史梅瑩 趙 燕 王天芳

（北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷系，北京，100029）

多囊卵巢綜合征中醫(yī)證候及證候要素分布特點(diǎn)的文獻(xiàn)研究

史梅瑩 趙 燕 王天芳

（北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷系，北京，100029）

目的：通過現(xiàn)代文獻(xiàn)研究，分析PCOS中醫(yī)證候及證候要素的分布特點(diǎn)，為建立PCOS的辨證規(guī)范提供依據(jù)。方法：對(duì)2002—2013年的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，分為調(diào)查研究和干預(yù)研究2類，建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：1）納入181篇文獻(xiàn)，其中調(diào)查研究48篇，干預(yù)研究133篇；2）調(diào)查類文獻(xiàn)中，原始辨證結(jié)果64種，涉及29種證候類型，出現(xiàn)頻率在10%以上的依次為腎虛證、痰濕（濁）證、血瘀證、肝氣郁結(jié)證和腎陽虛證；3）干預(yù)類研究文獻(xiàn)中，原始辨證結(jié)果50種，涉及22種證候類型，出現(xiàn)頻率在10%以上的依次為腎虛證、痰濕（濁）證和血瘀證；4）2類文獻(xiàn)中，病位類證候要素出現(xiàn)頻率在5%以上的均為腎、肝、脾；病性類證候要素出現(xiàn)頻率在5%以上的均有虛、痰濕（濁）、血瘀、氣滯、陽虛，另外，調(diào)查類文獻(xiàn)中還有陰虛，干預(yù)類文獻(xiàn)中有火（熱）。結(jié)論：臨床中，對(duì)PCOS的辨證結(jié)論雖繁雜、各異，但涉及的證候要素相對(duì)集中；本研究所歸納、提煉之證候要素，可為制訂該病的臨床辨證規(guī)范提供依據(jù)。

多囊卵巢綜合征；證候；證候要素；文獻(xiàn)研究

多囊卵巢綜合征（Polycystic Ovary Syndrome，PCOS）是一組以長期無排卵、高雄激素、高胰島素血癥及胰島素抵抗為特征的內(nèi)分泌異常癥候群。PCOS在育齡婦女中的發(fā)病率為6%～10%［1］，占女性無排卵性不孕癥的75%［2］，是生育年齡婦女常見的內(nèi)分泌及代謝異常性疾病。臨床上以月經(jīng)不調(diào)、肥胖、多毛、不孕、痤瘡及黑棘皮癥為常見表現(xiàn)。國際上先后提出過5個(gè)關(guān)于PCOS的診斷共識(shí)，即NIH標(biāo)準(zhǔn)（1990年，美國國立衛(wèi)生研究院）、鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)（2003年，歐洲生殖和胚胎醫(yī)學(xué)會(huì)）、日本標(biāo)準(zhǔn)（1993年）、AES標(biāo)準(zhǔn)（2006年，美國生殖醫(yī)學(xué)會(huì)）以及中國專家在鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上推出的《中國PCOS診斷和治療專家共識(shí)》（2006年）［3］，目前多數(shù)學(xué)者采用鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)古籍中并沒有“多囊卵巢綜合征”的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)的側(cè)重不同，散見于“閉經(jīng)”“月經(jīng)后錯(cuò)”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等病。目前，臨床醫(yī)生對(duì)該病的診斷依據(jù)各有側(cè)重，辨證分型各具特色。由于本病的臨床表現(xiàn)異質(zhì)性、多樣性的特點(diǎn)以及癥狀對(duì)辨證診斷的重要意義，本文在對(duì)2002年以來公開發(fā)表的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧整理的基礎(chǔ)上，對(duì)PCOS的中醫(yī)證候類型和證候要素的分布特點(diǎn)進(jìn)行梳理，以期為制訂本病的臨床辨證規(guī)范提供一定的依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 資料來源 通過中國知識(shí)資源總庫（CNKI）、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)和維普網(wǎng)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。檢索年代為2002—2013年。以“多囊卵巢綜合征”（or多囊卵巢綜合征）and“證”（or中醫(yī)、治療）為“主題詞”進(jìn)行高級(jí)檢索，共檢索到文獻(xiàn)635篇，按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，最后納入文獻(xiàn)181篇進(jìn)行分析。

