楊賢海 鄧亞妮 黎 慧 陳孔莉 黎志遠(yuǎn)△

（1 湖北省荊門市中醫(yī)醫(yī)院黎志遠(yuǎn)工作室，荊門 448000；2 湖北省荊門市第二人民醫(yī)院，荊門 448000）

黎志遠(yuǎn)教授從肝論治閉經(jīng)學(xué)術(shù)思想淺析※

楊賢海1鄧亞妮2＊黎 慧1陳孔莉1黎志遠(yuǎn)1△

（1 湖北省荊門市中醫(yī)醫(yī)院黎志遠(yuǎn)工作室，荊門 448000；2 湖北省荊門市第二人民醫(yī)院，荊門 448000）

閉經(jīng)是婦科難疾。其病因與六淫、七情、飲食及先天不足有關(guān)。病機為肝失疏泄，血行不暢，瘀血阻滯，腎精虧損，沖任失調(diào)，脾虛失運，氣血生化乏源。本病以虛證或虛實夾雜為主，單純實證極為少見。黎師臨證數(shù)十年，提出了治療本病遵循 “審因辨證，治病求本”的原則，方法上以疏肝開郁，活血化瘀治其標(biāo)，益氣健脾，調(diào)補沖任治其本為總則。辨證用藥，組方精簡，層次分明，適當(dāng)參合針刺、艾灸、耳穴、穴位貼敷等外治法，以提高治療效果。

名老中醫(yī)；學(xué)術(shù)思想；閉經(jīng)；黎志遠(yuǎn)

黎志遠(yuǎn)老師是湖北省著名中醫(yī)、荊門市中醫(yī)院主任醫(yī)師，湖北中醫(yī)藥大學(xué)教授。黎師認(rèn)為，不論原發(fā)性閉經(jīng)和繼發(fā)性閉經(jīng)，其病因與六淫、七情、飲食及先天不足有關(guān)。病機為肝失疏泄，血行不暢，瘀血阻滯，腎精虧損，沖任失調(diào)，脾失健運，氣血生化乏源等。本病以虛證或虛實夾雜為主，單純實證極為少見。閉經(jīng)病因復(fù)雜，其治療效果又與病因有密切關(guān)系，故治療必先明確病因，結(jié)合病史及舌脈，分清虛實，了解理化檢測結(jié)果。治療應(yīng)該遵循 “審因辨證，治病求本”的原則，應(yīng)該把“疏肝化瘀，益氣健脾，滋養(yǎng)肝腎，調(diào)理沖任”靈活貫穿于始終，做到虛者補而通之，實者瀉而通之，虛實夾雜者當(dāng)補中有通，攻中有養(yǎng)，切不可不分虛實，概以活血化瘀而通之。特別是虛者因血?？仗?，源斷無血可瀉，若概以瀉而通之必會傷及臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)，適得其反，只有通過補益之法，使氣血恢復(fù)，臟腑平衡，血海充盛，則經(jīng)自行。同時需注意用藥時不可過用辛溫香燥之劑，避免辛溫香燥的劫津傷陰之弊，即使應(yīng)用也需配以養(yǎng)血和陰之品，則病自愈；用補藥應(yīng)使其補而不膩，應(yīng)補中有行，以利氣血化生，特別需指出的是：治療閉經(jīng)，不是單純的月經(jīng)來潮，見經(jīng)行即停治療，而是要讓患者恢復(fù)并建立有規(guī)律的月經(jīng)周期。近年來，我們跟隨黎師工作學(xué)習(xí)，蒙受教誨，受益匪淺。現(xiàn)將黎師從肝論治閉經(jīng)的學(xué)術(shù)思想淺析如下。

