劉文玉

（遼寧省阜新市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科，阜新 123000）

鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療疑難病舉隅

劉文玉

（遼寧省阜新市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科，阜新 123000）

鼻衄；痰濁；鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯；中醫(yī)藥療法；醫(yī)案

鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯出自張錫純 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，功用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋陰潛陽，長(zhǎng)于治療肝腎陰虧、肝陽上亢、氣血逆亂所致眩暈、頭痛、中風(fēng)、失眠、血證等病癥，具有鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋陰潛陽之功效。筆者宗組方之旨，審證變通，用于治療內(nèi)科雜病，頗有體會(huì)，舉案如下。

1 血證——鼻衄

董某，男，77歲。2013年10月初診。反復(fù)流鼻血2年，加重1天收入院。伴有面色潮紅，視物昏花，聽力下降，腰膝疼痛，雙下肢無力，口渴，睡臥不寧，二便正常。舌質(zhì)紅、苔少、薄黃，脈滑數(shù)。曾屢次求醫(yī)，皆未見良好療效。既往有高血壓病史30多年，近幾年血壓控制不理想，未服藥時(shí)血壓最高達(dá)210/110mmHg，近幾年先后服過倪福達(dá)聯(lián)合依那普利或纈沙坦，拜新同聯(lián)合依那普利或纈沙坦，藥量均達(dá)到最大，血壓控制仍不理想，服藥治療后血壓最高可達(dá)180/100mmHg，最低160/85mm Hg，患者近二年反復(fù)流鼻血嚴(yán)重時(shí)每日數(shù)次，每次點(diǎn)滴出血甚至達(dá)到數(shù)十毫升，病情輕時(shí)也要三五日出現(xiàn)一次鼻出血。曾于多家醫(yī)院就診，均考慮與高血壓病血壓控制欠佳再加上長(zhǎng)期高血壓血管彈性較差，容易破裂出血有關(guān)。就診當(dāng)時(shí)測(cè)血壓160/95mmHg。診斷為鼻衄，辨證為肝腎陰虛、肝陽上亢型，治宜滋陰潛陽、涼血止血，同時(shí)配合拜新同30mg，日一次口服，纈沙坦80mg，日一次口服。中藥方選：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減：川楝子9g，茵陳10g，麥冬15g，代赭石30g，鉤藤15g，玄參15g，白芍15g，龜板10g，生龍骨30g，生牡蠣30g，懷牛膝20g，生地黃15g，炙甘草15g，側(cè)柏葉15 g，小薊15 g，服藥3劑后鼻衄消失面色潮紅減輕，血壓140/80 mm Hg左右，但仍覺口渴，視物昏花，聽力下降，腰膝疼痛，雙下肢無力睡臥不寧，二便正常。去側(cè)柏葉及小薊，再服藥7天后臨床癥狀基本消失，繼服7劑鞏固。

按：鼻腔出血稱為鼻衄，多由火熱迫血妄行所致，其中以肺熱、胃熱、肝火為常見，但也可陰虛火旺所致。另有少數(shù)病人，可由正氣虧虛、血失統(tǒng)攝引起。可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。內(nèi)科范圍內(nèi)的鼻衄主要見于某些傳染病，發(fā)熱性疾病、血液病、風(fēng)濕熱、高血壓、維生素缺乏癥、化學(xué)藥品及藥物中毒等引起的鼻出血。至于鼻腔局部病變引起的鼻衄，一般屬于五官科的范疇［1］。該患者乃老年男性，失于調(diào)養(yǎng)，腎精漸虧，水不涵木，肝失所養(yǎng)終至肝腎陰虛，肝陽上亢，肝陽化火，火熱上炎，迫血妄行，上溢清竅而致鼻衄。本病例肝腎陰虛為本，肝陽化火為標(biāo)。根據(jù)標(biāo)本兼治的原則。方選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加味，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯主治陰虛陽亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致各種病癥，臨床應(yīng)用有較好的療效。本病例方中重用牛膝，降其上行之血 （引血下行），并能滋養(yǎng)肝腎；代赭石降其上逆之氣，并能平肝潛陽，為主藥；龍骨、牡蠣、龜板潛陽降逆，柔肝熄風(fēng)；玄參、天冬、白芍滋養(yǎng)陰液，柔潤熄風(fēng)，共同協(xié)助主藥以制陽亢，均為輔藥；茵陳、川楝子協(xié)助主藥以清泄肝陽之有余，茵陳與麥芽同用能疏暢肝氣，有利于肝陽的平降，甘草和中，調(diào)和諸藥，均有佐使藥。生地滋陰涼血止血，加側(cè)柏葉、小薊涼血止血，諸藥合用，則成鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、涼血止血之劑。中西合治收到較好的效果。