1.2 文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn) 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：PCOS的中醫(yī)臨床調(diào)查或干預(yù)研究；有確切的中醫(yī)證候分型；病例數(shù)≥30例。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表或內(nèi)容重復(fù)的文獻(xiàn)保留資料最完整的一篇。

1.3 文獻(xiàn)分析方法 1）文獻(xiàn)資料的提?。簩?duì)納入的181篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，提取下列相關(guān)內(nèi)容：題目、作者、年代、來源、中醫(yī)證候名稱等。2）證候名稱的規(guī)范化：參考國家技術(shù)監(jiān)督局1997年10月1日發(fā)布實(shí)施的《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證侯部分》［4］《中醫(yī)藥學(xué)名詞》［5］和《中醫(yī)診斷學(xué)》［6］對(duì)文獻(xiàn)中對(duì)出現(xiàn)的證候進(jìn)行規(guī)范，如肝郁證、肝郁氣滯證、肝氣郁滯證統(tǒng)一規(guī)范成肝氣郁結(jié)證。其中無法統(tǒng)一規(guī)范的證候，按照原文獻(xiàn)中的證名列出，如腎陰虛火旺證。3）證候的拆分：患者的辨證結(jié)果如果屬于兩個(gè)及以上證候組成的復(fù)合證候，則逐一拆分成獨(dú)立的單一證候，然后再進(jìn)行證候分布的統(tǒng)計(jì)。如：辨證結(jié)果為肝氣郁滯、瘀血內(nèi)停證者，拆分成肝氣郁結(jié)證和血瘀證。4）證候要素的提?。簩?duì)拆分后的證候進(jìn)一步分解，進(jìn)行證候要素的提取。如：腎虛血瘀證分解為腎、虛、血瘀；腎陰陽兩虛證分解為腎、陽虛、陰虛等。對(duì)于血瘀、痰濁、濕熱等單證候類，不再進(jìn)一步拆分。規(guī)范過程中無法規(guī)范的名稱保留原貌處理。如遇不一致時(shí)請(qǐng)課題組內(nèi)2～3名專家討論解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 1）應(yīng)用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行2人背對(duì)背錄入，經(jīng)2次核對(duì)后鎖定數(shù)據(jù)庫。2）應(yīng)用SPSS 13軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)證候及證候要素的分布進(jìn)行頻次、頻率的統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共納入181篇文獻(xiàn)，其中調(diào)查研究48篇（26.52%），干預(yù)研究133篇（73.48%）。納入文獻(xiàn)的各年代分布情況，見圖1。

圖1 納入文獻(xiàn)的年代分布情況

2.2 證候類型分布 按證候類型出現(xiàn)頻率（頻次總頻次，下同）高低依次排序，具體見表1。1）調(diào)查類文獻(xiàn)中，涉及29種證候，出現(xiàn)頻率在10%以上的有5種，占總頻次的67.39%，依次為腎虛證、痰濕（濁）證、血瘀證、肝郁證和腎陽虛證。出現(xiàn)頻率在1%～10%有9種。出現(xiàn)頻率在1%以下的有15種，其中11種證候僅出現(xiàn)1次，分別是肝經(jīng)郁火證、肝胃郁熱證、肝虛證、腎氣虛證、腎陰虛火旺證、痰濕化熱證、痰濕瘀熱證、胃腸實(shí)熱證、肝陰虛證、血虛證和胃熱證。2）干預(yù)類文獻(xiàn)中，涉及22種證候，出現(xiàn)頻率在10%以上有3種，占總頻次的68.29%，依次為腎虛證、痰濕（濁）證和血瘀證。出現(xiàn)頻率在1%～10%有6種。出現(xiàn)頻率在1%以下的有13種，有7種證候僅出現(xiàn)1次，分別為脾氣虛證、氣虛痰瘀證、腎氣虛證、腎虛絡(luò)瘀證、濕阻下焦證、陰虛火旺證和陰虛血熱證。

