細(xì)兩尺空豁是辨證要點(diǎn)。

驗(yàn)案2 何某某，男，3 5歲。就診日期2 0 1 3－1 1－2 1。

患者因惡性淋巴瘤繼發(fā)肺部感染，在廣州某大醫(yī)院住院1月余，各種方法用盡，仍發(fā)熱不退，臥床難起，晝夜咳嗽不止。患者欲尋求中醫(yī)治療而轉(zhuǎn)來(lái)南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。

患者住I C U病房，查：臥床不起，形體消瘦，臥床不起，呼吸急促 （需要吸氧），煩躁不安，晝夜咳嗽，咳吐黃痰，心悸胸悶，皮膚發(fā)燙 （體溫3 8℃），面色稍潮紅。脈弦滑數(shù) （脈搏每分鐘1 3 5次）有力，舌暗淡、苔黑濕潤(rùn)。

因初看似乎屬于痰熱咳嗽，故轉(zhuǎn)來(lái)醫(yī)院第一周，呼吸科的醫(yī)師以痰熱咳嗽，清熱化痰論治，服藥1周不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)更差。

吾以舌暗淡苔黑濕潤(rùn)為辨證要點(diǎn)，辨證為肺脾腎陽(yáng)虛，痰濕內(nèi)盛。四逆湯加人參、化橘紅、黃芩。7劑后復(fù)診，病人癥狀大減，發(fā)熱已退，已經(jīng)可以下地到處散步。

由于溫法是以附子為代表藥物的，故對(duì)附子一類制劑，服用后要注意觀察病人睡眠、情志、心率、尿量等情況。一般來(lái)說(shuō)，病人藥后，睡眠安然，活動(dòng)自如而無(wú)躁動(dòng)不安，心率正常，尿量增多，為正常反應(yīng)。否則，應(yīng)考慮是否用反了。附子的毒性主要是對(duì)神經(jīng)與心臟的損害，中毒時(shí)間一般在服藥3 0分鐘后出現(xiàn)，長(zhǎng)者1～2小時(shí)左右。開(kāi)始見(jiàn)口唇、舌及肢體發(fā)麻，繼之惡心嘔吐，煩躁不安，進(jìn)而昏迷，四肢及頸部肌肉痙攣，呼吸急促，肢冷脈弱，血壓及體溫下降，心律不齊，心電圖示多發(fā)性室性早搏，嚴(yán)重者可突然死亡。故對(duì)原來(lái)就有迷走神經(jīng)興奮 （心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯）和異位心律失常 （室早、室速）等情況的患者，使用附子更應(yīng)小心。

此外，大劑量 （1 0克以上）用附子時(shí)，必須先水煎1～3小時(shí)以上，再入它藥同煎。實(shí)驗(yàn)證明，附子經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間煎煮后，烏頭堿水解為烏頭原堿，其毒性顯著降低。有資料表明，附子經(jīng)加熱處理后，毒性僅為原來(lái)的1／2 0 0。但其強(qiáng)心成分經(jīng)煎煮后不被破壞［5］。附子配伍甘草、白芍，也可以降低其毒性和副作用。

3 溫法的具體內(nèi)容

3．1 溫補(bǔ) 《素問(wèn)·至真要大論》曰：“寒淫于內(nèi)，治以甘熱?！备薀?，就是用甘溫補(bǔ)氣之藥益內(nèi)虛之元?dú)猓孕翜厣⒑废麅?nèi)盛之虛寒。溫補(bǔ)是溫法的第一要法?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“勞者溫之”，“損者益之”。李東垣 《脾胃論》深得溫法要旨，改為：“勞者溫之，損者溫之”?！耙嬷备臑?“溫之”，雖一字之差，但卻強(qiáng)調(diào)了溫補(bǔ)法的重要性。

