陳鈺儀，張學(xué)群，趙 萍，曾燕靜

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405

醫(yī)患關(guān)系是指在醫(yī)療活動(dòng)中，提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)方與尋求醫(yī)療服務(wù)的患方基于醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)發(fā)生的各種關(guān)系［1］。隨著社會(huì)物質(zhì)消費(fèi)水平及人文價(jià)值觀念的改變，在不完全健全的醫(yī)療保健制度下，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張。從一般的投訴到專業(yè)醫(yī)鬧，從言語(yǔ)的惡性攻擊到正面的暴力沖突，醫(yī)患關(guān)系正以前所未有的速度呈病態(tài)發(fā)展。醫(yī)師作為醫(yī)患關(guān)系中的主導(dǎo)人物，我們有責(zé)任擔(dān)負(fù)起改善醫(yī)患關(guān)系緊張的重?fù)?dān);而在培育下一代醫(yī)藥人才的臨床教學(xué)活動(dòng)中，我們更應(yīng)該思考，什么策略對(duì)改善醫(yī)患關(guān)系及提高醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)有重要作用。

醫(yī)學(xué)生教育必須經(jīng)歷理論知識(shí)及臨床實(shí)踐兩個(gè)重要環(huán)節(jié)，而臨床實(shí)踐是知識(shí)從理論到實(shí)際的連接橋梁，在整個(gè)衛(wèi)生人才培養(yǎng)中起著至關(guān)重要的作用。雖然由醫(yī)學(xué)生引起的醫(yī)療事故屢見(jiàn)不鮮，但并不能因此減少醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)。相反，我們更應(yīng)該針對(duì)這種醫(yī)療環(huán)境，實(shí)行更加規(guī)范、有效的臨床教學(xué)策略，既提高醫(yī)學(xué)生的專業(yè)技術(shù)水平，又加強(qiáng)他們對(duì)醫(yī)療事故及糾紛的防御能力，以培養(yǎng)更適合社會(huì)發(fā)展需要的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。

針對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張下的臨床教學(xué)，我們提出以下幾點(diǎn)策略思考:

1 加強(qiáng)學(xué)生上機(jī)操作前的培訓(xùn)

臨床教學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生實(shí)際操作能力的關(guān)鍵時(shí)期，在不違反相關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)的情況下，我們應(yīng)該盡可能地給學(xué)生創(chuàng)造動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)。超聲是一門實(shí)踐性和應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科，在臨床教學(xué)中，學(xué)生上機(jī)操作是超聲教學(xué)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。由于部分教師不重視學(xué)生上機(jī)操作前的培訓(xùn)，導(dǎo)致學(xué)生盲目上機(jī)操作，在操作的過(guò)程中操作手法不當(dāng)、用力過(guò)猛等導(dǎo)致患者疼痛不適，而由此造成患者對(duì)學(xué)生的不信任，甚至覺(jué)得醫(yī)師不負(fù)責(zé)任，從而引發(fā)醫(yī)患矛盾。某些教師為了避免這樣的情況發(fā)生而不允許學(xué)生上機(jī)操作，這樣的做法不但不能改善醫(yī)患關(guān)系，更是危害了下一代醫(yī)藥人才的培養(yǎng)。因此，我們認(rèn)為關(guān)鍵的措施在于加強(qiáng)上機(jī)前的培訓(xùn)。培訓(xùn)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)內(nèi)容:①態(tài)度培養(yǎng)。學(xué)生上機(jī)操作態(tài)度要認(rèn)真、嚴(yán)肅、嚴(yán)謹(jǐn)，不能因?yàn)樽约菏菍W(xué)生而態(tài)度散漫，這容易使患者產(chǎn)生被當(dāng)成“白老鼠”的心理，從而對(duì)學(xué)生操作產(chǎn)生反感;②熟悉儀器操作方法及步驟。學(xué)生熟悉儀器操作后，才能自信地給病人做檢查，才能更好地獲得病人的信任，其檢查的結(jié)果也能給帶教教師提供一定的參考意義，這對(duì)帶教教師避免在繁重的工作中誤診、漏診有重要幫助;③操作手法及體位。正確的操作手法不會(huì)給病人帶來(lái)不適，如孕婦的產(chǎn)前檢查，早孕期不能長(zhǎng)時(shí)間集中檢查子宮孕囊;宮外孕或?qū)m內(nèi)妊娠須做經(jīng)陰道超聲檢查時(shí)，動(dòng)作須輕柔，避免患者不適而誤以為操作不當(dāng);中、晚期妊娠檢查時(shí)，因獲取切面需要而加壓或輕推胎兒時(shí)，應(yīng)先與孕婦溝通，及時(shí)詢問(wèn)病人是否有不適，熟悉各檢查部分的適用體位，盡量減少病人來(lái)回翻動(dòng)的情況，尤其是老年或肢體活動(dòng)受限病人，主動(dòng)配合他們的體位可減輕病人的痛苦，從而獲得病人及家屬的認(rèn)同。