表1 證候類型分布統(tǒng)計(jì)表

2.3 辨證結(jié)果分布 納入分析的181篇文獻(xiàn)中，原始辨證結(jié)果共計(jì)90種。1）48篇調(diào)查類文獻(xiàn)中，辨證結(jié)果64種，出現(xiàn)頻率（頻次總頻次）在5%以上的有7種，依次為腎虛血瘀證（7.88%）、腎虛證（7.05%）、腎陰虛證（7.05%）、腎陽虛證（6.64%）、血瘀證（6.22%）、痰濕證（6.22%）和脾虛痰濕證（6.22%）。出現(xiàn)頻率在1%～5%的有12種，出現(xiàn)頻率在1%以下的有45種辨證結(jié)果，其中32種僅出現(xiàn)1次，如：胃腸實(shí)熱證，痰滯胞宮證，痰濕瘀阻證等。2）133篇干預(yù)類文獻(xiàn)中，辨證結(jié)果50種，其中出現(xiàn)頻率在5%以上的有5種，依次為腎虛血瘀證（11.04%）、痰濕證（10.43%）、腎陽虛證（8.59%）、腎虛證（7.98%）、和痰濕阻滯證（7.36%）。出現(xiàn)頻率1%～5%的有17種，出現(xiàn)頻率在1%以下的有28種辨證結(jié)果，均僅出現(xiàn)1次，如：肝腎陰虛兼內(nèi)熱證，肝郁火旺證等。

2.4 證候要素分布 證候要素分為病位類和病性類證候要素。文獻(xiàn)病位類中和病性類證候要素分布見表2和表3。

病位類證候要素出現(xiàn)頻率在5%以上的均為腎、肝、脾；病性類證候要素，調(diào)查類文獻(xiàn)中出現(xiàn)頻率在5%以上的依次為虛、痰濕（濁）、血瘀、氣滯、陽虛、陰虛；干預(yù)類文獻(xiàn)中出現(xiàn)頻率在5%以上的依次為痰濕（濁）、虛、血瘀、氣滯、陽虛、火（熱）。

表2 病位類證候要素分布列表

表3 病性類證候要素分布情況列表

3 討論

PCOS是育齡期婦女最常見的婦科內(nèi)分泌紊亂性疾病之一，其已成為2型糖尿病，心腦血管疾病和子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量［7］。近年來發(fā)病率有逐漸增高的趨勢。從圖1中可以看出，2005年以后關(guān)于PCOS的臨床研究大幅度增長，可能跟鹿特丹會(huì)議后，診斷標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)明確，而更為關(guān)注中醫(yī)辨證研究有關(guān)。

3.1 PCOS證候類型分散 納入的181篇文獻(xiàn)中，原始辨證結(jié)果達(dá)90種，在臨床調(diào)查類文獻(xiàn)中，辨證結(jié)果出現(xiàn)頻率均在10%以下；而干預(yù)類文獻(xiàn)中，出現(xiàn)頻率以上在10%以上的只有2種。規(guī)范后，2類文獻(xiàn)中排在前3位的證候類型均為腎虛證、痰濕（濁）證和血瘀證，這與其他學(xué)者［8-9］分析現(xiàn)代文獻(xiàn)中PCOS的中醫(yī)證候分布規(guī)律得出的結(jié)論相一致。

PCOS證候類型分散，而各醫(yī)家對(duì)其的本質(zhì)認(rèn)識(shí)基本相同，究其原因可能為：1）治療本病以辨病為主。錢靜［10］認(rèn)為臨床中醫(yī)辨證論治之前必須重視辨病。PCOS患者月經(jīng)異常，且常伴有不孕，而無明顯其他癥狀，可以說無法直接辨證，《圣濟(jì)總錄》曰：“婦女無子，由于沖任不足，腎氣虛弱故也”，《傅青主女科》曰：“經(jīng)水出諸腎”，說明該病與腎的功能有關(guān)。理化指標(biāo)變化亦不能辨證，而本病超聲下卵巢體積增大，包膜增厚，卵巢呈多囊樣改變，故而認(rèn)為痰濕、瘀血凝聚，阻滯沖任，血海不能按時(shí)滿溢，故月經(jīng)后期，或先后不定期。