1 肝郁脾虛、生化乏源經(jīng)閉 治宜舒肝開郁、益氣健脾

人的精神、情志活動是以氣血的正常運行為基礎(chǔ)的［1］。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，長期工作壓力過大，精神緊張，肝氣的升發(fā)條件受抑，影響其疏泄功能，橫逆犯胃，致胃納受損?！端貑枴り庩杽e論》記載：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月?！庇纱丝梢姡]經(jīng)與情志不暢而致脾胃病有關(guān)。薛立齋曰：“血者，水谷之精氣也，和調(diào)五臟，灑陳六腑。在男子則化為精，在婦人則上為乳汁，下為月水。”肝之氣機條暢，則脾胃納運正常，氣血生化則有源。若過思傷脾，脾胃納運失職，則氣血化生失司，而致血枯發(fā)為閉經(jīng)。臨床常見閉經(jīng)的同時可見精神憂郁，兩脅脹痛，納差脘滿，消瘦乏力等肝郁脾失健運的癥狀。故在治療時應(yīng)用舒肝開郁益氣健脾之法，方選當(dāng)歸芍藥散、柏子仁湯等方加減。如氣郁較甚，酌加郁金、佛手、綠萼梅、青皮、川芎等以加強疏肝理氣活血之功；偏于肝脾不調(diào)者，合逍遙散加減；偏于心脾兩虛者，合歸脾湯加減；若久病血虛又伴有肝氣不舒者以柏子仁湯加覆盆子、柴胡、香櫞、合歡皮、百合、龍眼肉、炒陳皮等；若帶下量多可加海螵蛸、淮山藥；還可以施以心理療法。黎師認(rèn)為本型閉經(jīng)是因久郁而致，非一日而成，故在藥物的應(yīng)用上，也應(yīng)循序漸進(jìn)，不可一開始即使用大量的活血化瘀之品，以免耗傷氣血，而應(yīng)以疏肝理氣為主，使郁漸開，瘀漸散，并視患者體質(zhì)靈活運用活血通經(jīng)藥。體質(zhì)弱且脾胃納運不佳者，早期也不宜用熟地黃、阿膠等滋膩礙胃之品。待郁開經(jīng)通，瘀血得除，脾胃健旺則氣血自漸生，此乃以通為補之意。同時，囑患者注意 “食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞”，以助藥效。常常配合針刺太沖、合谷、血海、三陰交、足三里等穴，氣郁較重加膻中、內(nèi)關(guān)以加強舒肝解郁的作用。

2 肝腎虧虛、沖任失養(yǎng)經(jīng)閉 治宜補益肝腎、調(diào)理沖任

傅山曰：“經(jīng)水出諸腎?！蹦I精乃人體之根本，腎精對沖任二脈的通盛和 “天癸”的成熟有重要的作用；肝藏血、腎藏精二者密切相關(guān)，二者同司下焦，皆為沖任之本，且女子以肝為先天，肝血必得腎精的充養(yǎng)，因此兩者在月事的形成和調(diào)節(jié)中起重要的作用。若先天不足，青春期始即腎精不足，無以充養(yǎng)肝血，則沖任血虛，發(fā)為經(jīng)閉，成年則表現(xiàn)為面色晦暗，腰膝酸軟，陰道分泌物減少，性欲低下，舌質(zhì)淡白，苔薄或脈沉弦細(xì)弱，導(dǎo)致閉經(jīng)。流產(chǎn)、失血過多、房勞以及后天疾病，均可傷及腎經(jīng)而致腎精虧損，由此而肝血不足，沖任失養(yǎng)，無以化為經(jīng)血。臨床多見月經(jīng)衍期或量少，最后出現(xiàn)閉經(jīng)。亦可見腎虛失其封藏，導(dǎo)致月經(jīng)量多或淋漓不盡，以致肝腎精血不足而形成閉經(jīng)。黎師在臨證時，根據(jù)患者年齡、病因、環(huán)境等不同，針對肝血腎精不足的特點，用藥施治也不相同，如治療青少年閉經(jīng)，多考慮青少年腎氣未充，避免助陽之品，恐致相火妄動；如治療中年人，多考慮陰血不足，以養(yǎng)血為主，提倡補陰以制陽。對于肝腎虧虛型閉經(jīng)的治療，黎師則以滋補肝腎為主，方選用一貫煎、滋水清肝飲、六味地黃湯等合方化裁，輔以理氣活血之品，常用女貞子、龜甲、熟地黃、墨旱蓮、八月札、枳殼等，從肝經(jīng)腎經(jīng)入手，血海未竭則可加入茜草、月季花、澤蘭等通利藥以促進(jìn)血行而不傷血；陰損及陽，脾腎陽虛，則酌加補腎健脾之品，如菟絲子、覆盆子、鹿角霜、黨參、炒白術(shù)、陳皮等。常配合艾灸三陰交，耳穴貼壓王不留行籽，取穴：肝、脾、腎、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下等。

