劉 儒，申繼紅，李世鋒，李中健

寬QRS波心動過速(wide QRS complex tachycardia，WCT)是指QRS波時限≥120 ms且頻率>100次/min的心動過速?？煞譃閱涡巍⒍嘈魏碗p向性，臨床以單形性WCT最常見。WCT的鑒別診斷是心電學(xué)的熱點與難點，可見于室性心動過速、室上性心動過速、心室起搏引起的WCT等。WCT可由冠心病、心肌病、心肌炎、電解質(zhì)紊亂(如高鉀血癥)、抗心律失常藥物(如洋地黃、奎尼丁、胺碘酮、普魯卡因胺、普羅帕酮)中毒等原因引起，也可見于個別無器質(zhì)性心臟病的健康人。

1 WCT臨床常見類型

1.1 室性心動過速 是WCT最常見的原因，占70%～80%，多見于器質(zhì)性心臟病患者，可有血流動力學(xué)改變，需及時診治，以免發(fā)生生命危險。

1.2 室上性心動過速 (包括竇性心動過速、房性心動過速、心房顫動、心房撲動、房室結(jié)折返性心動過速等)伴以下情況：(1)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，占WCT的15%～20%；(2)原有心律時(竇性或異位)已存在束支阻滯；(3)非特異性室內(nèi)阻滯。

1.3 室上性心動過速 (包括竇性心動過速、房性心動過速、心房撲動、心房顫動等)經(jīng)房室旁道前傳，占WCT的1%～5%。

1.4 經(jīng)肯特氏束或馬海姆纖維前傳的房室折返性心動過速。

1.5 心室起搏引起的WCT 起搏器介導(dǎo)性心動過速或頻率適應(yīng)性起搏器患者活動或運動時，可出現(xiàn)心室率>100次/min的WCT。

2 體表心電圖鑒別WCT要點

2.1 重視臨床資料 室性心動過速多見于有器質(zhì)性心臟病者，多伴有血流動力學(xué)障礙，如急性心肌梗死(AMI)后發(fā)生的WCT多為室性心動過速，而室上性心動過速伴寬QRS波群多見于非器質(zhì)性心臟病患者，多無血流動力學(xué)障礙。

注：V1可見P波，P波頻率50次/min，R波頻率150次/min，顯示房室分離

圖1 室性心動過速時房室分離

Figure1 The atrioventricular dissociation in ventricular tachycardia

2.3 心室奪獲和室性融合波(見圖2) 也是診斷室性心動過速的重要指標(biāo)，發(fā)生率為5%～10%。室性心動過速發(fā)作時少數(shù)室上性激動可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲，表現(xiàn)為在P波之后，提前發(fā)生一次正常的QRS波群。室性融合波為竇性與異位心室搏動的融合波(混雜波、復(fù)合波)，其QRS波群形態(tài)介于兩者之間，其意義表示部分奪獲心室。心室奪獲與室性融合波的存在為明確室性心動過速的診斷提供了重要依據(jù)，其特異度接近100%。

注：F標(biāo)記處為室性融合波，C標(biāo)記處為室性奪獲

圖2 室性奪獲和室性融合波

Figure2 Ventricular capture and ventricular fusion waves

2.4 胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波的同向性 是指胸前V1～V6導(dǎo)聯(lián)的QRS主波均為正向波(正向同向性)或負向波(負向同向性)(見圖3)，主要見于室性心動過速，特異度為90%,敏感度為20%。胸前導(dǎo)聯(lián)負向同向性診斷室性心動過速的特異度幾乎為100%，極少數(shù)可見于側(cè)壁心肌梗死者發(fā)生的室上性心動過速伴完全性左束支阻滯(LBBB)；胸導(dǎo)聯(lián)正向同向性除外室性心動過速外，可見于室上性心動過速經(jīng)房室旁道前傳。胸導(dǎo)聯(lián)QRS波不規(guī)則移行也多見于室性心動過速。

圖3 胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波負向同向性改變

Figure3 Negative ecotropic changes of QRS waves in precordial leads indicates VT

2.5 QRS波群時限 室上性心動過速伴右束支阻滯(RBBB)形態(tài)時，QRS時限≤140 ms，伴LBBB形態(tài)時，QRS時限≤160 ms；如果WCT呈LBBB形態(tài)且QRS時限>160 ms，或呈RBBB形態(tài)且QRS時限>140 ms，則支持室性心動過速。任意一胸導(dǎo)聯(lián)R波起始到S波最低點(RS間期)>100 ms也支持室性心動過速(見圖4)。應(yīng)注意特發(fā)性室性心動過速的QRS時限常為120～140 ms。