溫補(bǔ)通常以附子、桂枝、干姜為溫，人參、白術(shù)、甘草為補(bǔ)，根據(jù)不同的證候進(jìn)行組合。在溫補(bǔ)時(shí)還要注意陰中求陽(yáng)，動(dòng)中補(bǔ)陽(yáng)。例如炙甘草湯中用桂枝甘草溫通心陽(yáng)的同時(shí)又使用了麥冬、生地黃等養(yǎng)心陰之藥，以陰中求陽(yáng)；煎煮時(shí) “以清酒七升，水八升”以求動(dòng)中補(bǔ)陽(yáng)。溫補(bǔ)可以細(xì)分為以下4個(gè)方面：

3．1．1 溫補(bǔ)腎陽(yáng) 腎陽(yáng)是人體陽(yáng)氣的根本，能推動(dòng)和激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)的各種機(jī)能，溫煦臟腑，促進(jìn)氣血津液的化生、運(yùn)行輸布。張景岳在 《景岳全書(shū)》作了高度的概括：“五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)”。

溫補(bǔ)法常用于少陰病。病入少陰，腎陽(yáng)不足，溫煦失司，陰寒內(nèi)盛，臨床可見(jiàn)但欲寐，惡寒，手足逆冷，下利清谷，小便清長(zhǎng)，脈沉而微細(xì)。

溫補(bǔ)腎陽(yáng)的代表方劑是四逆湯。這里要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)就是，現(xiàn)有 《傷寒論》版本中四逆湯是由附子、干姜、甘草3味藥物組成，但根據(jù)白云閣版本 《傷寒雜病論》，四逆湯是由附子、人參、干姜、甘草4味藥物組成。從臨床看，附子人參是溫補(bǔ)的代表藥對(duì)，附子味辛、甘，大熱。主入心、腎、脾經(jīng)。有回陽(yáng)救逆，補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛之功。善治陰盛陽(yáng)衰等病證。附子上助心陽(yáng)通脈，中溫脾陽(yáng)健運(yùn)，下補(bǔ)腎陽(yáng)益火，挽救散失之元陽(yáng)，最善溫腎氣、補(bǔ)元陽(yáng)、救厥逆、祛寒濕、除痼冷，為溫里回陽(yáng)，救逆固脫之要藥。張景岳將附子與人參、熟地黃、大黃列為 “藥中四維”（古稱禮義廉恥為國(guó)之四維，言為立國(guó)安邦之要；藥中四維，乃治病保命之要），云：“夫人參、熟地、附子、大黃，實(shí)乃藥中之四維……人參、熟地黃者，治世之良相也；附子、大黃者，亂世之良將也”。但附子 “火性迅速”（《本草經(jīng)讀》），走而不守，重于通而輕于補(bǔ)，故加入人參，可以相得益彰。《傷寒論》1 1 3中，用人參竟達(dá)2 1首之多，足可見(jiàn)人參在溫補(bǔ)中的重要性。宋代陳自明 《婦人良方大全》中的參附湯，為回陽(yáng)固脫的代表方劑，是搶救心力衰竭的主方，就是從此發(fā)明而來(lái)。

人參味甘，能大補(bǔ)元?dú)?，?fù)脈固脫，為拯危救脫要藥；又補(bǔ)周身之氣，故元?dú)馓摌O欲脫之神疲乏力、脈微欲絕等用之均可救危 回生?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰其 “補(bǔ)五臟”；《本草經(jīng)疏》載 “人參能回陽(yáng)氣于垂絕，卻虛邪于俄頃”。《本草綱目》謂其 “補(bǔ)五臟六腑，保中守神”；亦可單用一味而成功者，如獨(dú)參湯，《本草新編》載 “蓋人氣脫于一時(shí)，血失于頃刻，精走與須臾，陽(yáng)絕于旦夕，他藥緩不濟(jì)事，必須用人參一兩，或四五兩，作一劑煎服以救之，否則陽(yáng)氣遽散而死矣”。