2 加強(qiáng)職業(yè)語(yǔ)言藝術(shù)的培養(yǎng)

語(yǔ)言包括語(yǔ)音語(yǔ)言及肢體語(yǔ)言，是人與人溝通的主要橋梁。醫(yī)患之間的交流主要是言語(yǔ)交流，如對(duì)病人的問(wèn)診、解釋病情，等。擁有良好的語(yǔ)言表達(dá)能力及靈活的溝通技巧可以使醫(yī)師更容易獲得病人的信任，掌握病人的情緒及心理，才能創(chuàng)造良好的醫(yī)患互動(dòng)平臺(tái)。什么是良好的語(yǔ)言表達(dá)和溝通技巧呢?我們認(rèn)為應(yīng)該注意幾個(gè)方面:首先，接診態(tài)度積極，主動(dòng)詢問(wèn)病人情況并介紹檢查注意事項(xiàng)。由于工作任務(wù)繁重，帶教醫(yī)師在修改上一位病人報(bào)告的同時(shí)，下一位患者可能已經(jīng)進(jìn)入診室，此時(shí)擔(dān)負(fù)起接待病人責(zé)任的往往是實(shí)習(xí)學(xué)生，如果學(xué)生能在與患者的第一接觸中留下被信任的印象，將對(duì)學(xué)生的實(shí)習(xí)操作提供更好的空間。相反，某些學(xué)生因?yàn)椴荒托闹笇?dǎo)病人做檢查準(zhǔn)備，或在接診時(shí)不理不睬，病人就會(huì)產(chǎn)生排斥心理，當(dāng)學(xué)生替他們檢查的時(shí)候，病人往往會(huì)直接拒絕，這樣學(xué)生就失去了動(dòng)手的機(jī)會(huì)。其次，醫(yī)師的職業(yè)語(yǔ)言藝術(shù)既要專業(yè)，又要通俗。專業(yè)的語(yǔ)言是對(duì)專業(yè)知識(shí)的準(zhǔn)確掌握及表達(dá)，但對(duì)于對(duì)醫(yī)療知識(shí)缺乏的患者來(lái)說(shuō)，專業(yè)的語(yǔ)言就像是“天書(shū)”般難以理解，在過(guò)去醫(yī)患關(guān)系不緊張時(shí)，患者對(duì)醫(yī)師的信任度較強(qiáng)，即使醫(yī)師解釋的情況他們不能完全理解，病人也會(huì)信賴醫(yī)師的建議及治療。但在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，患者的維權(quán)意識(shí)、對(duì)醫(yī)療過(guò)程的參與意識(shí)在增強(qiáng)，他們要求對(duì)醫(yī)師語(yǔ)言解釋的理解程度較高，專業(yè)的醫(yī)學(xué)語(yǔ)言顯然不能達(dá)到，因此我們也必須學(xué)會(huì)用通俗易懂的語(yǔ)言去表達(dá)專業(yè)的知識(shí)，讓病人更容易理解接受。學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)前學(xué)習(xí)的均是專業(yè)的理論知識(shí)，但對(duì)與病人實(shí)際的溝通交流能力卻是在臨床學(xué)習(xí)中鍛煉起來(lái)的，我們的臨床帶教應(yīng)重視這一帶教內(nèi)容，而不僅僅是專業(yè)知識(shí)的傳授。最后值得一提的是肢體語(yǔ)言，很多人忽略了肢體語(yǔ)言的重要性，在超聲帶教中，我們發(fā)現(xiàn)肢體語(yǔ)言的重要性。某些老年患者因?yàn)槁?tīng)力障礙、或言語(yǔ)不通患者，我們需要通過(guò)肢體語(yǔ)言表達(dá)來(lái)指導(dǎo)他們配合檢查，如果肢體語(yǔ)言表達(dá)得當(dāng)，患者是完全能理解并配合的，但如果肢體語(yǔ)言表達(dá)不當(dāng)，或在幫助病人改變體位時(shí)動(dòng)作粗暴，則有可能造成病人的誤解，甚至肢體沖突，這既損害醫(yī)師形象，又引起不必要的醫(yī)療糾紛，是值得我們重視的一個(gè)方面。