3 肝郁血滯、痰濕凝滯經(jīng)閉 治宜疏肝化瘀、行氣通經(jīng)

血液的正常運行依靠氣的推動和固攝。若氣虛，則一無力推動血液運行，而導(dǎo)致血行遲滯形成瘀血；二無力統(tǒng)攝血液，可致血溢脈外而成瘀血。若肝郁氣滯，則血行不暢，甚則可形成血瘀。血得溫則行，得寒則凝，感受外寒，或體內(nèi)陽虛內(nèi)寒，均可使血行不利，則血凝成瘀。痰為津化，津血同源，故痰濕阻滯亦可成血瘀。由此可見，肝氣不舒，脾失健運，由此而產(chǎn)生的氣虛、氣郁、寒凝、痰濕是導(dǎo)致瘀血內(nèi)停，形成閉經(jīng)的關(guān)鍵。在多年臨床實踐中，黎師總結(jié)出疏肝化瘀行氣通經(jīng)法。用于治療沖任瘀阻，經(jīng)脈壅滯，血不下行之閉經(jīng)。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)數(shù)月不行，小腹脹痛或刺痛，拒按，面色晦暗，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，脈弦澀。一般輕癥用澤蘭湯或血府逐瘀湯，重癥則用下瘀血湯加味。偏氣虛者加參芪，偏血虛者加當(dāng)歸、熟地、阿膠；偏痰濕阻滯者則在活血化瘀與健脾化痰同用，藥用蒼術(shù)、法半夏、制南星、車前草、當(dāng)歸、川芎、川牛膝、益母草、制香附、甘草等；偏于氣機郁滯、瘀血內(nèi)阻者，臨床常用當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、延胡索、生蒲黃、肉桂、炮姜、沒藥、制香附等理氣活血藥。在此基礎(chǔ)上總結(jié)出復(fù)經(jīng)湯，藥物組成為：柴胡10g，當(dāng)歸12g，白芍15g，綠萼梅10g，月季花6g，川芎12g，紅參15g，白術(shù)15g，香附12g，牡丹皮10g，茯苓15g，熟地黃18g，鹿角霜20g，酸棗仁15g，茺蔚子15g，川牛膝12g，桃仁12g，菟絲子15g。具有疏肝化瘀，益氣養(yǎng)血，調(diào)補沖任功能。主治：原發(fā)性閉經(jīng)，繼發(fā)性閉經(jīng)，月經(jīng)量少等病。見經(jīng)量少或突然出現(xiàn)無誘因的停閉，或月經(jīng)數(shù)月不行，或久婚不孕，伴有情志抑郁，經(jīng)前胸脅脹痛，頭昏耳鳴，面色萎黃，神疲倦怠，心悸氣短，失眠納差，腰膝酸軟，下腹隱痛等。常配合針刺膈俞、血海、太沖、耳針內(nèi)生殖器、肝、三焦、皮質(zhì)下等。

4 肝胃血燥經(jīng)閉 治宜養(yǎng)肝清胃、活血通經(jīng)

以經(jīng)閉、口渴欲飲、心煩、舌紅為其主癥的肝胃血燥經(jīng)閉［2］，治宜養(yǎng)肝清胃、活血通經(jīng)，自擬養(yǎng)肝清胃活血通經(jīng)湯，藥用：生地黃、石斛、澤蘭、黃連、赤芍、當(dāng)歸、丹參、益母草、川芎、紅花等隨證加減：口干加甘草、麥冬；便秘加大黃、瓜蔞；腎虛加淫羊藿、肉蓯蓉以及五子補腎丸等。待胃火漸清之后，稍佐溫腎助陽之品，如菟絲子、肉蓯蓉、淫羊藿、覆盆子之類，以陰中求陽，滋腎養(yǎng)血，調(diào)補沖任善其后。黎師常說：“肝胃血燥經(jīng)閉的早期治療，非苦寒不足以清熱，非甘寒不足以救陰，非活血不足以通經(jīng)閉。故此類閉經(jīng)的治療，多用涼通之法?！迸R床常配合針刺足三里、三陰交、太沖、照海等穴。

