頸動脈支架成形術(shù)對有癥狀及無癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄患者認(rèn)知功能的影響研究

高連波，李艷艷，高紅華，李 明

頸內(nèi)動脈狹窄是卒中發(fā)生的重要危險因素，同時也是認(rèn)知功能受損的重要原因[1-3]，解除頸內(nèi)動脈狹窄可以降低卒中發(fā)生率，同時可以改善患者的認(rèn)知功能，提高生活質(zhì)量。已有研究表明，部分頸內(nèi)動脈狹窄患者在卒中發(fā)生前雖無神經(jīng)系統(tǒng)缺失癥狀，但認(rèn)知功能已經(jīng)受損,包括患者的注意力、神經(jīng)運(yùn)動速度和記憶力等[4-6]。這些患者是否需要頸內(nèi)動脈支架治療，仍存在爭議。頸內(nèi)動脈狹窄支架植入對認(rèn)知功能的影響受到越來越多的關(guān)注。有研究顯示支架植入可以改善患者的認(rèn)知功能[7-10]；也有研究得出完全相反的結(jié)論[11-13]，目前尚未得到一致的結(jié)論。本研究擬對有癥狀與無癥狀頸內(nèi)動脈重度狹窄患者的認(rèn)知功能情況，以及頸動脈支架植入對兩組患者認(rèn)知功能的影響進(jìn)行分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2011年9月—2012年12月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的69例經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)證實為單側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄患者(狹窄率≥70%)。其中男42例，女27例；年齡為51～84歲，平均(69±7)歲；既往有糖尿病史36例，高血壓病史35例，高血脂患者40例；受教育年限為4～14年，平均(9.1±2.2)年。

1.2 分組情況 納入的患者根據(jù)有無臨床癥狀分為有癥狀組和無癥狀組，有臨床癥狀是指既往發(fā)生過短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或者小卒中，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)缺失癥狀。兩組患者年齡、性別、受教育年限、血管危險因素(高血壓、高血脂、糖尿病的患病率)間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者均符合支架植入標(biāo)準(zhǔn)[14]：(1)所有患者經(jīng)DSA證實單側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄≥70%,不伴有對側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞；(2)既往有/無小卒中或者TIA病史；(3)簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評分>24分，無癡呆及其他原因所致的認(rèn)知功能障礙；(4)無精神性疾病及其他心理疾病史；(5)無新近(3個月內(nèi))發(fā)生的腦梗死或者腦出血；(6)所有患者簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.4 治療方法 所有納入的患者在術(shù)前完成相關(guān)輔助檢查，支架術(shù)前3～5 d給予阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d口服，根據(jù)血管狹窄程度及長度選擇支架，局麻下行頸內(nèi)動脈支架成形術(shù)。支架術(shù)后低分子肝素皮下注射，連續(xù)3 d。術(shù)后給予氯吡格雷75 mg/d及阿司匹林100 mg/d口服至少3個月，此后給予氯吡格雷75 mg/d(或者阿司匹林100 mg/d)口服。所有患者口服他汀類藥物治療。

1.5 認(rèn)知功能測試 所有納入的患者在術(shù)前24 h內(nèi)、術(shù)后3個月接受認(rèn)知功能測試，認(rèn)知功能測試包括MMSE，中國版韋氏成人智力量表知識測試(遠(yuǎn)事記憶力)、算數(shù)測試(注意力集中能力、工作記憶力及解決問題的能力)、相似性測試(抽象概括能力)、數(shù)字廣度測試(包括順背測試及倒背測試，檢測瞬時記憶力)、詞匯測試(長時記憶力及語言能力)、數(shù)字符號測試(測試視覺及運(yùn)動協(xié)調(diào)能力、執(zhí)行能力、精細(xì)運(yùn)動及操作速度)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前認(rèn)知功能比較 兩組患者術(shù)前MMSE評分，中國韋氏智力量表的知識測試、相似性測試、數(shù)字廣度測試中的倒背測試、詞匯測試及數(shù)字符號測試得分間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后認(rèn)知功能比較 所有納入患者均成功接受支架治療，無并發(fā)癥發(fā)生。狹窄率由術(shù)前75%～90%降至術(shù)后5%～20%。兩組患者術(shù)后3個月的MMSE評分，中國韋氏智力量表的算數(shù)測試、數(shù)字廣度測試(包括順背測試及倒背測試)、數(shù)字符號測試與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。有癥狀組相似性測試、知識測試及詞匯測試與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

2.3 兩組患者支架術(shù)后認(rèn)知功能改善程度比較 兩組患者術(shù)后的MMSE、順背測試、詞匯測試及數(shù)字符號測試改善程度間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而知識測試、算數(shù)測試、相似性測試及倒背測試改善程度間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表1 有癥狀組與無癥狀組頸內(nèi)動脈狹窄患者基線資料比較

