家庭醫(yī)生與貧困老人簽約服務(wù)健康管理效果研究

王 皎，姜明霞，孫利華，陳璟瑜，陸 胤，季一薇，鮑 勇

家庭醫(yī)生制度是以全科醫(yī)生為主要載體、社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標(biāo)，通過(guò)契約服務(wù)的形式，為家庭及其每個(gè)成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的模式［1］。根據(jù)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生改革和上海市醫(yī)療衛(wèi)生改革的原則和要求，家庭醫(yī)生制度已經(jīng)成為醫(yī)改的重中之重［2］。“家庭醫(yī)生制服務(wù)”是上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)落實(shí)醫(yī)改的舉措之一［3］，2011年4月開始，上海在全市10個(gè)街道開展了家庭醫(yī)生制試點(diǎn)［4］。城市貧困老人是城市貧困人口的一部分，他們不僅經(jīng)濟(jì)收入低、缺乏醫(yī)療保障，而且衛(wèi)生服務(wù)利用不足、健康水平差［5］。為了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)城市貧困老人健康狀況、衛(wèi)生服務(wù)利用等情況的影響，我們開展了城市貧困老人家庭醫(yī)生制服務(wù)效果的研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 上海某街道內(nèi)實(shí)際居住1年以上，由街道民政部門界定家庭月收入低于當(dāng)?shù)厣钏降呢毨Ю先?。?∶1原則從街道12個(gè)居委中隨機(jī)抽取8個(gè)居委為干預(yù)組，剩余4個(gè)居委為對(duì)照組，每個(gè)居委會(huì)抽取25名愿意參加研究的貧困老人，最終確定的樣本數(shù)量干預(yù)組200人，對(duì)照組100人，共計(jì)300人。研究過(guò)程中，失訪26人，其中干預(yù)組19人，對(duì)照組7人;共274人完成研究，其中干預(yù)組181人，對(duì)照組93人。本研究?jī)H對(duì)完成研究的274人進(jìn)行分析。

1.2 研究方法 于2012－06－30通過(guò)基線調(diào)查了解貧困老人的人口學(xué)特征、健康狀況、衛(wèi)生服務(wù)利用情況、日常活動(dòng)能力等，為每一位貧困老人配備固定的家庭醫(yī)生，通過(guò)家庭醫(yī)生開展健康干預(yù)。干預(yù)組簽訂家庭醫(yī)生制服務(wù)協(xié)議，提供個(gè)性化家庭醫(yī)生服務(wù)，干預(yù)期18個(gè)月;對(duì)照組僅采取常規(guī)健康隨訪。于2013－12－30通過(guò)終期調(diào)查，了解干預(yù)組和對(duì)照組以上指標(biāo)的變化情況，并對(duì)干預(yù)效果做出評(píng)價(jià)。

1.3 干預(yù)措施 干預(yù)組的具體干預(yù)措施有以下幾個(gè)方面。

1.3.1 健康管理檔案 為貧困老人建立健康管理檔案，在醫(yī)生工作站的門診服務(wù)中即時(shí)利用，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

1.3.2 門診預(yù)約服務(wù) 向貧困老人提供包括醫(yī)療及就醫(yī)指導(dǎo)、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)及膳食指導(dǎo)、心理咨詢等服務(wù)。

1.3.3 健康訓(xùn)練 以“居民健康家園”為服務(wù)平臺(tái)，家庭醫(yī)生根據(jù)個(gè)性化健康指導(dǎo)方案中的項(xiàng)目，定期開展健康訓(xùn)練主題活動(dòng)，為期4個(gè)周期，包括居民健康學(xué)校、中醫(yī)適宜技術(shù)俱樂(lè)部及傳統(tǒng)體育訓(xùn)練指導(dǎo)，由家庭醫(yī)生及協(xié)同服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康顧問(wèn)共同參與。