圖4 任意一胸導(dǎo)聯(lián)RS間期>100 ms提示室性心動過速

Figure4 RS>100 ms in any precordial lead indicates VT

2.6 QRS電軸呈無人區(qū)電軸 與竇性心律時相比，當(dāng)QRS波的額面平均電軸位于-90°～-180°區(qū)域(西北象限、極度左偏或右偏電軸)，即為無人區(qū)電軸(見圖5)。當(dāng)出現(xiàn)無人區(qū)電軸時，診斷室性心動過速的符合率可達到100%。而室上性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時，其QRS電軸多在0°～+90°正常范圍。

圖5 無人區(qū)電軸示意圖

2.7 胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)特征 左或右束支阻滯型形態(tài)時，觀察V1～V6導(dǎo)聯(lián)的QRS波形態(tài)，有助于鑒別室性心動過速和室上性心動過速伴差異性傳導(dǎo)。

2.7.1 當(dāng)QRS波呈RBBB形態(tài)時，以下QRS形態(tài)特點支持室性心動過速 V1導(dǎo)聯(lián)呈R、qR、QR、RS、Rs、Rsr型，V1導(dǎo)聯(lián)呈左兔耳型(寬大的QRS波頂峰有明顯的切跡)僅見于室性心動過速，V6導(dǎo)聯(lián)R/S<1或出現(xiàn)Q波(呈QS、Qrs、QR型)可肯定為室性心動過速(見圖6)。

2.7.2 當(dāng)QRS波呈LBBB形態(tài)時，以下QRS波形態(tài)支持室性心動過速 V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬r波，時限>30 ms，RS間期(R波始點至S波谷點)>70 ms，提示為室性心動過速；V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q、Q波(呈QS、Qrs、QR型)強烈提示室性心動過速。此外，QRS波出現(xiàn)切跡或頓挫提示心肌疾病，出現(xiàn)這種情況室性心動過速的可能性較大。

在城市規(guī)劃中，不僅要考慮城市布局問題，還要考慮城市規(guī)模。首先應(yīng)在災(zāi)害評估的基礎(chǔ)上，做好防災(zāi)規(guī)劃，然后進行城市發(fā)展的其他規(guī)劃編制。

2.7.3 WCT時，以下心電圖特點支持室上性心動過速伴束支阻滯或心室內(nèi)差異性傳導(dǎo) (1)RBBB圖形：正常情況下，右心室和左心室?guī)缀跬瑫r除極，形成窄的QRS波，而右束支阻滯型差傳僅影響QRS波后半部分，不影響QRS波初始部分，所以V1導(dǎo)聯(lián)可呈rsR 或M型，V1導(dǎo)聯(lián)呈三相波同時I和V6導(dǎo)聯(lián)的QRS波群有初始q波；(2)LBBB圖形：因左束支阻滯型差傳時，初始部分QRS波呈快速激動，所以R波間期≤30 ms，V6導(dǎo)聯(lián)S波快速下降，早期到達S波最低點，RS時限≤70 ms；(3)QRS波群之前有與之相關(guān)的P波；(4)前后心電圖記錄顯示相同的束支阻滯圖形；(5)符合Coumel定律或存在Ashman現(xiàn)象。

注：A：左室室速圖形(V1主波向上)；B：右室室速圖形(V1主波向下);1:r波時限>30 ms,2：s波有頓挫,3:RS間期>60 ms

圖6 室性心動過速圖形特征

Figure6 The graphic features of VT

3 WCT的鑒別流程

3.1 Brugada四步法(見圖7) 1978年Wellen提出RBBB型心動過速診斷為室性心動過速的心電圖標(biāo)準(zhǔn)；1988年Kindwall等提出LBBB型心動過速診斷為室性心動過速的標(biāo)準(zhǔn)；1991年Brugada在前人的基礎(chǔ)上提出了方便、快捷、實用的Brugada四步法，使臨床正確診斷WCT的敏感度和特異度分別提高到98.7%和96.5%。

注：A：室性心動過速心電圖，Vi/Vt≤1；B：室上性心動過速伴室內(nèi)阻滯心電圖，Vi/Vt>1；本圖摘自《臨床心電學(xué)雜志》；WCT=寬QRS波心動過速

