李大建龐浩龍

（1北京朝陽醫(yī)院，北京，100043；2解放軍305醫(yī)院，北京，100017）

中藥研究

藥物不合理使用情況分析與提高患者預(yù)后相關(guān)討論

李大建1龐浩龍2

（1北京朝陽醫(yī)院，北京，100043；2解放軍305醫(yī)院，北京，100017）

目的：分析門診、急診中藥組成藥品使用情況并對(duì)日后用藥提出指導(dǎo)性建議。方法：通過隨機(jī)時(shí)段抽取門診、急診含中藥成分藥品處方16 098份進(jìn)行分析，時(shí)段選擇為2011年3月至2013年1月，于兩個(gè)月后給予干預(yù)，其中包括藥品歸類、專業(yè)分析、治療干預(yù)及院外指導(dǎo)，干預(yù)時(shí)間12個(gè)月，入選含中藥成分藥品處方18 900張。結(jié)果：分析表明臨床診斷不規(guī)范，適應(yīng)證不適宜，劑量或給藥方法不適宜作為門診、急診中藥組成藥品使用最集中問題；通過階段性干預(yù)后入選處方中不合理用藥情況明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論：臨床治療中結(jié)合中藥組成藥品對(duì)提高患者預(yù)后具有重要意義，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)藥品具有一定的認(rèn)知度最終提高藥品的有效使用率。

藥品安全；認(rèn)知度；知識(shí)網(wǎng)；不合理用藥

中西醫(yī)結(jié)合治療已逐漸的被臨床認(rèn)可，因具有相輔相成的作用，治療中可進(jìn)一步提高患者預(yù)后，合理配伍藥品進(jìn)行治療可在提高療效的基礎(chǔ)上降低不良反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)壓力。但是，通過近幾年的臨床用藥調(diào)查表明，大多數(shù)中藥成分藥品使用情況不夠理想，部分不合理用藥為患者帶來一定的麻煩，并進(jìn)一步增加醫(yī)患糾紛。中成藥品是以中醫(yī)為基礎(chǔ)利用現(xiàn)代科學(xué)在傳統(tǒng)藥方基礎(chǔ)上制成的一種安全度高，使用簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，最終以提高社會(huì)醫(yī)療效益為目的的藥品。然而使用中，由于臨床醫(yī)生多以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，對(duì)其了解不足出現(xiàn)使用不合理的情況，造成中成藥合理使用僅為50%左右。治療中忽略辨證或照搬西醫(yī)治療方法將會(huì)在聯(lián)合用藥、用法用量等多方面出現(xiàn)不合理使用，這一現(xiàn)象并非院方出臺(tái)規(guī)章制度或指南，加強(qiáng)學(xué)習(xí)或培訓(xùn)可以簡(jiǎn)單改善的。本次將分析某時(shí)段內(nèi)含中藥組成藥品使用情況，通過網(wǎng)絡(luò)式干預(yù)提高藥品合理使用率。

1 資料和方法

1.1 一般資料 對(duì)北京朝陽醫(yī)院于2011年3月至2013年1月門診、急診（包括夜間）藥品使用情況進(jìn)行隨機(jī)抽取分析，共計(jì)51 489張?zhí)幏街邪兴幊煞炙幤诽幏?6 098張列入本次研究范圍內(nèi)。其中參與研究的科室包括心內(nèi)科、骨科、耳鼻喉科、血液腫瘤科、兒科、呼吸科、婦科、理療科等12個(gè)科室用藥情況進(jìn)行總匯性分析。其中包括活血通絡(luò)類藥品如血府逐瘀膠囊、脈血康膠囊等17個(gè)品種，清熱類如清熱解毒口服液、藍(lán)芩口服液等11個(gè)品種，安神類如安神補(bǔ)心膠囊等6個(gè)品種，解表類如感冒清熱顆粒、祖卡木顆粒等8個(gè)品種，止血類龍血竭膠囊、云南白藥膠囊等7個(gè)類別，共計(jì)49個(gè)品種。2013年3月至2014年3月期間對(duì)門、急診含中成藥品使用進(jìn)行干預(yù)，制定相應(yīng)的干預(yù)網(wǎng)進(jìn)行五階段干預(yù)。入選處方中不包括敏感類藥品或特殊用途藥品，處方對(duì)應(yīng)患者年齡分布于18～65歲，性別，職業(yè)，教育程度等，選取處方前嚴(yán)格篩選患者基本信息便于回訪。