有人［6］通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究觀察附子與人參配伍前后對(duì)急性心衰大鼠血流動(dòng)力學(xué)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)附子與人參配伍能改善血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)，有增強(qiáng)治療或緩解急性心力衰竭的作用，這也從現(xiàn)代研究的角度證明了附子配伍人參的重要性。

3．1．2 溫補(bǔ)脾陽(yáng) 萬(wàn)物以土為根?！秲?nèi)經(jīng)》云：“脾為孤臟、位居中央，以灌四旁?！逼㈥?yáng)是指脾的運(yùn)化功能及在運(yùn)化活動(dòng)過(guò)程中起溫煦作用的陽(yáng)氣，是人體陽(yáng)氣在脾臟功能方面的反映。脾的運(yùn)化水谷、運(yùn)化水液、升運(yùn)清陽(yáng)、溫煦四肢肌肉等功能，都是由脾的陽(yáng)氣完成的。如脾陽(yáng)虛，可見(jiàn)食欲不振、腹部脹滿、大便溏泄、四肢不溫，或痰濕內(nèi)生，或水濕停滯等一系列癥狀。

溫補(bǔ)脾陽(yáng)的代表方劑是黃芪建中湯和理中湯，代表藥對(duì)是黃芪、桂枝；干姜、人參。前者重在虛，后者重在寒?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“虛勞里急。諸不足，黃芪建中湯主之”。黃芪建中湯乃小建中湯加黃芪組成，在建中緩急基礎(chǔ)上加黃芪，突出其針對(duì)“諸不足”的特點(diǎn)?！爸T不足”意為陰陽(yáng)氣血皆不足，但以中焦氣虛為主。故取黃芪內(nèi)補(bǔ)中氣之功，配合建中湯甘溫緩急之效來(lái)治陰陽(yáng)兩虛 “諸不足”者?！督饏T要略心典》謂 “急者緩之必以甘，不足者補(bǔ)之必以溫，而充塞虛空，則黃芪尤有專長(zhǎng)也”。據(jù)此，后世李東垣云 “內(nèi)傷者，上焦陽(yáng)氣 下陷為虛熱，非黃芪不可”，創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯、調(diào)胃益氣湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等，此以黃芪為主藥，補(bǔ)中益氣，治清陽(yáng)不舉諸證。黃芪為補(bǔ)益之長(zhǎng)，善補(bǔ)中陽(yáng)，如 《本草求真》所載：“黃芪，入肺補(bǔ)氣，入表實(shí)衛(wèi)，為補(bǔ)氣諸藥之最，是以有耆之稱。與人參比較，則參氣味甘平，陽(yáng)兼有陰；芪則秉性純陽(yáng)，而陰氣少 ”。少陰為二陰，陰氣已少，故少陰多用人參，補(bǔ)陽(yáng)亦可以補(bǔ)陰；太陰為三陰，陰氣盛，故多用黃芪。

理中湯的病機(jī)為脾陽(yáng)虛，寒濕內(nèi)停。理中湯以人參、干姜這個(gè)藥對(duì)為核心，人參得干姜?jiǎng)t補(bǔ)而能行，陽(yáng)氣周流；干姜得人參則行而不過(guò)，中氣暢達(dá)。若寒濕過(guò)甚，可加附子，這就是后世 《三因極一病證方論》中著名的附子理中湯。

3．1．3 溫補(bǔ)心陽(yáng) 心為五臟六腑之大主，血脈的運(yùn)行全在于心陽(yáng)的溫煦和推動(dòng)。心陽(yáng)虛主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：

①心陽(yáng)虛、血脈瘀阻。這是心陽(yáng)虛中最重要的一點(diǎn)，具體治法詳見(jiàn)下面的 “溫通心陽(yáng)”。

②心陽(yáng)虛，神明無(wú)主。心陽(yáng)虛弱，不能充養(yǎng)神氣，而使神明失常。心神不能內(nèi)守而浮越于外，則有煩躁、驚狂之變。代表方劑是桂枝甘草龍骨牡蠣湯，由桂枝一兩 （去皮）、甘草二兩 （炙）、牡蠣二兩 （熬）、龍骨二兩組成。具有溫補(bǔ)心陽(yáng)，鎮(zhèn)潛安神的作用。