圖9 WCT鑒別診斷的Vi/Vt比值

Figure9 Vi/Vt in the differential diagnosis of WCT

具體方法為：第一步：V1～V6任一導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)均無RS型，為室性心動過速；否則進行下一步；第二步：V1～V6任一導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)有RS型，其中有一導(dǎo)聯(lián)的RS間期>100 ms者，為室性心動過速；否則進行下一步；第三步：有房室分離者，為室性心動過速；否則進行下一步；第四步：V1和V6任一導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)符合室性心動過速圖形者為室性心動過速，即RBBB型時，V1導(dǎo)聯(lián)呈R、QR、或RS型，V6導(dǎo)聯(lián)R/S<1、呈QS或QR型波；呈LBBB型時，V1或V2導(dǎo)聯(lián)R波>30 ms或RS間期>70 ms，S波有明顯切跡，V6導(dǎo)聯(lián)呈QS或QR型波，否則為室上性心動過速伴差傳或束支阻滯。

缺點：Brugada四步法無法鑒別室性心動過速與逆向型AVRT。

3.2 Vereckei方案(見圖8) 2007年Vereckei等提出的4步法流程圖，具體方法為：第一步：有房室分離者，為室性心動過速；第二步：aVR導(dǎo)聯(lián)起始為R波(呈R型或Rs型)，診斷為室性心動過速；第三步：QRS波是否符合束支阻滯或分支阻滯圖形，如不符合，則診斷為室性心動過速：第四步：測量心室初始激動速度(Vi)與終末激動速度(Vt)之比，Vi/Vt<1者診斷為室性心動過速。

Vi/Vt比值：Vi是心室初始除極或激動傳導(dǎo)40 ms時的振幅值，Vt是心室終末除極或激動前40 ms的振幅值。測量Vi或Vt應(yīng)選擇多導(dǎo)同步記錄的心電圖，且選擇QRS波群起點終點清晰可辨者，應(yīng)選擇振幅較高的R波或S波進行測量，對于測得的Vi和Vt的值取絕對值。把Vi/Vt比值作為WCT鑒別指標(biāo)的依據(jù)是：室上性心動過速伴束支阻滯時，心室的初始激動仍是通過希浦系統(tǒng)下傳心室肌，除極速度較快Vi值較大；而束支阻滯主要使心室中段與終末除極速度較慢，故Vt值較小，結(jié)果Vi/Vt>1；室性心動過速時，由于激動多起源于心室，其初始是通過傳導(dǎo)速度較慢的心室肌傳導(dǎo)，故Vi值小。

圖7 Brugada四步法

圖8 Vereckei四步法

當(dāng)心室除極到希浦系統(tǒng)時，其激動傳導(dǎo)速度加快，因此Vt值較大，所以，Vi/Vt≤1時多為室性心動過速(見圖9)。

3.3 aVR導(dǎo)聯(lián)法(Vereckei新四步法，見圖10) 2008年Vereckei提出僅根據(jù)aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)分析鑒別WCT的新四步診斷法，其理論依據(jù)是aVR導(dǎo)聯(lián)正極位于右上方-150°，負極位于左下方+30°，與左室除極的綜合向量幾乎平行，正常竇性心律時心室激動波傳導(dǎo)方向總是背離aVR導(dǎo)聯(lián)，故產(chǎn)生QS波形。

圖10 aVR導(dǎo)聯(lián)診斷室性心動過速流程圖

具體方法：第一步：若aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波群出現(xiàn)起始R波(呈R或RS型)，則為室性心動過速；若不是，則進入第二步；第二步：若QRS波群起始r波或q波時間>40 ms，則為室性心動過速；若不是，則進入第三步；第三步：若出現(xiàn)起始負向QRS波下降支頓挫或下降緩慢，則為室性心動過速；若不是，則進入第四步；第四步：測量Vi與Vt的比值：若Vi/Vt≤1則為室性心動過速；若Vi/Vt>1則為室上性心動過速。

優(yōu)缺點：新四步法與Brugada四步法相比，僅保留了Brugada四步法中的房室分離一項。aVR導(dǎo)聯(lián)呈R型或RS型，證明其心電軸位于無人區(qū)。室上性心動過速伴差傳或束支阻滯時，激動仍由希浦系統(tǒng)下傳，QRS波大多仍表現(xiàn)為具有一定特異度的束支或分支阻滯的心電圖特點。而室性心動過速時除束支折返性室性心動過速和分支性室性心動過速外，心室的激動多起源于心室，激動由興奮灶向周圍心肌擴布，故QRS波形態(tài)不呈束支或分支阻滯形態(tài)。

新四步法注意事項：(1)心動過速頻率過快時，QRS波起點與終點無法確定，此時不宜應(yīng)用此法；(2)該方案不適用于束支折返性心動過速、分支型室性心動過速及房束旁路性心動過速等；(3)損害心肌的一些疾病可能會改變Vi值而影響診斷。

