孫曉紅，胡 芳

營(yíng)養(yǎng)不良常發(fā)生于惡性腫瘤患者，有文獻(xiàn)報(bào)道胃腸惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率在22%～62%[1]。對(duì)于胃腸惡性腫瘤患者來(lái)說(shuō)，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的原因一方面是由于惡性腫瘤高分解代謝狀態(tài)引起機(jī)體消耗增加；另一方面由于厭食、惡心嘔吐、腹瀉、吸收障礙等胃腸道反應(yīng)使機(jī)體攝入吸收減少，分解消耗大于攝入吸收引起負(fù)氮平衡導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良可以導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院花費(fèi)增多，顯著影響患者預(yù)后[2]。及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的惡性腫瘤患者并給予合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，值得臨床醫(yī)護(hù)人員重視。我國(guó)對(duì)使用患者自評(píng)-主觀全面評(píng)定(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)量表對(duì)胃腸惡性腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查的報(bào)道較少。本研究旨在探討PG-SGA量表作為胃腸惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)篩查工具的有效性，為胃腸惡性腫瘤患者圍術(shù)期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2013年2—8月在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普通外科行擇期手術(shù)的住院胃腸惡性腫瘤患者106例。共發(fā)放問(wèn)卷106份，回收100份，回收率為94.3%。故最終納入研究的胃腸惡性腫瘤患者100例，其中男68例，女32例；年齡47～84歲，平均(67.7±9.3)歲；胃癌患者52例，結(jié)直腸癌患者48例；臨床病理(TNM)分期按照國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)和美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)(AJCC)推薦[3-4]：Ⅰ期8例、Ⅱ期24例、Ⅲ期56例、Ⅳ期12例；腫瘤組織學(xué)類型：腺癌76例、黏液腺癌16例、印戒細(xì)胞癌8例；腫瘤分化程度：高分化4例、中分化48例、低分化48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)術(shù)前組織活檢病理及術(shù)后病理證實(shí)為胃腸惡性腫瘤者；(2)意識(shí)清楚，具有語(yǔ)言交流能力者；(3)主要器官無(wú)嚴(yán)重功能障礙者；(4)對(duì)本研究知情同意，自愿參加并配合調(diào)查者；(5)病情穩(wěn)定，入院24 h內(nèi)未行手術(shù)治療的擇期手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急癥手術(shù)患者；(2)有認(rèn)知障礙不能完成本調(diào)查者。

1.2 研究方法 患者均在入院24～48 h內(nèi)接受PG-SGA量表的評(píng)估，同時(shí)記錄客觀營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。

1.2.1 PG-SGA量表評(píng)定 PG-SGA量表由兩部分組成：(1)第一部分由患者填寫(xiě)，主要包括近期內(nèi)體質(zhì)量變化、膳食攝入、癥狀體征、活動(dòng)和功能，4方面得分相加記為a；(2)第二部分由醫(yī)護(hù)人員填寫(xiě)，包括疾病年齡評(píng)分、代謝應(yīng)激狀態(tài)評(píng)分、體格檢查評(píng)分3個(gè)方面，得分分別記為b、c和d。PG-SGA總分即為a、b、c、d之和，總分范圍0～35分,得分越高表明營(yíng)養(yǎng)狀況越差。經(jīng)過(guò)篩查做出PG-SGA 整體評(píng)估分級(jí)，A級(jí)表示營(yíng)養(yǎng)良好(0～3分)，B級(jí)表示中度或可疑營(yíng)養(yǎng)不良(4～8分)，C級(jí)代表嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良(>8分)?；颊呓?jīng)PG-SGA量表評(píng)定分為營(yíng)養(yǎng)良好〔PG-SGA(A)〕組和營(yíng)養(yǎng)不良〔PG-SGA(B+C)〕組。

1.2.2 客觀營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 患者均在入院后第2天清晨空腹抽取肘靜脈血測(cè)定清蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)，并記錄白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)(LY)，由此計(jì)算總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)。同時(shí)患者穿著統(tǒng)一規(guī)格的病號(hào)服，采用RGZ-120型體質(zhì)量/身高計(jì)(中國(guó)江蘇常州市武進(jìn)衡器廠)測(cè)量體質(zhì)量和身高，分別精確到0.5 kg和0.5 cm，根據(jù)得到的體質(zhì)量和身高計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。詢問(wèn)患者入院前1個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量有無(wú)下降，并記錄下降百分比。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 經(jīng)PG-SGA量表評(píng)定PG-SGA(A)組44例，男32例，女12例；平均年齡(66.7±10.1)歲；PG-SGA(B+C)組56例，男36例，女20例；平均年齡(68.4±8.7)歲。兩組的性別構(gòu)成、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.807，t=-0.941，P>0.05)。

2.2 兩組客觀營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較 PG-SGA(A)組的體質(zhì)量、BMI、Hb、Alb、TLC均高于PG-SGA(B+C)組，而1個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降百分比、PG-SGA總分均低于PG-SGA(B+C)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.3 PG-SGA總分與客觀營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的相關(guān)性分析 PG-SGA總分與體質(zhì)量、BMI、Hb、Alb、TLC呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與1個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降百分比呈正相關(guān)(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表2 PG-SGA總分與客觀營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的相關(guān)性分析