3 加強(qiáng)教師帶教及實(shí)習(xí)生制度管理

帶教教師對(duì)學(xué)生的最大影響不在于其專業(yè)水平的高低，而在于其以身作則的醫(yī)學(xué)教學(xué)態(tài)度。因此，在遴選帶教教師時(shí)，我們應(yīng)該對(duì)帶教教師的綜合素質(zhì)水平進(jìn)行一定的考核及評(píng)估，明確帶教教師職責(zé)，監(jiān)督帶教教師的教學(xué)情況，及時(shí)糾正教學(xué)中的不良風(fēng)氣。同時(shí)，對(duì)實(shí)習(xí)生的管理也不能松懈。我們?cè)趲Ы讨邪l(fā)現(xiàn)，大部分學(xué)生對(duì)醫(yī)輔科室的輪科不重視，加之超聲課的專業(yè)性及抽象性，學(xué)生對(duì)超聲診斷技術(shù)缺乏基本認(rèn)識(shí)，致使他們學(xué)習(xí)的積極性不高，態(tài)度散漫，某些學(xué)生出現(xiàn)遲到、早退、工作時(shí)玩手機(jī)等不良現(xiàn)象，這種不良現(xiàn)象不及時(shí)制止，將影響學(xué)生日后的工作態(tài)度，防微杜漸須從臨床帶教時(shí)做起。

4 加強(qiáng)職業(yè)道德教育與人格培養(yǎng)

現(xiàn)代教育是從傳統(tǒng)的以教授與記憶為主的應(yīng)試教育轉(zhuǎn)向以理解和應(yīng)用為主的素質(zhì)教育轉(zhuǎn)換［2］，在高等醫(yī)學(xué)教育中，應(yīng)包括職業(yè)道德教育與人格培養(yǎng)。生死攸關(guān)，性命相托，醫(yī)師不僅僅是一份職業(yè)，更是一份神圣的使命。只有堅(jiān)定的信念，高尚的品格，博大心胸的人，才能在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天屹立不倒。而醫(yī)德敗壞、人格不完善的人，才會(huì)枉顧病人的性命安危，貪圖小利、不負(fù)責(zé)任，造成醫(yī)療過(guò)失，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)師的白衣天使形象。因此，職業(yè)道德教育與人格培養(yǎng)應(yīng)貫穿于醫(yī)學(xué)生教育的整個(gè)過(guò)程，在學(xué)生的帶教與考核中占重要地位。