2 痰濁

張某，男，63歲。2013年6月15就診。2年前始反復(fù)出現(xiàn)一過性頭暈，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓正常未在意，患者平時(shí)情志郁結(jié)，焦慮，周身無力，倦怠，納食不香，1個(gè)月前始頭暈癥狀反復(fù)發(fā)作，遂前來就診，經(jīng)檢查，總膽固醇8.2mmol/L，甘油三酯6.4mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.5mmol/L。診斷為血脂異常，服用辛伐他汀、苯扎貝特等藥，血脂雖有下降，但頭暈癥狀無緩解。3天前頭暈加重再來診，癥見形體肥胖，動(dòng)則氣喘，腰膝酸軟，耳鳴伴情志郁結(jié)、焦慮、周身無力、倦怠，二便調(diào)，舌質(zhì)紅、苔白膩，脈弦細(xì)。診為：痰濁，證屬肝腎陰虛，肝陽上亢，夾脾虛痰生。治以滋補(bǔ)肝腎、健脾治其本，利濕化痰泄?jié)嶂纹錁?biāo)，方取鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。處方：龍骨 （先煎）30g，牡蠣 （先煎）30g，茵陳20g，白芍15g，丹參20g，玄參15g，炒白術(shù)15g，生山楂15g，茯苓15g，懷牛膝15g，川楝子10g，生麥芽10g，生甘草10g，澤瀉15g，陳皮15g。水煎服，每日1劑，早晚分服。7劑后頭暈癥狀好轉(zhuǎn)，氣喘、腰膝酸軟減輕，無耳鳴，情緒平穩(wěn)，周身無力減輕，飲食可，二便調(diào)，苔微膩，上方繼續(xù)服14劑，頭暈未再發(fā)，共服30劑后，查血脂：總膽固醇4.8mol/L，甘油三酯2.1mmol/I，低密度脂蛋白2.7mmol/L。隨訪1年，未見復(fù)發(fā)。

按：血脂異常癥指血漿中脂質(zhì)量和質(zhì)的異常。由于脂質(zhì)不溶或微溶于水，在血漿中必須與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白的形式存在，因此血脂異常實(shí)際上表現(xiàn)為脂蛋白異常血癥。臨床上多無典型癥狀，中醫(yī)多從脾虛治療。但本例病人，平素情志郁結(jié)、焦慮，肝膽失疏，調(diào)達(dá)不暢，肝氣郁結(jié)，久則傷及肝腎之陰致腰膝酸軟。肝腎陰虛，肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上冒清竅故頭暈、耳鳴。水不涵木，加重肝失疏泄障礙，木不疏土，困遏脾陽，運(yùn)化失調(diào)，聚濕生痰，積存于體內(nèi)而引發(fā)痰濁癥。該患者雖有痰濁之標(biāo)，更有肝腎陰虛、肝陽上亢之本。若單治痰濁則恐不持久，故需從肝腎入手治其本。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯滋陰潛陽、清熱涼肝，加白術(shù)、澤瀉、陳皮以健脾利水、降痰濁，標(biāo)本兼治，終獲療效。

［1］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：387.

10.3969/j.issn.1672－2779.2014.10.070

1672－2779（2014）－10－0116－01

楊 杰 本文校對(duì)：楊立民

2014－02－06）