表1 兩組客觀營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，Hb=血紅蛋白，Alb=清蛋白，TLC=總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，PG-SGA=患者自評(píng)-主觀全面評(píng)定

3 討論

目前，傳統(tǒng)意義上評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)主要有人體測(cè)量指標(biāo)(體質(zhì)量、上臂圍、三頭肌皮褶厚度、BMI)、生化指標(biāo)(Alb、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、Hb、TLC等)。由于傳統(tǒng)單一的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)存在一定的缺陷，如Alb t1/2較長(zhǎng)且Alb和前清蛋白可受肝腎功能的影響。美國(guó)腸外-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)專家認(rèn)為Alb、前清蛋白不能單獨(dú)作為營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定指標(biāo)，因?yàn)楸举|(zhì)上兩者為炎癥代謝標(biāo)志物[5]。BMI作為評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)同樣存在局限性，因?yàn)橥ㄟ^(guò)BMI分類被劃分為超重或肥胖的患者，有可能存在肌肉的消耗，但被機(jī)體過(guò)多的脂肪所掩蓋[6]，同時(shí)對(duì)于有嚴(yán)重腹腔積液或無(wú)法站立的患者，往往不能準(zhǔn)確得到BMI。因此，臨床上多采用將人體測(cè)量指標(biāo)和生化指標(biāo)相結(jié)合的方法評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但其指標(biāo)繁多，測(cè)量過(guò)程復(fù)雜，且有些屬于侵入性檢查[7]。所以一些簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、快速、有效的營(yíng)養(yǎng)篩查工具越來(lái)越受到營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家們的重視。

在營(yíng)養(yǎng)篩查中有一些篩查工具是針對(duì)一般患者的，不能很好地適用于惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)篩查。PG-SGA量表是Ottery[8]在1994年對(duì)主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(SGA)量表進(jìn)行改編而成的，并專門(mén)應(yīng)用于惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)篩查。Gabrielson等[9]認(rèn)為PG-SGA量表是對(duì)惡性腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查最恰當(dāng)?shù)囊环N評(píng)價(jià)形式。美國(guó)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)將PG-SGA量表認(rèn)定為對(duì)惡性腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查的首選方法[10]。澳大利亞營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)也推薦將PG-SGA量表用于惡性腫瘤患者放療后的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)[11]。我國(guó)臨床腫瘤學(xué)中國(guó)學(xué)會(huì)(CSCO)腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專家委員會(huì)推薦意見(jiàn)認(rèn)為，PG-SGA量表是現(xiàn)階段應(yīng)用最廣泛的惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具之一(1類證據(jù))[12]。營(yíng)養(yǎng)篩查工具要求簡(jiǎn)便、快捷、敏感度高，Bauer等[10]以SGA為近似金標(biāo)準(zhǔn)測(cè)得PG-SGA量表有較高的靈敏度(98%)和特異度(82%)，克朗巴赫系數(shù)α為0.64。國(guó)外對(duì)PG-SGA 的研究早已開(kāi)展多年，并已經(jīng)成功將其應(yīng)用于腫瘤患者、腎病患者、腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)篩查中，但我國(guó)目前對(duì)PG-SGA的研究相對(duì)較少。營(yíng)養(yǎng)篩查的目的是發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)不良患者，以便及時(shí)對(duì)其進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，改善患者臨床結(jié)局。

本研究經(jīng)PG-SGA量表評(píng)定為PG-SGA(A)組的患者體質(zhì)量、BMI、Hb、Alb、TLC均高于PG-SGA(B+C)組，而1個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降百分比、PG-SGA總分均低于PG-SGA(B+C)組；PG-SGA總分與體質(zhì)量、BMI、Hb、Alb、TLC存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，表明以上客觀營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的數(shù)值越低，PG-SGA總分越高，患者營(yíng)養(yǎng)狀況就越差；1個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降百分比與PG-SGA總分存在正相關(guān)關(guān)系，表明PG-SGA總分越高，體質(zhì)量下降就越明顯，患者營(yíng)養(yǎng)狀況越差，與Isenring等[6]和Bauer等[10]研究結(jié)果不同。Isenring等[6]和Bauer等[10]的研究并未得出經(jīng)PG-SGA評(píng)定的不同營(yíng)養(yǎng)組患者的BMI存在差別，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)BMI與PG-SGA總分存在相關(guān)關(guān)系。分析原因可能由于國(guó)外超重或肥胖患者較多，那些超重或肥胖卻營(yíng)養(yǎng)不良的胃腸惡性腫瘤患者由于身體脂肪掩蓋了體質(zhì)量的丟失，使BMI有可能正常甚至高于正常，不同營(yíng)養(yǎng)狀況患者的BMI差別不明顯；而我國(guó)的胃腸惡性腫瘤患者中以進(jìn)展期腫瘤居多，大部分患者在確診為惡性腫瘤時(shí)就已經(jīng)存在不同程度的體質(zhì)量下降。因此，本研究中不同營(yíng)養(yǎng)狀況胃腸惡性腫瘤患者的BMI存在差別，營(yíng)養(yǎng)良好患者的BMI好于營(yíng)養(yǎng)不良患者。