③心陽(yáng)虛，寒邪上乘。由于居上的心陽(yáng)空虛，從而使得陰寒邪氣趁虛而上乘陽(yáng)位。這種陰邪上乘所致的病變主要分為二類，一類是痰飲寒邪上犯清陽(yáng)而致的胸痹病變，證見(jiàn)胸悶氣短，甚則痛徹背，心悸，汗出，畏寒肢冷，面色蒼白。舌質(zhì)淡或紫暗，脈沉細(xì)，治以瓜蔞薤白半夏湯加減；另一類是水寒邪氣上犯清陽(yáng)而致的水氣上沖病變，以桂枝加桂湯治療。

3．1．4 溫補(bǔ)肺陽(yáng) 現(xiàn)代中醫(yī)的教科書(shū)很少提及肺陽(yáng)虛，其實(shí)肺陽(yáng)虛是很常見(jiàn)的一個(gè)證候?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》第五條云：“肺痿吐涎沫，而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，……眩，多涎唾，甘草干姜湯溫之”，并明確提出其病機(jī)為 “此為肺中冷”，肺中虛冷，陽(yáng)氣不足的緣故。

肺陽(yáng)，是指肺臟通調(diào)水道、布散精氣、溫煦肌表的功能，肺陽(yáng)虛最常見(jiàn)的主癥是痰白清稀、形寒怕冷、聲低短氣。

溫補(bǔ)肺陽(yáng)的代表方劑是甘草干姜湯，方中干姜可溫中散寒，亦能溫肺化飲，配甘草辛甘化陽(yáng)可達(dá)溫補(bǔ)肺陽(yáng)之功。

醫(yī)案 李某［7］，女，6 5歲。患者形體肥胖，平素不喜歡飲水，面部及下肢間有水腫，食稍有不適即腸鳴腹瀉。由此，脾胃陽(yáng)虛可知。一個(gè)月來(lái)，無(wú)明顯誘因忽唾液增多，唾出量一日一夜約一碗多，脈象沉遲，舌淡而胖、并有齒印，曾給予吳茱萸湯及五苓散數(shù)劑，病情不但不減，還繼續(xù)有增劇，后宗 《傷寒論》之意，診為肺胃虛寒，津液不能溫布，故頻頻吐出，遂改用甘草干姜湯治之。處方：炙甘草1 5 g，干姜1 5 g。水煎服，日1劑，連服5劑痊愈。

3．2 溫通 《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》指出：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，……溫則消而去之”。故溫通法的要點(diǎn)就是用溫藥使氣血暢通，主要包括溫通心陽(yáng)和溫通血脈兩個(gè)方面。

3．2．1 溫通心陽(yáng) 心為五臟六腑之大主，心陽(yáng)是心臟功能的體現(xiàn)。有學(xué)者指出［8］仲景論治心病的主要學(xué)術(shù)思想體現(xiàn)于 “心為陽(yáng)中之陽(yáng)，治心貴在溫通 ”。這個(gè)見(jiàn)解很有道理。心陽(yáng)虛弱所導(dǎo)致的最基本的病變是心臟自身失去陽(yáng)氣固護(hù)而表現(xiàn)為心陽(yáng)不振的心胸部位憋悶不適，以及心中悸動(dòng)不安。這就是 《傷寒論》第6 4條所講的 “發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之”。

