特發(fā)性羊水減少孕婦早產(chǎn)情況及相關(guān)因素研究

包 影，周美茜，歐榮英，李 瑩，楊蒙蒙，張文淼

早產(chǎn)是導(dǎo)致圍生兒發(fā)病率及死亡率增加的重要產(chǎn)科并發(fā)癥之一，降低早產(chǎn)率對(duì)改善圍產(chǎn)兒結(jié)局意義重大。研究表明，早產(chǎn)的影響因素有很多，而隨著對(duì)特發(fā)性羊水減少(包括特發(fā)性羊水過(guò)少及羊水偏少)研究的進(jìn)展，人們發(fā)現(xiàn)特發(fā)性羊水減少孕婦早產(chǎn)發(fā)生率較高，且早產(chǎn)是其最多見(jiàn)的并發(fā)癥[1-2]。本研究通過(guò)分析特發(fā)性羊水減少孕婦早產(chǎn)情況，探討其臨床特征及相關(guān)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2009—2013年在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院分娩的資料完整的單胎妊娠孕婦82例，均符合特發(fā)性羊水減少診斷標(biāo)準(zhǔn)，即參照Rutherford分類法[3]，由B超室同一名高年資醫(yī)師測(cè)量的孕28～36+6周羊水指數(shù)(AFI)≤8.0 cm；排除存在妊娠合并癥或并發(fā)癥、骨盆內(nèi)外測(cè)量異常、胎兒畸形、胎兒發(fā)育異常、有孕前及孕期特殊用藥史、既往早產(chǎn)史及不良妊娠史、孕周不明及臨產(chǎn)孕婦。本組孕婦年齡19～38歲，平均(28.9±2.5)歲，年齡>35歲者9例；初產(chǎn)婦55例，經(jīng)產(chǎn)婦27例；既往剖宮產(chǎn)史9例。

1.2 治療方法 特發(fā)性羊水減少孕婦一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即開(kāi)始補(bǔ)液治療，采用靜脈補(bǔ)低滲液和/或口服補(bǔ)液，補(bǔ)液量為2 000～3 000 ml/d，AFI恢復(fù)正常后即停止補(bǔ)液治療。

1.3 觀察指標(biāo) 羊水減少確診時(shí)孕周及AFI、分娩前AFI、妊娠期其他并發(fā)癥(如胎膜早破、宮內(nèi)感染等)、分娩孕周及方式、最終AFI恢復(fù)正常情況、羊水污染情況、圍產(chǎn)兒結(jié)局等；圍產(chǎn)兒不良結(jié)局包括新生兒窒息、低體質(zhì)量?jī)骸⑻簩m內(nèi)窘迫、入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)及死亡等。

1.4 早產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類、分期標(biāo)準(zhǔn) 早產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：28周≤孕周<37周分娩。早產(chǎn)分類標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)早產(chǎn)原因分為自發(fā)性早產(chǎn)、未足月胎膜早破(PPROM)早產(chǎn)和治療性早產(chǎn)[4]。早產(chǎn)分期標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)分娩孕周分為早期早產(chǎn)(孕28～31+6周分娩)、中期早產(chǎn)(孕32～33+6周分娩)、晚期早產(chǎn)(孕34～36+6周分娩)。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)情況 本組82例孕婦共發(fā)生早產(chǎn)21例，早產(chǎn)發(fā)生率為25.61%(21/82)，占我院同期早產(chǎn)孕婦的2.66%(21/788)，其中特發(fā)性羊水過(guò)少孕婦12例，特發(fā)性羊水偏少孕婦9例。早產(chǎn)分類：治療性早產(chǎn)13例，PPROM早產(chǎn)及自發(fā)性早產(chǎn)各4例。早產(chǎn)分期：早期早產(chǎn)2例，中期早產(chǎn)1例，晚期早產(chǎn)18例；最早為孕29周，16例為35～36+6周。

2.2 妊娠期情況 根據(jù)早產(chǎn)情況將所有孕婦分為早產(chǎn)組21例和足月產(chǎn)組61例。兩組孕婦羊水減少確診時(shí)孕周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；早產(chǎn)組孕婦羊水減少確診時(shí)AFI低于足月產(chǎn)組(P<0.05)，其他妊娠并發(fā)癥發(fā)生率高于足月產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見(jiàn)表1)。