1.2 方法

1.2.1 處方篩選 本次參與篩選處方由藥房?jī)擅Y深藥師配合，根據(jù)患者臨床醫(yī)師對(duì)患者病歷記錄與處方開具情況配合，針對(duì)性挑選：用量用法不宜，聯(lián)用不宜，給藥途徑不宜，劑量不宜，無適應(yīng)證用藥，禁忌配伍，藥品選擇錯(cuò)誤等。

表1 網(wǎng)絡(luò)式干預(yù)前后含中藥組成藥品不合理用藥情況分析（n張）

1.2.2 患者篩選 首先調(diào)取患者資料對(duì)其基本情況進(jìn)行分析，包括年齡，性別，籍貫，收入，教育程度，工作性質(zhì)，家庭情況等基本情況，挑選出非特異性患者并留有詳細(xì)聯(lián)系方式的病例家屬進(jìn)行電話訪問，了解患者日常用藥，家庭組成，教育程度（家屬），用藥原則和購(gòu)藥情況。

1.2.3 分析建立 研究對(duì)所有入選資料分析為三個(gè)方向，其一，院方處方用藥情況，其二，臨床醫(yī)生意識(shí)，其三，患者及家屬認(rèn)知。

1.2.4 觀察指標(biāo) 1）處方分析。a.含中藥組成藥品不合理使用與構(gòu)成比例。用藥不宜情況：用法用量、重復(fù)用藥、配伍不當(dāng)、禁忌用藥。b.處方超長(zhǎng)用藥。無適應(yīng)證：診斷不宜（診斷與用藥不符）、非辨證用藥、補(bǔ)劑不符。c.說明混淆。2）患者情況。患者意識(shí)（本研究?jī)H針對(duì)藥品使用）、藥品管理、家屬干預(yù)。3）影響因素。臨床醫(yī)生意識(shí)，院方干預(yù)，患者自我意識(shí)，家屬因素。

1.2.5 網(wǎng)絡(luò)性干預(yù) 干預(yù)前各門診、急診臨床醫(yī)師進(jìn)行臨床藥品使用培訓(xùn)分批次于2個(gè)月內(nèi)完成，該時(shí)段內(nèi)同時(shí)對(duì)藥師進(jìn)行培訓(xùn)，編排值班表合理安排時(shí)間，保證巡視頻率與質(zhì)量。網(wǎng)絡(luò)性干預(yù)后每周、每個(gè)月均設(shè)立專門總結(jié)會(huì)，由臨床醫(yī)師與藥師共同參加，對(duì)現(xiàn)階段用藥情況進(jìn)行總結(jié)分析。通過分析不合理處方后調(diào)整干預(yù)網(wǎng)絡(luò)，分時(shí)段性對(duì)藥房、門診、急診三點(diǎn)巡視，夜間急診由藥房該日夜班執(zhí)勤人員負(fù)責(zé)。分別對(duì)門診、急診處方進(jìn)行審視，如出現(xiàn)開具處方不當(dāng)情況以靈活方式與醫(yī)師溝通并進(jìn)行糾正，另設(shè)置兩位交替性取藥咨詢，午間交替或次日交替根據(jù)醫(yī)院具體情況轉(zhuǎn)變排班情況，便于患者其對(duì)本次用藥情況進(jìn)行了解。通過知識(shí)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)由藥師-醫(yī)師-患者（及家屬）共同組成，使用藥情況可以得到及時(shí)反饋。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)收集整理后采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以χ2驗(yàn)證，計(jì)量數(shù)據(jù)組間驗(yàn)證t檢驗(yàn)，干擾因素分析以多因素logistic檢驗(yàn)，以上各組數(shù)據(jù)均以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 含中藥組成藥品不合理使用分析 根據(jù)干預(yù)前后兩次納入數(shù)據(jù)分析，干預(yù)前入選共有51 489張?zhí)幏剑?6 098張含中藥組成藥品不合理用藥，干預(yù)結(jié)束后入選含中藥成分藥品處方18 900張，其中不合理用藥處方為1 144張，合理干預(yù)后1年內(nèi)開具不合理處方情況明顯下降。通過整體網(wǎng)絡(luò)式干預(yù)后仍有個(gè)別項(xiàng)目雖不當(dāng)處方比例有所減少，但仍存在一定問題。如：重復(fù)用藥，理化禁忌，中藥理論，診斷不宜和藥品說明等項(xiàng)僅單一降低了不當(dāng)處方數(shù)量，分析后未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，用法用量情況干預(yù)后指標(biāo)有所提升，表明干預(yù)方案中仍存在需要調(diào)整的項(xiàng)目。具體情況如表1所示。