3．2．2 溫通血脈 陽(yáng)氣有溫煦和推動(dòng)功能，是血脈通暢的最重要因素。若陽(yáng)氣不足，寒從中生，氣血為之凝滯，則容易出現(xiàn) “手足厥寒，脈細(xì)欲絕”，或四肢麻木、關(guān)節(jié)疼痛，或月經(jīng)不調(diào)等癥狀，按厥陰寒證論治，以當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血散寒，溫經(jīng)通脈為主方 （當(dāng)歸三兩，桂枝三兩（去皮），芍藥三兩，細(xì)辛三兩，甘草二兩 （炙），通草二兩，大棗二十五枚 （擘，一法，十二枚））。

如果屬于少陰陽(yáng)衰，寒濕凝滯于筋脈骨節(jié)，見(jiàn) “身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉”，可用 《傷寒論》附子湯（附子二枚炮去皮破八片，茯苓三兩，人參二兩，白術(shù)四兩，芍藥三兩）溫經(jīng)散寒，祛濕止痛。

3．3 溫下 溫下適用于寒積于內(nèi)之證，非溫不能散其寒，非下不能去其積。談到溫下，首先得說(shuō)大黃附子湯?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》云：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。”大黃附子湯方藥僅為三味 （大黃三兩，炮附子三枚，細(xì)辛二兩），但配伍嚴(yán)謹(jǐn)，藥物精當(dāng)，既能通下寒飲里積，又能不傷陽(yáng)氣，這在中醫(yī)配伍理論上叫 “去性取用”。臨床上對(duì)于急性闌尾炎、急性腸梗阻、膽囊炎、膽絞痛、慢性痢疾、尿毒癥、重癥肝炎等疾病等屬于寒熱錯(cuò)雜，寒飲里實(shí)積滯者多有良效?！夺t(yī)宗金鑒》引張璐之語(yǔ)曰：“大黃附子湯，為寒熱互結(jié)，剛?cè)岵?jì)之和劑。近世但知寒下一途，絕不知有溫下一法。蓋暴感之熱結(jié)而以寒下，久積之寒結(jié)亦可寒下乎？大黃附子湯用細(xì)辛佐附子，以攻脅下寒結(jié)，即兼大黃之寒以導(dǎo)之。寒熱合用，溫攻兼施，此圣法昭然，不可思議者也。”

醫(yī)案 吳某某，男，7 8歲。就診日期：2 0 1 3－1 0－3?；颊呒韧新阅I功能不全病史。本次從湖南長(zhǎng)沙就診回老家后病情加重。適逢我在老家休假，邀請(qǐng)為之診治。

患者兩手顫抖，神情不清，喃喃自語(yǔ)，呼吸急促，不能平臥，下肢浮腫，腹部脹滿，大便數(shù)日未下。脈弦滑有力，舌淡暗苔白濕潤(rùn)。

此為陰寒內(nèi)結(jié)，濕毒上攻。急用 《金匱要略》大黃附子湯用細(xì)辛加減。生大黃1 0 g，制附片 （先煎）1 5 g，細(xì)辛5 g，紅參1 5 g，茯苓1 5 g，白術(shù)1 5 g。

3劑，水煎服，每日1劑。

二診時(shí)大便已通，神志基本清楚，腹脹好轉(zhuǎn)，下肢浮腫減輕，已可下地走動(dòng)。上方制附片減為1 0 g，大黃減為6 g，囑其再服用2 0劑。后電話告知，水腫消退，神志清楚，腎功能指標(biāo)轉(zhuǎn)為正常。

附1：溫降

寒邪致病，常導(dǎo)致濁陰上逆，因此在使用降逆藥物時(shí)，配伍溫性藥物可加強(qiáng)療效。

驗(yàn)案舉例：許某某，男，4 5歲。就診日期：2 0 1 3－1 1－2 6。胃脘痞滿，呃逆1周，病起于食用寒涼飲食。

脈弦，舌紅暗，苔白。

前醫(yī)以旋覆代赭湯加黃連，黃芩，5劑。藥后不見(jiàn)減輕，此乃加入黃連、黃芩后，溫降力度下降所致，去黃連、黃芩，以制附片1 0 g易半夏，4劑而愈。

附2 溫清

溫清的代表藥對(duì)是附子、石膏。清代名醫(yī)陸懋修稱：“藥之能起死回生者，惟有石膏、大黃、附子、人參。有此四藥之病一劑可以回春，舍此之外則不能?！笨梢?jiàn)石膏這味藥不可輕視。