1.3.4 健康小屋 (健康自測(cè)體檢館) 配備以信息化技術(shù)支撐的健康自我檢測(cè)設(shè)備，包括血壓儀、血糖儀、血氧飽和度儀、身高體質(zhì)量記錄儀等，數(shù)據(jù)與區(qū)域健康服務(wù)信息系統(tǒng)相連接。核心服務(wù)內(nèi)容包括健康檢測(cè)、健康干預(yù)及健康維護(hù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.2軟件錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征 274名貧困老人，男性52人 (19.0%)，女性222人 (81.0%);干預(yù)組男性25人 (13.8%)、女性156人 (86.2%)，對(duì)照組男性27人 (29.0%)、女性66人(71.0%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=9.255，P=0.002)。年齡55～97歲，平均年齡75.17歲;干預(yù)組年齡55～95歲，平均年齡75.12歲，對(duì)照組年齡60～97歲、平均年齡75.26歲，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=0.123，P=0.902)。除有6人未回答自己的婚姻狀況外，其余已婚189人(70.5%)，喪偶70人 (26.1%)，其他狀況9人 (3.4%);干預(yù)組已婚130人 (72.2%)、喪偶46人 (25.6%)、其他狀況4人 (2.2%)，對(duì)照組已婚59人 (67.0%)、喪偶24人(27.3%)、其他狀況5人 (5.7%)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=2.398，P=0.302)。文化程度初中及以下149人(54.4%)、高中或中專82人 (29.9%)、大專及以上43人(15.7%);其中干預(yù)組文化程度初中及以下86人 (47.5%)、高中或中專61人 (33.7%)、大專及以上34人 (18.8%)，對(duì)照組文化程度初中及以下63人 (67.7%)、高中或中專21人 (22.6%)、大專及以上9人 (9.7%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=10.408，P=0.005)。

2.2 健康狀況 基線調(diào)查時(shí)有31.8%(87人)的貧困老人自感健康狀況較差，其中干預(yù)組為31.5%(57人)，對(duì)照組為32.3%(30人)，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.017，P=0.897);效果調(diào)查時(shí)有25.5%(70人)的貧困老人自感健康狀況較差，其中干預(yù)組為24.3% (44人)，對(duì)照組為28.0%(26人)，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.430，P=0.559)?；€調(diào)查時(shí)貧困老人高血壓控制率為74.1%(203人)，其中干預(yù)組為82.3%(149人)，對(duì)照組為58.1%(54人)，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=9.428，P=0.002);效果調(diào)查時(shí)貧困老人高血壓控制率為73.4%(201人)，其中干預(yù)組為81.8%(148人)，對(duì)照組為57.0%(53人)，二者差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=7.513，P=0.006)。基線調(diào)查時(shí)貧困老人糖尿病控制率為79.9%(219人)，其中干預(yù)組為86.7%(157人)，對(duì)照組為66.7%(62人)，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.978，P=0.026);效果調(diào)查時(shí)老年人糖尿病控制率為73.0%(200人)，其中干預(yù)組為82.3%(149人)，對(duì)照組為54.8%(51人)，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=7.095，P=0.008)。基線調(diào)查時(shí)老年人其他慢性病控制率為82.8%(227人)，其中干預(yù)組為82.9%(150人)，對(duì)照組為82.8%(77人)，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.023，P=0.879);效果調(diào)查時(shí)老年人其他慢性病控制率為74.5%(204人)，其中干預(yù)組為75.1%(136人)，對(duì)照組為73.1%(68人)，二者差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.062，P=0.803)。

2.3 衛(wèi)生服務(wù)利用 基線調(diào)查時(shí)67.9%(186人)的貧困老人去看門診，其中干預(yù)組為70.2%(127人)，對(duì)照組為63.4%(59人)，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=1.274，P=0.259);效果調(diào)查時(shí)90.1%(247人)的貧困老人去看門診，其中干預(yù)組為91.2%(165人)，對(duì)照組為88.2%(82人)，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.618，P=0.432)。基線調(diào)查時(shí)69.3%(190人)的貧困老人認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診費(fèi)用比較低，其中干預(yù)組為71.8%(130人)，對(duì)照組為64.5%(60人)，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=1.543，P=0.214);效果調(diào)查時(shí)54.0%(148人)的貧困老人認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診費(fèi)用比較低，其中干預(yù)組為55.8%(101人)，對(duì)照組為50.5%(47人)，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.608，P=0.408)?；€效果調(diào)查時(shí)兩組貧困老人就診首選的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的構(gòu)成比間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表1)。