2）辨證過程本身存在一定主觀性和隨意性。本研究中保留病性類證候要素“虛”這一要素，因原文未說明是“氣虛”“血虛”“陰虛”“陽虛”“精虧”等，故而未將其歸入相應(yīng)的證候要素中。如出現(xiàn)腰膝酸痛，頭暈耳鳴，面色不華，神疲倦怠，畏寒肢冷，均歸為腎虛證，而未具體分出腎氣虛證和腎陽虛證；又如出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，腰膝酸軟，畏寒肢冷，五心煩熱也統(tǒng)一稱為腎虛證，而未明確腎陽虛證和腎陰虛證。

3.2 PCOS證候要素相對(duì)集中 調(diào)查類和干預(yù)類文獻(xiàn)中，證候要素比較集中，病位類證候要素出現(xiàn)頻率在5%以上的是腎、肝、脾；病性類證候要素，雖先后次序稍有不同，2類文獻(xiàn)中出現(xiàn)頻率在5%以上的均有虛、痰濕、血瘀、氣滯、陽虛。兩種類型文獻(xiàn)中得出PCOS證候要素結(jié)果比較一致。說明證候要素辨證能更準(zhǔn)確的反映PCOS患者臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性，多態(tài)性的本質(zhì)。

綜上所述，PCOS發(fā)病率逐漸增高，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，中醫(yī)證候數(shù)目繁多，證候要素相對(duì)集中、統(tǒng)一。各醫(yī)家雖然辨證標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)尚不統(tǒng)一，但對(duì)PCOS的本質(zhì)認(rèn)識(shí)基本相同。若能規(guī)范辨證過程，建立以辨病為中心的、基于證候要素的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］，對(duì)提高PCOS的準(zhǔn)確辨證具有重要意義。本研究所歸納、提煉之證候要素，可為制訂該病的臨床辨證規(guī)范提供依據(jù)。

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（2013-10-19收稿 責(zé)任編輯：徐穎）

Literature Research on TCM Syndrome and Syndrome E lements Distribution Pattern of Polycystic Ovary Syndrome

Shi Meiying，Zhao Yan，Wang Tianfang
（Department of TCM Diagnostics，School of Preclinical Medicine，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

Objective：To summarize the distribution law of TCM syndromes and syndrome elements of PCOS and to provide evidence for accurate differentiation of PCOSby analyzing clinical literatures.Methods：We searched the clinical literatures on PCOS，built up a literature data-base by Excel software and ana1yzed the data.Results：1）Among the included 181 articles，there were 48 survey literatures and 133 intervention literatures.2）Among the survey literatures，there were64 kinds original diagnosis results，involving29 kinds of syndromes.There were five kinds of syndromes whose frequency were more than 10%，namely kidney deficiency syndrome，phlegm-dampness syndrome，blood stasis syndrome，stagnation of liver qi syndrome and deficiency of kidney yang syndrome.3）Among intervention literatures，there were50 kinds of original diagnosis results，involving22 kinds of syndromes.There were three kinds of syndromes whose frequency were more than 10%，namely kidney deficiency syndrome，phlegm-dampness syndrome and blood stasis syndrome.4）In two kinds of literature，the syndrome elements were relatively uniform.The syndrome elements of disease location whose frequency were more than 10%were kidney，liver and spleen.The syndrome elements of disease nature whose frequency were more than 10% mainly were deficiency，phlegm dampness（turbidity），blood stasis，qi stagnation，deficiency of Yang.In addition，there were Yin in survey literatures and fire（heat）in intervention literatures.Conclusion：In clinical practice，the diagnosis results of PCOS are complicated and different，but the syndrome elements involved in the syndrome are relatively concentrated.In this study，the syndrome elements which are summarized and refined，can provide the basis for clinical syndrome specification.

PCOS；Syndrome；Syndrome elements；Literature research

R271.19

A

10.3969j.issn.1673-7202.2014.12.030

北京中醫(yī)藥大學(xué)自主課題（編號(hào)：53210100604233）；北京中醫(yī)藥大學(xué)科研創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目（編號(hào)：2011CXTD08）

王天芳，博士生導(dǎo)師，通信地址：北京市朝陽區(qū)北三環(huán)東路11號(hào)北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷系，郵編：100029，Tel：（010）64286661，E-mail：tianfangwang2000＠163.com