4 食管心電圖在鑒別WCT中的作用

WCT鑒別困難,其中P波節(jié)律以及P波與QRS波群的關(guān)系又是WCT鑒別重要依據(jù)。識別P波對WCT的診斷起著重要的作用，而食管導(dǎo)聯(lián)心電圖所顯示出的高尖P波對鑒別診斷有重要價值。

4.1 室性心動過速 在WCT中，室性心動過速占70%～80%。心電圖診斷室性心動過速最重要的依據(jù)是房室分離。當(dāng)室性心動過速較快>130次/min時，P波常隱藏于寬大的QRS波群中，使房室分離現(xiàn)象難以辨認(rèn)。食管心電圖的P波不受室性心動過速Q(mào)RS波群時限的影響，容易辨認(rèn)，使有房室分離的室性心動過速診斷變得方便、快捷(見圖11)。

4.2 室上性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)(見圖12) 通過描記食管導(dǎo)聯(lián)心電圖，尋找P波與QRS波的傳導(dǎo)關(guān)系，有利于分析心律失常，室上性心動過速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)時，逆行P波埋在QRS波中或其后，但食管心電圖描記的P波清晰可見。

4.3 經(jīng)預(yù)激旁路前傳的房室折返心動過速(見圖13) 如果沒有以往竇性心律的12導(dǎo)聯(lián)心電圖做對照，僅憑心動過速時的心電圖則難以準(zhǔn)確診斷。如果同步記錄食管導(dǎo)聯(lián)心電圖，可在寬QRS波群前發(fā)現(xiàn)經(jīng)房室結(jié)1∶1逆?zhèn)鞯腜′波，其對逆向型房室折返性心動過速的診斷起到重要作用，逆行P波在QRS波前，RP′>P′R，RP′>70 ms(通常≥100 ms)。

注：12導(dǎo)聯(lián)心電圖：心動過速發(fā)作時，QRS波群寬大畸形，心室率167次/min，看不到心房P波；食管心電圖：心動過速發(fā)作時，可清晰顯示竇性P波(波形大者為P波，波形小者為QRS波)，P波頻率76次/min，QRS波頻率167次/min，P波與QRS波無固定關(guān)系，心室率>心房率，證實為室性心動過速伴房室分離

圖11 室性心動過速發(fā)作時12導(dǎo)聯(lián)及食管心電圖

Figure11 The 12 lead ECG and esophageal ECG in VT

5 WCT臨床診治

5.1 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(見圖14) 是一種在原發(fā)或繼發(fā)性QT間期延長基礎(chǔ)上發(fā)生的特殊類型的快速性室性心律失常，心電圖特點：(1)竇性心搏QT間期延長及T波和/或U波明顯寬大；(2)心動過速表現(xiàn)出典型的頻率依賴性，各種原因引起R-R間距突然延長均可誘發(fā)；(3)心動過速時，在某些導(dǎo)聯(lián)可見QRS波極性和振幅每隔5～10個心搏圍繞等電位線上下扭轉(zhuǎn)一次；(4)頻率范圍常在160～280次/min；(5)反復(fù)發(fā)作，常持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒，易引起血流動力學(xué)障礙，需緊急處理。

5.2 臨床工作中，遇到WCT患者時，需遵循兩個原則

5.2.1 當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙時(休克、意識障礙等)，首要的問題是搶救而不是鑒別診斷，最有效的治療方法是同步直流電復(fù)律。

5.2.2 當(dāng)WCT的鑒別診斷發(fā)生困難時，處理原則是按照室性心動過速進行治療。

注：體表心電圖顯示：RBBB型WCT，未能清晰顯示P波；而食管導(dǎo)聯(lián)(V2為單極食管導(dǎo)聯(lián)心電圖，EB為雙極食管導(dǎo)聯(lián)心電圖)可見逆行P波在QRS波之后，RP′

圖12 AVRT伴RBBB型室內(nèi)差異傳導(dǎo)

Figure12 AVRT with RBBB shaped aberrant ventricular conduction

注：體表心電圖WCT，未能清晰顯示P波；食管心電圖可見清晰逆行P波，逆行P波在QRS波前，RP′>P′R，支持逆向型房室折返性心動過速診斷

圖13 逆向型房室折返性心動過速

Figure13 A-AVRT

注：心動過速時，可見QRS波極性和振幅每隔5～10個心搏圍繞等電位線上下扭轉(zhuǎn)一次；可見QT間期延長

圖14 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速

Figure14 Torsade de pointes