近代名醫(yī)祝味菊先生以擅用附子而著稱。他以附子配石膏治高熱，認(rèn)為二藥同用，一以制炎而解熱，一以扶陽(yáng)而固本。附子之溫，固可減低石膏之寒涼，然不能消除其制止分泌之功；石膏之寒，已是抵消附子之溫，然附雖失其熱，而不減其強(qiáng)心之作用。體質(zhì)虛弱而炎熱不過(guò)盛，可重附而輕膏；體質(zhì)略虧而炎熱頗盛，又可重膏而輕附。

驗(yàn)案舉例：楊某，男，2 8歲2 0 1 0－1 0－1 3。自述近月來(lái)頭暈?zāi)X脹，有低熱感，全身不適。疑濕氣太重而火罐治療一次。覺(jué)癥狀越來(lái)越重，晚飯后要求診治。

脈弦，舌紅暗、苔白根膩。寒濕化熱。

制附片1 0 g，生石膏3 0 g，蒼術(shù)1 5 g，藿香1 0 g，黃柏1 0 g，薏苡仁3 0 g。一劑，水煎2小時(shí)。

第二日早打來(lái)電話，昨晚服藥后，病去大半，人覺(jué)輕松。第三天再來(lái)電話，已愈。

3．4 溫固 溫固法適宜于脾腎虛寒，下元不固所致的久利，屬于滑脫證范疇。由于滑脫的根本原因是陽(yáng)虛寒盛，而收斂固澀屬于治標(biāo)應(yīng)急的方法，不能根本消除導(dǎo)致滑脫證的病機(jī)，故需要與溫補(bǔ)、溫散藥同用，以期標(biāo)本兼顧。例如 《傷寒論》3 0 6條云：“少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之。”桃花湯由赤石脂一斤 （一半全用，一半篩末），干姜一兩，粳米一斤組成，適用于下焦不固的洞泄證。證見(jiàn)久泄不愈，便膿血，色黯不鮮，腹痛喜溫喜按，舌質(zhì)淡苔白，脈遲弱，或微細(xì)。亦可用于痢疾后期、慢性腸炎、潰瘍病、帶下等屬于脾腎陽(yáng)虛者。

同樣是下利，大家可以比較少陰陰寒內(nèi)盛的下利清谷證，太陰虛寒的腹瀉證，水濕內(nèi)停、下注于腸的水瀉證。所以 《傷寒論》1 5 9條說(shuō)：“傷寒，服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止。醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便?！?/p>

溫固的代表方是桃花湯，干姜配赤石脂，由于本方煎煮成湯，其色淡紅，鮮艷猶若桃花一般，故稱桃花湯。臨床應(yīng)用還可以加附子、人參，以加強(qiáng)溫補(bǔ)效果。

3．5 溫化

3．5．1 溫化痰飲 痰飲為病，最常見(jiàn)的是咳嗽。《醫(yī)門(mén)法律·咳嗽續(xù)論》指出：“蓋以咳嗽必因之痰飲，而五飲之中，獨(dú)膈上支飲，最為咳嗽根底，外邪入而合之固嗽；即無(wú)外邪，而支飲漬入肺中，自足令人咳嗽不已?！碧碉嬁人?，常見(jiàn)多痰、色白或如泡沫，或咳引脅痛。

痰飲病的治療，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》提出：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的著名治則。吳鞠通曰：“蓋飲為陰邪，非溫不化?！憋嫗殛幮?，輕則阻遏陽(yáng)氣，重則傷人陽(yáng)氣，其質(zhì)地清稀，停留人體局部，“得溫則行，得寒則聚”。因此，針對(duì)痰飲的病機(jī)特點(diǎn)，使用溫化痰飲的藥物具有重要的意義。代表方劑有射干麻黃湯和小青龍湯。