2.3 分娩情況 兩組孕婦分娩方式、最終AFI恢復(fù)正常率及羊水污染率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；早產(chǎn)組孕婦分娩孕周、分娩前AFI、引產(chǎn)率低于足月產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.4 圍產(chǎn)兒結(jié)局 早產(chǎn)組新生兒體質(zhì)量為(2 346.4±605.7)g，低于足月產(chǎn)組的(3 039.0±366.1)g，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.24，P<0.01)；早產(chǎn)組圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率為57.14%(12/21)，高于足月產(chǎn)組的18.03%(11/61)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.73，P<0.01)。兩組均未出現(xiàn)圍產(chǎn)兒死亡。

2.5 Pearson相關(guān)性分析 早產(chǎn)與分娩前AFI呈負(fù)相關(guān)(r=-0.65，P<0.01)，與羊水減少確診時(shí)孕周及AFI均無(wú)直線相關(guān)性(r=0.16、-0.30，P>0.05)。圍產(chǎn)兒不良結(jié)局與羊水減少確診時(shí)AFI、分娩前AFI及分娩孕周呈負(fù)相關(guān)(r=-0.32、-0.35、-0.47，P<0.05)，與羊水減少確診時(shí)孕周無(wú)直線相關(guān)性(r=-0.02，P>0.05)。

表1 兩組觀察指標(biāo)比較

注：*為t值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為χ2值;“-”表示無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)，該組數(shù)據(jù)采用Fisher確切概率法進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)；AFI=羊水指數(shù)，NICU=新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房

3 討論

目前，在特發(fā)性羊水減少孕婦早產(chǎn)發(fā)生率高這一觀點(diǎn)上眾多學(xué)者意見(jiàn)基本一致，但對(duì)于特發(fā)性羊水減少孕婦早產(chǎn)的發(fā)生率，各文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果并不一致，考慮可能與所選孕婦孕周不同有關(guān)[1-2，5]。Melamed等[1]報(bào)道，特發(fā)性羊水減少孕婦早產(chǎn)發(fā)生率為26.9%；Petrozella等[2]研究結(jié)果顯示，在胎兒沒(méi)有畸形的羊水過(guò)少及羊水偏少孕婦中，早產(chǎn)均是發(fā)生率最高的并發(fā)癥，分別為62%和37%。本研究結(jié)果顯示，本組孕婦早產(chǎn)發(fā)生率為25.61%，占我院同期早產(chǎn)孕婦的2.66%，其中特發(fā)性羊水過(guò)少孕婦12例，特發(fā)性羊水偏少孕婦9例，早產(chǎn)是其主要的妊娠期并發(fā)癥；且早產(chǎn)發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他妊娠并發(fā)癥發(fā)生率(12.19%，10/82)，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相符。按早產(chǎn)原因分類，早產(chǎn)組治療性早產(chǎn)13例，PPROM早產(chǎn)及自發(fā)性早產(chǎn)各4例；按分娩孕周分期，早產(chǎn)組早期早產(chǎn)2例，中期早產(chǎn)1例，晚期早產(chǎn)18例；最早為孕29周，16例為35～36+6周，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[1-2]。羊水的形成和循環(huán)受多種因素影響，胎盤在羊水量的調(diào)節(jié)中也發(fā)揮著重要作用。有學(xué)者認(rèn)為妊娠晚期羊水過(guò)少可能與潛在的胎盤功能不良、胎兒-胎盤循環(huán)減低有關(guān)[1，6]，胎盤缺血性疾病可能是治療性早產(chǎn)的重要原因[7]。