5 典型病驗

文某某，女，34歲，職員，湖北荊門人，已婚。主訴：閉經(jīng)6月余。初診日期：2011年12月9日?；颊咂剿毓ぷ鲏毫Υ螅陆?jīng)逐漸減少直至閉經(jīng)達(dá)半年久。曾在市內(nèi)多家醫(yī)院婦科診治未效，由某醫(yī)院婦科推薦至我科就診?；颊呋厩闆r：14歲月經(jīng)初潮，周期28～33天，經(jīng)期5天左右，末次月經(jīng)時間2011年5月11日，月經(jīng)期間有小腹脹及腰骶痛等癥狀，多可自行緩解?？淘\：患者閉經(jīng)半年余，伴口渴，渴不欲飲，納差，心煩不寐，大便干結(jié)，小便黃。診其神志清楚，面色潮紅，腹部平軟。舌質(zhì)紅邊有少許紫點，舌苔薄，脈弦細(xì)。B超檢查示：子宮附件無異常。此證乃肝陰虧虛，虛火灼傷營血，使血燥傷陰，沖任失養(yǎng)，以致血?？仗摚l(fā)為閉經(jīng)，虛火久蒸，血停為瘀，則帶脈不通，故有經(jīng)期當(dāng)血行之時發(fā)為腰痛、腹脹。治當(dāng)以補肝養(yǎng)陰、活血通經(jīng)之法，方擬養(yǎng)肝清胃活血通經(jīng)湯。藥用：澤蘭15g，黃連6g，石斛15g，生地黃15g，赤芍12g，當(dāng)歸12g，丹參15g，益母草15g，川芎9g，紅花3g，全瓜蔞30g，虎杖30g。七劑，一日一劑，早晚分二次溫服。

2011年12 月21 日二診：訴服藥后精神狀態(tài)有明顯提升，尤其是心煩有所好轉(zhuǎn)，口渴有所減輕，大便已變軟。效不更方，守上方去全瓜蔞續(xù)服七劑。

2012年1 月3 日三診：患者已無口渴之癥，大便正常，睡眠亦明顯轉(zhuǎn)安，通過癥狀來看，患者胃火已基本清除。以二診方加淫羊藿10g，菟絲子15g，去虎杖七劑。

2012年1 月31 日四診：本次月經(jīng)1月28日來潮，量適中，色暗，小腹有輕微脹痛，腰骶痛不明顯，月經(jīng)6天干凈。予養(yǎng)肝清胃活血通經(jīng)湯合六味地黃善后。2013年7月隨訪，月經(jīng)正常。

按：《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中說 “肝藏血，心行之……何也？肝主血海故也?！备尾匮魇栊?，肝血下注沖脈，司血海之定期蓄溢，肝失疏泄，郁久化火，虛火上炎，火燥傷陰，陰血不足，且脾胃為后天之本，氣血生化之源，肝郁則脾弱，津液不生，時見渴燥，津枯腸燥，大便干結(jié)，氣血乏源，月經(jīng)量少，血少不能濡養(yǎng)心神，則見心煩不寐。治擬養(yǎng)陰清熱、活血通經(jīng)之法，方選澤蘭湯活血調(diào)經(jīng)，加用黃連清胃熱，生地黃、石斛清熱養(yǎng)陰，以防熱清太過而傷陰，全瓜蔞、虎杖等清熱通便，胃熱得清，陰血得生，腹痛自消，口渴、心煩等癥自除。待胃火漸清之后，再稍佐以菟絲子、淫羊藿溫腎助陽，陰中求陽，養(yǎng)血滋腎，調(diào)補沖任以善其后。

［1］章輝，從調(diào)氣血論治精神緊張性閉經(jīng)［J］.四川中醫(yī)，2010，28（12）：30－31.

［2］劉臘梅；楊賢海；黎志遠(yuǎn).黎志遠(yuǎn)辨治閉經(jīng)的經(jīng)驗［J］.湖北中醫(yī)雜志，2013，35（2）：35.

10.3969/j.issn.1672－2779.2014.10.012

1672－2779（2014）－10－0023－02

國家中醫(yī)藥管理局全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目；湖北省衛(wèi)生廳中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合項目［No：2012Z－B13］

＊ 通訊作者

△ 指導(dǎo)老師

張文娟 本文校對：蘇 捷

2014－02－22）