射干麻黃湯辛開(kāi)苦降，以麻黃宣肺平喘，射干豁痰利咽，苦辛并用；干姜、細(xì)辛、半夏溫肺蠲飲降逆；紫菀、款冬花、甘草化痰止咳；五味子斂肺、大棗和中，痰飲去而正氣復(fù)，不離 “溫藥和之”大法，可見(jiàn)其圣心獨(dú)具。

小青龍湯由麻黃 （去節(jié)）、芍藥、細(xì)辛、干姜、甘草（炙．）、桂枝 （去皮）各三兩，五味子半升，半夏半升組成。方中有三組藥物：麻黃、桂枝、甘草治療 “傷寒表不解”；芍藥、五味子治療 “咳逆而喘”，干姜、細(xì)辛、半夏治療 “心下有水氣”。尤其是干姜、細(xì)辛、半夏這個(gè)藥對(duì)，在痰飲病的治療上意義非凡。干姜、細(xì)辛辛熱，半夏辛溫，干姜散寒化飲，細(xì)辛辛潤(rùn)行水，半夏化痰降逆。在射干麻黃湯和小青龍湯中都用到了這個(gè)藥對(duì)。

3．5．2 溫化水氣 又稱為溫陽(yáng)化水，是心性水腫、腎性水腫、脾虛水腫等的基本治法。代表方劑是茯苓桂枝白術(shù)甘草湯和真武湯。茯苓桂枝白術(shù)甘草湯和真武湯雖均為水氣所設(shè)，但病機(jī)、用藥不同，需在臨床應(yīng)用時(shí)加以詳辨。

茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證病變部位在脾，脾陽(yáng)虛水停，病在太陰，病勢(shì)較輕。真武湯證病變部位在腎，腎陽(yáng)虛水泛，病在少陰，病勢(shì)較重。由于腎病必及脾，形成脾腎陽(yáng)虛，故真武湯以附子配白術(shù)為核心。附子溫腎暖脾，散寒除濕，補(bǔ)火生土。白術(shù)補(bǔ)益脾氣，溫運(yùn)脾土，燥濕利水。二藥配伍，有溫陽(yáng)散寒，健脾除濕，利水，通經(jīng)絡(luò)之功，并有脾腎兼治之作用。張?jiān)卦疲骸案阶右园仔g(shù)為佐，乃除寒濕之圣藥?！?/p>