2.4 生活方式指導(dǎo)及行為改變依從性

2.4.1 高血壓防治 基線調(diào)查時(shí)83.9%(230人)的貧困老人認(rèn)為高血壓是可以預(yù)防的，其中干預(yù)組為82.9% (150人)，對(duì)照組為86.0%(80人)，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.452，P=0.502);效果調(diào)查時(shí)，94.9%(260人)的貧困老人認(rèn)為高血壓是可以預(yù)防的，其中干預(yù)組為97.2% (176人)，對(duì)照組為90.3%(84人)，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=6.499，P=0.017)。效果調(diào)查時(shí)，貧困老人對(duì)高血壓防治方法的認(rèn)知見(jiàn)表2。

2.4.2 行為改變依從性 基線調(diào)查時(shí)73.0%(200人)的貧困老人愿意改變生活行為方式或通過(guò)健康檢查等措施預(yù)防高血壓，其中干預(yù)組為74.6%(135人)，對(duì)照組為69.9%(65人)，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.307，P=0.580);效果調(diào)查時(shí)92.0%(252人)的貧困老人愿意改變生活行為方式或通過(guò)健康檢查等措施預(yù)防高血壓，其中干預(yù)組為96.7%(175人)，對(duì)照組為82.8%(77人)，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.049，P＜0.001)?；€調(diào)查時(shí)76.3%(209人)的貧困老人愿意更多地了解預(yù)防糖尿病發(fā)病的相關(guān)知識(shí)，其中干預(yù)組為79.6%(144人)，對(duì)照組為69.9%(65人)，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=3.172，P=0.075);效果調(diào)查時(shí)87.2%(239人)的貧困老人愿意更多地了解預(yù)防糖尿病發(fā)病的相關(guān)知識(shí)，其中干預(yù)組為90.6% (164人)，對(duì)照組為80.6%(75人)，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=5.473，P=0.019)。

表1 貧困老人就診首選的醫(yī)療機(jī)構(gòu)〔n(%)〕Table 1 The preferred medical treatment institution of the needy elderly

2.4.3 健康指導(dǎo)方式 效果調(diào)查時(shí)，貧困老人愿意接受的健康指導(dǎo)方式包括咨詢醫(yī)生、社區(qū)講座、宣傳資料等，見(jiàn)表3。

表2 貧困老人對(duì)高血壓防治方法的認(rèn)知〔n(%)〕Table 2 The awareness on hypertension prevention methods of the needy elderly

表3 貧困老人愿意接受的健康指導(dǎo)方式〔n(%)〕Table 3 The willingness to accept health guide way of the needy elderly

表4 貧困老人對(duì)家庭醫(yī)生制服務(wù)的滿意度情況〔n(%)〕Table 4 The satisfaction of the family doctor service of the needy elderly

2.5 日?；顒?dòng)能力 基線調(diào)查時(shí)31.4%(86人)的貧困老人功能正常，36.5%(100人)部分功能下降，32.1%(88人)有明顯功能障礙，其中干預(yù)組分別為35.4%(64人)、39.2%(71人)、25.4%(46人)，對(duì)照組分別為23.7%(22人)、31.2%(29人)、45.2%(42人)，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=3.092，P=0.002)。效果調(diào)查時(shí)51.1%(140人)的貧困老人功能正常，18.2% (50人)部分功能下降，30.7%(84人)有明顯功能障礙，其中干預(yù)組分別為59.1%(107人)、18.2%(33人)、22.7%(41人)，對(duì)照組分別為35.5%(33人)、18.3%(17人)、46.2%(43人)，二者差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=4.149，P=0.000)。