本研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)組孕婦其他妊娠并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，明顯高于足月產(chǎn)組的4.92%，早產(chǎn)組孕婦其他妊娠并發(fā)癥包括胎膜早破4例、宮內(nèi)感染2例、妊娠期高血壓1例。目前研究認(rèn)為，胎膜早破、PPROM早產(chǎn)與陰道及宮內(nèi)感染有關(guān)[8]；Kim等[9]對(duì)孕周<35周的羊水過(guò)少孕婦進(jìn)行羊膜腔穿刺，抽取羊水并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，其宮內(nèi)感染發(fā)生率明顯增高。本研究限于臨床限制，僅對(duì)可疑宮內(nèi)感染孕婦進(jìn)行了羊水培養(yǎng)，并未進(jìn)行陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，故難以判斷感染是否與早產(chǎn)組孕婦妊娠并發(fā)癥發(fā)生率增加有關(guān)。本組孕婦分娩方式均以剖宮產(chǎn)為主，兩組孕婦分娩方式間無(wú)明顯差異，早產(chǎn)并不增加特發(fā)性羊水減少孕婦的剖宮產(chǎn)率，胎心異常為剖宮產(chǎn)的主要指征，其次為羊水過(guò)少及引產(chǎn)失敗。分析本組孕婦剖宮產(chǎn)率較高的原因與羊水減少及可能存在的潛在胎盤功能減退導(dǎo)致胎兒慢性缺氧、孕婦對(duì)陰道分娩耐受性降低、剖宮產(chǎn)指征放寬等有關(guān)。此外，早產(chǎn)組孕婦分娩前AFI明顯降低，部分孕婦因擔(dān)心陰道試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)而直接選擇剖宮產(chǎn)，這可能也是導(dǎo)致其剖宮產(chǎn)率高、引產(chǎn)率低的原因之一。在部分有關(guān)特發(fā)性羊水減少孕婦的研究中，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)因胎心異常而行剖宮產(chǎn)的比率增加，臨床干預(yù)(如引產(chǎn))增加，則臨床干預(yù)失敗引發(fā)的剖宮產(chǎn)率增加，但由于各研究所選孕婦孕周、AFI界定值不同，目前很難評(píng)判AFI與剖宮產(chǎn)比率增加的相關(guān)性，仍有待大規(guī)模的臨床研究或多中心聯(lián)合的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證[1-2]。本研究進(jìn)行的Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，早產(chǎn)與分娩前AFI呈負(fù)相關(guān)，即特發(fā)性羊水減少孕婦分娩前AFI越小，其早產(chǎn)發(fā)生率越高，全程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)AFI對(duì)于特發(fā)性羊水減少孕婦來(lái)說(shuō)非常重要，非常必要。

研究表明，特發(fā)性羊水減少除增加早產(chǎn)發(fā)生率外，還可增加圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率[1]，而早產(chǎn)本身又是圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的重要影響因素，對(duì)新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育及健康影響深遠(yuǎn)。賈麗芳等[10]研究表明，羊水過(guò)少孕婦如合并早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫等，新生兒細(xì)胞免疫功能則有不同程度的降低。本研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)組新生兒體質(zhì)量低于足月產(chǎn)組，圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率高于足月產(chǎn)組，圍產(chǎn)兒不良結(jié)局主要表現(xiàn)為低體質(zhì)量?jī)杭叭胱ICU。Melamed等[1]研究表明，特發(fā)性羊水過(guò)少孕婦如在孕37周后分娩，則其圍產(chǎn)兒結(jié)局與羊水正常孕婦圍產(chǎn)兒相當(dāng)。本研究進(jìn)行的Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，圍產(chǎn)兒不良結(jié)局與羊水減少確診時(shí)AFI、分娩前AFI及分娩孕周呈負(fù)相關(guān)，即AFI越低、分娩孕周越早，圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率越高。因此，對(duì)于特發(fā)性羊水減少孕婦，除關(guān)注早產(chǎn)情況外，還應(yīng)重視圍產(chǎn)兒的監(jiān)護(hù)。

綜上所述，特發(fā)性羊水減少孕婦早產(chǎn)發(fā)生率較高，且與分娩前AFI呈負(fù)相關(guān)，以治療性早產(chǎn)及晚期早產(chǎn)為主，早產(chǎn)是其主要的妊娠期并發(fā)癥；特發(fā)性羊水減少孕婦如并發(fā)早產(chǎn)，圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率增加，且與羊水減少確診時(shí)AFI、分娩前AFI及分娩孕周呈負(fù)相關(guān)。臨床上對(duì)于特發(fā)性羊水減少孕婦，應(yīng)聯(lián)合超聲檢查全程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)羊水變化、圍產(chǎn)兒情況等；對(duì)特發(fā)性羊水減少病因?qū)W進(jìn)行深入研究，可能會(huì)從根本上降低特發(fā)性羊水減少孕婦早產(chǎn)的發(fā)生率。

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