附、術(shù)并用，除了真武湯，附子湯也如此。若用于除痹，附子量宜大；若用于溫陽(yáng)利水，白術(shù)用量宜大。

3．6 溫散 溫散又稱為助陽(yáng)解表，用于太陽(yáng)不解，寒邪直入少陰的太少兩感之證 （有時(shí)也可見(jiàn)太陽(yáng)、太陰兩感證）。溫散的代表方劑是麻黃細(xì)辛附子湯 （麻黃二兩，細(xì)辛二兩，附子一枚）?！秱摗? 0 1條指出：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之?！鄙訇幉。?dāng)無(wú)熱惡寒，脈沉為少陰里證，反發(fā)熱者，邪在表也，此即太陽(yáng)少陰同病，故其治療方法既不同于太陽(yáng)也不同于少陰，但又不離乎太陽(yáng)和少陰。鄭欽安在其著作《醫(yī)法圓通·卷四》中便論述到麻黃細(xì)辛附子湯治療有三：①治噴嚏不已，夫嚏之為病，多緣少陰受寒，麻黃附子細(xì)辛湯，力能祛少陰之寒。②治腰痛難于轉(zhuǎn)側(cè)，夫腰痛之癥，原有數(shù)端，今見(jiàn)轉(zhuǎn)側(cè)難者，明是腎臟不溫，陰寒滯于內(nèi)也，麻黃附子細(xì)辛湯，力能溫經(jīng)散寒，故治之而愈。③治周身皮膚浮腫，內(nèi)冷身重。夫周身浮腫，內(nèi)冷身重者，蓋以先天之陽(yáng)衰于內(nèi)，寒濕之邪即生于內(nèi)，故見(jiàn)身重內(nèi)冷，寒濕太甚，則真氣不藏，散于周身，無(wú)陽(yáng)以運(yùn)化，故又見(jiàn)浮腫。麻黃附子細(xì)辛湯，力能溫腎扶陽(yáng)，祛陰逐寒，故治之而愈。目前，臨床證明麻黃附子細(xì)辛湯對(duì)咳嗽、寒哮，腰痛，過(guò)敏性鼻炎等多種疾病均具有良效。蜀中名醫(yī)唐步祺［9］于此方中加入桂枝、干姜、甘草三味而成新訂麻黃附子細(xì)辛湯。其認(rèn)為加入姜、桂、草三味，溫通散寒之力更強(qiáng)，且有和中而順接陰陽(yáng)二氣之效，而三昧又俱有止咳之功。故凡一切陽(yáng)虛感寒之咳嗽、哮喘，皆能治之，并能治各種傷寒虛弱咳嗽、哮喘，以及傷寒而引起之寒痛要方，可以參考。

溫散法中重要的藥對(duì)是：

附子配干姜：附子長(zhǎng)于回陽(yáng)救逆，走而不守，能通徹內(nèi)外上下。干姜具有回陽(yáng)通脈之功，守而不走，溫中回陽(yáng)。二藥配伍，相須并用，干姜能增強(qiáng)附子回陽(yáng)救逆的作用，正如前人所說(shuō)：“附子無(wú)干姜不熱”。且附子有毒，配伍干姜后，干姜能減低附子毒性，附子配干姜有增效減毒之功。四逆湯即姜、附同用，以溫中散寒，回陽(yáng)救逆。烏梅丸雖用姜、附，卻旨在散寒止痛。

附子配細(xì)辛：附子溫里扶陽(yáng)，散寒通經(jīng)脈。細(xì)辛外散風(fēng)寒，內(nèi)祛陰凝，溫通腎氣，開(kāi)通諸竅。二藥合用，溫通宣散，共奏溫陽(yáng)散寒，蠲飲之功。兩藥配伍，加強(qiáng)了溫陽(yáng)解表、散寒止痛功效，亦為止痛藥對(duì)?！侗静輩R言》：“細(xì)辛，佐姜、桂能驅(qū)臟腑之寒，佐附子能散諸疾之冷?！敝v的就是如此。

附子配麻黃：附子大辛大熱扶陽(yáng)，麻黃辛溫發(fā)汗解表。二者相配，一攻一補(bǔ)，助陽(yáng)解表，用于素體陽(yáng)虛復(fù)感風(fēng)寒之證，汗中有補(bǔ)，補(bǔ)中有散，扶正而不礙邪，祛邪而不傷正。此外，附子溫腎壯陽(yáng)，化氣行水，麻黃有宣肺平喘，利水消腫，合而使用，溫陽(yáng)利水消腫之功頗佳，可用于水氣病之治療。另外，附子辛熱，溫通經(jīng)脈祛里寒；麻黃辛溫，宣通經(jīng)絡(luò)散外寒；相配則溫經(jīng)通脈，助陽(yáng)散寒，用于風(fēng)寒濕痹癥有效。

綜上所述，張仲景溫法內(nèi)容豐富，臨床療效突出，是經(jīng)方派的代表治法。要學(xué)好、用好溫法，必須掌握溫法的使用指征，適用范圍，代表方劑和重要的藥對(duì)組合。

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［4］羅和古．傷寒溫病醫(yī)案［M］．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2 0 0 4：2 5 3．

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