2.6 衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià) 基線調(diào)查時(shí)貧困老人均不知道自己家庭醫(yī)生的姓名;效果調(diào)查時(shí)96.4%(264人)的貧困老人知道自己家庭醫(yī)生的姓名，其中干預(yù)組為100.0%(181人)，對(duì)照組為89.2% (83人)，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=20.200，P＜0.001)?；€調(diào)查時(shí)43.8%(120人)的貧困老人認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的健康體檢項(xiàng)目能夠滿足自己的健康需求，其中干預(yù)組為44.2%(80人)，對(duì)照組為43.0%(40人)，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.035，P=0.851);效果調(diào)查時(shí)68.2%(187人)的貧困老人認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的健康體檢項(xiàng)目能夠滿足自己的健康需求，其中干預(yù)組為75.1%(136人)，對(duì)照組為54.8%(51人)，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=12.487，P=0.001)。基線調(diào)查時(shí)兩組貧困老人對(duì)家庭醫(yī)生制服務(wù)的滿意度間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，效果調(diào)查時(shí)則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01，見(jiàn)表4)。

3 討論

家庭醫(yī)生制服務(wù)是以全科醫(yī)生為主，依托全科團(tuán)隊(duì)，通過(guò)以家庭為單位進(jìn)行簽約，提供安全、有效、連續(xù)、可及的基本衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)全面的健康管理［6］。家庭醫(yī)生制服務(wù)通過(guò)契約式服務(wù)的形式［7］，向社區(qū)成員提供了基本的醫(yī)療保健服務(wù)和公共衛(wèi)生服服務(wù)。城市貧困老人因?yàn)榻?jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療保障、健康狀況等方面的劣勢(shì)，衛(wèi)生服務(wù)利用率不高，衛(wèi)生服務(wù)需求難以得到有效滿足，家庭醫(yī)生制服務(wù)通過(guò)與城市貧困老人簽約，可以為他們提供方便、優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)，能夠滿足城市貧困老人基本的衛(wèi)生服務(wù)需求，是緩解城市貧困老人看病難、看病貴的一種有效途徑。

本研究通過(guò)與城市貧困老人簽訂家庭醫(yī)生約定保健服務(wù)協(xié)議，由家庭醫(yī)生向貧困老人提供健康管理、康復(fù)訓(xùn)練、健康自測(cè)、門診預(yù)約、健康教育等服務(wù)，把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從二三級(jí)預(yù)防為主提升到一級(jí)預(yù)防為主，以提高城市貧困老人的健康意識(shí)和培養(yǎng)良好的健康行為作為干預(yù)的重點(diǎn)，體現(xiàn)了預(yù)防為主的衛(wèi)生工作方針，做到了疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，有效利用衛(wèi)生資源。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組貧困老人與家庭醫(yī)生的關(guān)系、對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康體檢項(xiàng)目的滿意度及對(duì)家庭醫(yī)生制服務(wù)的滿意度均高于對(duì)照組，說(shuō)明干預(yù)措施能夠有效改善城市貧困老人的衛(wèi)生服務(wù)利用率和滿意度，能夠在一定程度上滿足城市貧困老人的衛(wèi)生服務(wù)需求。

本研究結(jié)果亦顯示，干預(yù)后干預(yù)組和對(duì)照組的血壓、血糖控制率均有一定程度的下降，這可能是由于本研究對(duì)象的年齡普遍較高，18個(gè)月以后，他們的健康狀況都有了不同程度的下降造成的。但是干預(yù)組貧困老人血壓、血糖等的控制率均高于對(duì)照組，這可能與干預(yù)措施對(duì)延緩貧困老人健康狀況的下降有關(guān)，也可能與干預(yù)前干預(yù)組老年人血壓、血糖等的控制率就高于對(duì)照組有關(guān)，或者與兩組間的文化水平不均衡等有關(guān)，為此，我們?cè)谝院蟮难芯恐幸苊膺@種多種因素的影響，如一開始就選取均衡的基線資料，或采用更高級(jí)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，去除不均衡性的影響等。干預(yù)組功能正常的老年人的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于干預(yù)前，而對(duì)照組沒(méi)有明顯上升，說(shuō)明家庭醫(yī)生通過(guò)在社區(qū)開展康復(fù)訓(xùn)練，可以有效提高貧困老人的日?；顒?dòng)能力，可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中加以推廣。

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