注：*為t值，余檢驗統(tǒng)計量值為χ2

表2 兩組頸內(nèi)動脈狹窄患者支架術(shù)前認(rèn)知功能比較分)

注：MMSE=簡易智能精神狀態(tài)檢查量表

表3 兩組頸內(nèi)動脈狹窄患者支架術(shù)前與術(shù)后3個月認(rèn)知功能比較分)

表4 兩組頸內(nèi)動脈狹窄患者術(shù)后認(rèn)知功能改善程度比較分)

3 討論

早在2004年，Mathiesen等[7]研究顯示與無頸內(nèi)動脈狹窄的患者相比，無卒中史的頸內(nèi)動脈狹窄患者的認(rèn)知功能更差,頸內(nèi)動脈狹窄可以影響患者的認(rèn)知功能，即使是無癥狀頸內(nèi)動脈狹窄患者仍然存在認(rèn)知功能受損。本研究顯示，有癥狀性及無癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄患者的認(rèn)知功能均受到不同程度的損害，尤其是總體認(rèn)知功能、記憶力、執(zhí)行能力及抽象概括能力，這幾個方面的損害在有癥狀頸內(nèi)動脈狹窄患者中更明顯。

近年來，很多研究者關(guān)注支架術(shù)后認(rèn)知功能的改變情況，有些研究顯示支架術(shù)后認(rèn)知功能得到明顯改善[7，15-17]，也有研究顯示支架術(shù)后認(rèn)知功能下降，尤其記憶力的下降更為明顯[18]。關(guān)于支架術(shù)后認(rèn)知功能改變情況的結(jié)論尚不一致。Crawley等[10]的研究只關(guān)注了無癥狀頸內(nèi)動脈狹窄患者支架術(shù)后認(rèn)知功能的改善，卻沒有納入有癥狀頸內(nèi)動脈狹窄患者。Casas-Hernanz1等[19]的研究中納入了有癥狀及無癥狀頸內(nèi)動脈狹窄患者，但是沒有發(fā)現(xiàn)支架術(shù)后兩組患者認(rèn)知功能的改變情況存在差異。本研究顯示，頸動脈支架術(shù)可以改善有癥狀及無癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄患者的認(rèn)知功能，尤其是瞬時記憶力、注意力、工作記憶力及執(zhí)行能力明顯改善，這與之前的研究結(jié)果一致[7,10,16]。本研究同時顯示，這種認(rèn)知功能改善在無癥狀頸內(nèi)動脈狹窄患者中更為明顯，這是由于無癥狀組患者的認(rèn)知功能受損程度相對輕于有癥狀組，所以患者認(rèn)知功能的恢復(fù)程度略顯優(yōu)勢。認(rèn)知功能改善的原因與顱內(nèi)血液灌注水平的恢復(fù)、動脈到動脈栓塞的減少等因素有關(guān)[20-24]。在進(jìn)行單個認(rèn)知功能測試分析時，本研究發(fā)現(xiàn)有癥狀頸內(nèi)動脈狹窄患者的相似性測試、詞匯測試及知識測試評分在支架術(shù)后并未得到改善。在分析有癥狀與無癥狀組支架術(shù)后認(rèn)知功能改善程度時，本研究顯示兩組的數(shù)字符號測試及詞匯測試改善程度無明顯差異。詞匯測試和數(shù)字符號測試對腦損傷非常敏感，主要評價患者的長時記憶力和中樞性語言功能。頸內(nèi)動脈重度狹窄時影響顱內(nèi)灌注水平，使腦組織處于缺血及缺氧狀態(tài)，損害了腦組織的功能[16]。這種損害并非都是可逆的，即使頸動脈支架術(shù)后患者顱內(nèi)灌注水平得到改善，部分功能仍不能恢復(fù)至正常水平。本研究存在的不足：(1)隨訪時間較短，未觀察到頸動脈支架對認(rèn)知功能的遠(yuǎn)期影響；(2)樣本量較小，尚需大樣本、隨機(jī)、對照研究以證實；(3)本研究未對支架術(shù)前及術(shù)后的顱內(nèi)灌注水平進(jìn)行量化，未來的研究將同時關(guān)注顱內(nèi)灌注水平變化與認(rèn)知功能改變的關(guān)系。

總之，本研究顯示頸動脈支架術(shù)后可以改善有癥狀及無癥狀頸內(nèi)動脈狹窄患者的認(rèn)知功能，包括瞬時記憶力、執(zhí)行能力、注意力、抽象概括能力，可以改善部分患者的長時記憶力。該研究提示我們無癥狀頸動脈狹窄患者并非真正的沒有癥狀，我們應(yīng)該積極治療和干預(yù)無癥狀頸內(nèi)動脈狹窄患者。

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