總之，使用PG-SGA量表可很好地將胃腸惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)良好與營(yíng)養(yǎng)不良患者區(qū)分開(kāi)，且這一方法簡(jiǎn)便、有效，從而認(rèn)為PG-SGA量表可以作為胃腸惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)篩查工具，證實(shí)其有效性。劉碧竹等[13]使用PG-SGA量表對(duì)南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科88例擇期手術(shù)的進(jìn)展期腫瘤患者進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)篩查，本研究與其研究結(jié)果具有很好的一致性。有研究顯示,約40%的癌癥患者實(shí)際上是死于營(yíng)養(yǎng)不良和由營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，而非癌癥本身[14]。因此，提供強(qiáng)有力的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要，糾正癌癥患者營(yíng)養(yǎng)不良不僅可以降低住院時(shí)間，減少再入院的發(fā)生，而且能顯著改善患者生活質(zhì)量[15-16]。本研究為臨床醫(yī)護(hù)人員使用PG-SGA量表對(duì)胃腸惡性腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查提供了參考依據(jù)，因此臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該掌握PG-SGA量表這一簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、方便、有效、靈敏度及特異度均較高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)篩查及時(shí)發(fā)現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的胃腸惡性腫瘤患者，采取針對(duì)性的治療及護(hù)理干預(yù)措施，從而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況和臨床結(jié)局，使臨床醫(yī)護(hù)人員在營(yíng)養(yǎng)篩查中能夠真正有所作為。但本研究并未對(duì)PG-SGA量表評(píng)價(jià)出的營(yíng)養(yǎng)不良組進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)措施，在以后的研究中還有待進(jìn)一步改進(jìn)。

1 Garth AK,Newsome CM,Simmance N,et al.Nutritional status，nutrition practices and post-operative complications in patients with gastrointestinal cancer[J].J Hum Nutr Diet，2010，23(4)：393-401.

2 Kahokehr AA,Sammour T,Wang K,et al.Prevalence of malnutrition on admission to hospital-Acute and elective general surgical patients[J].E-spen,the European E-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism,2010,5(1):e21-e25.

3 吳在德，吳肇漢，鄭樹(shù)，等.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：489.

4 Santiago JM，Sasako M，Osorio J.TNM-7th edition 2009(UICC/AJCC) and Japanese Classification 2010 in Gastric Cancer.Towards simplicity and standardisation in the management of gastric cancer[J].Cir Esp,2011,89(5):275-281.

5 Thomas DR.Nutrition assessment in long-term care[J].Nutr Clin Pract，2008，23(4)：383-387.

6 Isenring E,Bauer J,Capra S.The scored Patient-generated Subjective Global Assessment(PG-SGA) and its association with quality of life in ambulatory patients receiving radiotherapy[J].European Journal of Clinical Nutrition，2003，57(2)：305-309.

7 金建云,常曉.微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法在近端胃癌患者中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2012,15(5):533-535.

8 Ottery FD.Rethinking nutritional support of the cancer patient:the new field of nutritional oncology[J].Semin Oncol，1994，21(6)：770-778.

9 Gabrielson DK,Scaffidi D,Leung E,et al.Use of an abridged scored Patient-Generated Subjective Global Assessment(abPG-SGA) as a nutritional screening tool for cancer patients in an outpatient setting[J].Nutr Cancer，2013，65(2)：234-239.

10 Bauer J,Capra S,Ferguson M.Use of the scored Patient-Generated Subjective Global Assessment(PG-SGA)as a nutrition assessment tool in patients with cancer[J].Eur J Clin Nutr，2002，56(8)：779-785.

11 Isenring E,Hill J,Davidson W,et al.Evidence based practice guidelines for the nutritional management of patients receiving radiation therapy[J].Nutrition and Dietetics,2008,65(Suppl 1):S1-S20.

12 CSCO腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專家委員會(huì).惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2012,17(1):59-73.

13 劉碧竹,江志偉,佴永軍，等.對(duì)進(jìn)展期腫瘤病人整體營(yíng)養(yǎng)狀況篩查的研究[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2007,14(2):101-104.

14 Zhang L,Lu Y,Fang Y.Nutritional status and related factors of patients with advanced gastrointestional cancer[J].Britisb Journal of Nutrition，2014,111(7),1239-1244.

15 Gupta D,Vashi PG,Lammersfeld CA,et al.Role of nutritional status in predicting the length of stay in cancer:A systematic review of the epidemiological literature[J].Ann Nutr Metab，2011,59(2/4):96-106.

16 Corina Dias do prado，Juliana Alvares Duarte Bonini Campos.Nutritional status of patients with gastriontestinal cancer reeiving care in a public hospital,2010—2011[J].Nutr Hosp，2013,28(2)：405-411.