5 加強(qiáng)法制教育

隨著國(guó)家法制建設(shè)步伐加快，教育領(lǐng)域法制化的程度不斷增強(qiáng)，醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域法制化的程度也在不斷提高［3］。不少帶教教師及學(xué)生對(duì)醫(yī)療法律知識(shí)淡薄，忽略了對(duì)學(xué)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的教育，從而增加差錯(cuò)的發(fā)生率，造成醫(yī)療事故隱患。林愛(ài)華等［4］對(duì)廣州市6所高等醫(yī)學(xué)院校670人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，70．1%的學(xué)生表示帶教教師除了傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)，培訓(xùn)醫(yī)療技能之外，很少對(duì)其進(jìn)行醫(yī)學(xué)法律及醫(yī)學(xué)倫理教育;49．6%的學(xué)生曾獨(dú)立值班，而只有34．3%學(xué)生反映在接觸病人時(shí)帶教教師一直和他們?cè)谝黄??！夺t(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》中明確指出，在得到相關(guān)患者同意后，醫(yī)學(xué)生必須在帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師的監(jiān)督、指導(dǎo)下，參與臨床診療活動(dòng)，因臨床帶教教師和指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)不當(dāng)而導(dǎo)致的醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。這樣的規(guī)定就是要求我們對(duì)學(xué)生“放手不放眼”，但在臨床實(shí)際中，我們的帶教教師顯然做得不足。因此，在臨床帶教中，我們應(yīng)加強(qiáng)法律知識(shí)教育，以法律保護(hù)自己，也保障病人的合法權(quán)益，醫(yī)患關(guān)系才能和諧發(fā)展。

6 加強(qiáng)保護(hù)及自我保護(hù)教育

醫(yī)患暴力沖突在國(guó)內(nèi)、國(guó)外都時(shí)有發(fā)生，但在國(guó)內(nèi)近年來(lái)有愈演愈烈的趨勢(shì)。從哈醫(yī)大的患者殺醫(yī)事件中，我們看到一名無(wú)辜的碩士研究生白白失去了自己寶貴的生命，他甚至不曾參與到該患者的診療過(guò)程中。這樣慘痛的悲劇讓我們意識(shí)到醫(yī)患沖突的危害性，我們?cè)诒Ｗo(hù)患者利益的同時(shí)，也應(yīng)該學(xué)會(huì)保護(hù)自己。如何自我保護(hù)?美國(guó)因應(yīng)對(duì)醫(yī)患沖突而聘請(qǐng)了FBI指導(dǎo)醫(yī)師學(xué)習(xí)自我保護(hù)策略。而我們雖不具備相應(yīng)條件，但我們認(rèn)為還是有幾點(diǎn)值得注意的:盡量避免單獨(dú)接觸患者，了解求救通道及求救信號(hào)發(fā)送。控制自己言行，及時(shí)安撫患者的情緒，實(shí)習(xí)生應(yīng)及早通知帶教教師或更高級(jí)上級(jí)醫(yī)師與患者溝通?？傊覀儜?yīng)盡量把醫(yī)療沖突扼殺在萌芽當(dāng)中，既保證患者的利益，同時(shí)也保護(hù)自身的人身安全，這將是現(xiàn)今臨床帶教的又一新課程。

［1］鄭玉中，屈慶平，趙麗娜．淺論醫(yī)學(xué)生醫(yī)患關(guān)系教育體系的構(gòu)建［J］．中國(guó)職業(yè)技術(shù)教育，2013，(10):94-96

［2］郭貴龍，胡孝渠，張馥驊．GBL與PBL教學(xué)模式在腫瘤外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用探討［J］．山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2012，12(6):630-632

［3］秦瑞峰，封興華，孫沫逸，等．適應(yīng)醫(yī)療法律新規(guī)則提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量［J］．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2003，(2):16-17

［4］林愛(ài)華，魏東海，葉盛．高等醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)實(shí)踐涉法問(wèn)題探析［J］．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，1(1A):64-66