2.2 影響因素 研究中通過對(duì)數(shù)據(jù)收集列出影響門診、急診用藥印象因素并通過單因素分析最終得到，臨床醫(yī)生意識(shí)，院方干預(yù)，患者自我意識(shí)，家屬因素四個(gè)相關(guān)項(xiàng)，通過多因素分析后發(fā)現(xiàn)其相關(guān)性順序排列依次為臨床醫(yī)生意識(shí)（OR＝3.779）、院方干預(yù)（OR＝3.217）、家屬因素（OR＝2.987）、患者自我意識(shí)（OR＝2.667），詳見表2。

表2 門診、急診中藥組成藥品使用影響因素分析

3 討論

本次研究發(fā)現(xiàn)門診、急診中藥組成藥品使用不合理現(xiàn)象主要表現(xiàn)為辨證治療原則、重復(fù)用藥、超適應(yīng)證用藥，長(zhǎng)期用藥，聯(lián)用不符等情況。通過分析可以發(fā)現(xiàn)主要存在幾個(gè)原因，首先門診、急診醫(yī)生多為現(xiàn)代西醫(yī)醫(yī)學(xué)為主，僅個(gè)別科室有專業(yè)性較強(qiáng)的中醫(yī)醫(yī)師。教育背景決定了他們對(duì)西藥了解較中藥詳細(xì)，并因多年臨床工作中積累的用藥習(xí)慣和對(duì)新藥物的了解欠缺開具不適當(dāng)處方［1-4］。這一因素是較為客觀和難以避免的，中西醫(yī)治療系統(tǒng)存在著一定的差異，治療中雖有相輔相成的作用，但部分藥品也會(huì)造成一定的毒性［5-6］，曾有報(bào)道復(fù)方氫氧化鋁與部分中藥的聯(lián)用會(huì)造成藥效降低且不利于吸收的情況。中西醫(yī)結(jié)合治療可進(jìn)一步提高治療效果，部分疾病治療中西醫(yī)結(jié)合可達(dá)到提高療效的作用。西醫(yī)醫(yī)師普遍對(duì)中醫(yī)理論缺乏認(rèn)識(shí)，患者更是缺乏對(duì)藥品的了解，所以根據(jù)這一情況制定了網(wǎng)絡(luò)式干預(yù)，這一方式作為整體干預(yù)手段由醫(yī)師、藥師、患者組成并且定期調(diào)整，使臨床醫(yī)師腦內(nèi)信息及時(shí)更新。新進(jìn)中藥組成藥品具有詳細(xì)了解，可以避免日常治療中的配伍、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)錯(cuò)誤，更為準(zhǔn)確的使用藥品，降低不適宜用藥情況［7-9］。因西醫(yī)醫(yī)師不具備較為深厚的中藥理論基礎(chǔ)，藥師與醫(yī)師的配合顯得尤為重要，適當(dāng)?shù)臏贤ê笏帋熆蓪⒅兴幓纠碚搶?duì)醫(yī)師進(jìn)行滲透，避免基本用藥中的錯(cuò)誤，建立一個(gè)正確的用藥習(xí)慣。至于辨證用藥和中藥理論還需從日常工作中進(jìn)行累積，這就要求臨床醫(yī)師提高自我意識(shí)，對(duì)含糊、不解或新近中藥組成藥品謹(jǐn)慎開方。院方與家屬的合理干預(yù)也是提高門診、急診中藥組成藥品合理使用的重要方式，院方的系統(tǒng)式干預(yù)可明顯降低不合理處方開具量，家屬的詳細(xì)咨詢也降低醫(yī)師的部分失誤［10-11］。超過半數(shù)以上的含中藥組成藥品處方不當(dāng)發(fā)生于特殊群體：兒童、孕產(chǎn)婦及老年人，該群體的監(jiān)護(hù)人具有重要的責(zé)任可幫助患者對(duì)藥品使用情況進(jìn)行咨詢［11-13］。患者的自我意識(shí)也是一個(gè)不可忽略的因素，這決定患者是否提高主觀能動(dòng)配合治療，合理服藥等。干預(yù)期內(nèi)通過電話回訪，患者（或家屬）表示可以通過藥學(xué)指導(dǎo)正確服用藥品，發(fā)生院外不良事故情況明顯好轉(zhuǎn)。

本次研究中發(fā)現(xiàn)幾個(gè)問題，首先干預(yù)手段可以在一定時(shí)間內(nèi)，減少部分不合理處方藥開出，但未解決重復(fù)用藥，理化禁忌，中藥理論，診斷不宜和藥品說明等方面的不良處方。其次，干預(yù)手段進(jìn)行過程中，仍然存在藥品說明繁多對(duì)臨床治療造成干擾，醫(yī)師需要詳細(xì)辨別后開具相應(yīng)的處方，中藥組成藥品還存在需辨證、懂藥理、解藥性等問題，這便要求門診、急診醫(yī)師需要具備一個(gè)最起碼的概念［7］。這一概念的形成需要多方影響，網(wǎng)絡(luò)干預(yù)開始后臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)自身用藥習(xí)慣與臨床治療史做一個(gè)深入總結(jié)；資深醫(yī)師應(yīng)做近5～10年，普通醫(yī)師為3～5年，出現(xiàn)困惑應(yīng)與5年以上工作經(jīng)驗(yàn)藥師協(xié)商糾正。研究結(jié)果表明醫(yī)師意識(shí)為影響門診、急診用藥的首要因素，因此應(yīng)引起足夠重視在自我總結(jié)與臨床實(shí)踐中給予糾正。院方進(jìn)行的網(wǎng)絡(luò)式干預(yù)覆蓋醫(yī)師、藥師和患者（包括家屬）作為外部干預(yù)影響臨床用藥，這一指標(biāo)排在醫(yī)師意識(shí)之后，但作為整體用藥糾正的核心，靈活干預(yù)方式可以使被干預(yù)方具有正確意識(shí)，建立良好認(rèn)知，又作為一種強(qiáng)制性規(guī)范手段，因此藥師的自身素質(zhì)也作為一個(gè)考核點(diǎn)不可單一進(jìn)行臨床醫(yī)師的監(jiān)管，忽略日常交流和會(huì)議性總結(jié)討論。

研究中我們將患者家庭因素作為一個(gè)點(diǎn)進(jìn)行分析，良好的家庭影響可以有效改善患者不良用藥習(xí)慣，并在研究后確定這一因素的重要性?；颊咦晕乙庾R(shí)對(duì)藥品使用造成的影響同樣不可忽視，35%的患者以自我意識(shí)和對(duì)藥品說明的理解未遵醫(yī)囑服用，這部分患者多集中于素質(zhì)相對(duì)較高的青年或中年段［14-15］，本次干預(yù)患者意識(shí)便是要對(duì)該類患者進(jìn)行糾正并指導(dǎo)其用藥，分說利害關(guān)系并提出實(shí)證。最終的研究結(jié)果表示影響門診、急診用藥和患者預(yù)后的因素分別為臨床醫(yī)生意識(shí)（OR＝3.779）、院方干預(yù)（OR＝3.217）、家屬因素（OR＝2.987）和患者自我意識(shí)（OR＝2.667）。綜上所述，門診、急診中藥組成藥品使用率是一個(gè)多因素影響的問題，需要逐個(gè)因素給予正確的干預(yù)最終提高藥品使用率；將干預(yù)系統(tǒng)作為一種網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)激活醫(yī)師、藥師、患者（及其家屬），是提高門診、急診臨床用藥安全系數(shù)的有效方法。

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（2014-07-01收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng)）

Discussion on Unreasonable Drug Use and Improvement of Prognosis

Li Dajian1，Pang Haolong2
（1 Beijing Chaoyang Hospital，Beijing 100043，China；2 The 305 Hospital of People's Liberation Army，Beijing 100017，China）

Objective：To analyze drug usage of traditional Chinese medicine in emergency and outpatient department and to put forward guidance for drug use in the future.Methods：Altogether18 900 copies of prescriptions containing ingredients of Chinese medicine in outpatient service and emergency departments made from March 2011 to January 2013 were randomly selected and analyzed.One year interventions were given two month later，including drug category，professional analysis and treatment outside hospital guidance.Results：Analysis showed that the most focus problems of emergency and outpatient departments were not standard clinical diagnosis，not appropriate indications，and not suitable dose or dosing method.Through the afterwards intervention，the irrational drug use situation were improved markedly.Conclusion：Combining traditional Chinese medicine and patent medicine in clinical treatment is of great significance to improve the prognosis of patients.Doctors shall have a certain awareness of theses kinds of medicines so as to eventually improve the effective utilization of the drugs.

Drug safety；Cognition degree；Knowledge Web；Irrational medication

R287

A

10.3969j.issn.1673-7202.2014.12.026