趙秀竹，那琳娜，朱兆芳

慢性非傳染性疾病(慢性病)已經(jīng)成為我國居民生命和健康的最大威脅，給個人和社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。為此我國采取了一系列的慢性病防控措施，本輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也突出了慢性病控制的內容，并強調要降低居民的經(jīng)濟負擔。慢性病相關政策的實施需要有科學合理的慢性病策略作為保障，但目前關于慢性病服務提供和利用及其影響因素的信息還比較缺乏，無法為慢性病政策設計和實施提供證據(jù)支撐。本研究通過開展慢性病防治服務現(xiàn)狀調查，探索主要慢性病服務提供利用情況及其影響因素，以期為醫(yī)改框架下慢性病防治策略的制定提供證據(jù)支持和政策建議。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2012年3—4月，課題組根據(jù)經(jīng)濟水平、慢性病防控情況以及衛(wèi)生行政部門工作配合情況，選擇有代表性的浙江省和云南省為樣本??；每個省選擇兩個地區(qū)為調查現(xiàn)場，分別為浙江省嘉興市秀洲區(qū)、浙江省桐鄉(xiāng)市、云南省楚雄州楚雄市、云南省祿豐縣。浙江兩地和云南兩地分別代表我國東部和西部的情況。選取區(qū)域內的全部區(qū)/縣級疾病預防控制中心、區(qū)/縣級綜合醫(yī)院；根據(jù)服務能力在每個地區(qū)分層隨機抽取3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心(其中楚雄市抽取4家)；隨機抽取部分村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務站。本次共抽取3家區(qū)/縣級疾病預防控制中心、3家人民醫(yī)院、3家中醫(yī)院、13家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心及21家村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務站。根據(jù)相關文件和各地對慢性病管理的內容，本研究對慢性病的定義為高血壓、糖尿病、心腦血管疾病和重性精神疾病。課題組采用專人在以上醫(yī)療機構調查1天的形式，選擇當天在機構就診的全部慢性病患者為調查對象，共調查慢性病患者480人，其中村級醫(yī)療機構就診21人，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構就診151人，社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診111人，縣級醫(yī)療機構就診197人。

1.2 調查方法 課題組利用各地區(qū)醫(yī)院信息系統(tǒng)匯總相關數(shù)據(jù)，收集衛(wèi)生機構財務年報資料、衛(wèi)生統(tǒng)計年報資料等，對各地區(qū)慢性病服務提供和利用情況進行調查。采用問卷調查方法，對480名患者的就診機構選擇情況及原因進行調查。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 慢性病服務提供情況

2.1.1 服務提供機構規(guī)模和人員基本情況 從機構規(guī)模來看，東部地區(qū)基層衛(wèi)生機構的規(guī)模大于西部地區(qū)，業(yè)務用房面積是西部地區(qū)的6～8倍，開放床位數(shù)是西部地區(qū)的2～5倍，平均人員數(shù)是西部地區(qū)的3～7倍。從公共衛(wèi)生工作人員數(shù)占基層衛(wèi)生機構總人數(shù)的比重來看，桐鄉(xiāng)市、楚雄市兩市專職公共衛(wèi)生人員約占總人數(shù)的1/3(見表1)。

2.1.2 科室設置和服務項目 (1)科室設置：區(qū)/縣級疾病預防控制中心承擔慢性病防控的科室基本上是慢性病防控科，各疾病預防控制中心在科室設置時通常把慢性病防控和地方病或健康教育綜合在一起，作為一個科室。隨著慢性病防控工作的開展，云南省各級疾病預防控制中心已單獨設立了慢性病防控科?？剖业墓ぷ魅藛T數(shù)東部地區(qū)為5～7人，西部地區(qū)為2～3人。(2)服務項目：慢性病防控的服務內容主要由區(qū)/縣級疾病預防控制中心制定，基層衛(wèi)生機構執(zhí)行所列慢性病的防控工作。浙江省開展的慢性病防控服務項目較多，秀洲區(qū)重點管理高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、重性精神疾病及心血管疾病5類，桐鄉(xiāng)市重點開展高血壓、卒中、糖尿病及腫瘤4種慢性病的管理；云南省僅開展了高血壓、糖尿病及重性精神疾病的防控(見表2)。

表1 2011年各地區(qū)基層衛(wèi)生機構的基本情況

2.1.3 服務量 各地區(qū)2011年管理的高血壓患者數(shù)大約是糖尿病患者數(shù)的5倍。由于人口密度不同，東部地區(qū)每鄉(xiāng)鎮(zhèn)平均管理4 000～5 000名高血壓患者、900多名糖尿病患者；西部地區(qū)每鄉(xiāng)鎮(zhèn)平均管理1 000多名高血壓患者、300多名糖尿病患者。把高血壓和糖尿病患者人數(shù)的總和作為慢性病患者數(shù)，秀洲區(qū)每位專職公共衛(wèi)生人員平均每年管理485名慢性病患者，按照國家慢性病管理規(guī)范，每名慢性病患者1年需進行4次隨訪，按每年260個工作日計算，平均每人每天管理7名慢性病患者；祿豐縣每人每天約管理15名慢性病患者(見表3)。

表2 各地區(qū)開展慢性病防控的主要科室和人員數(shù)

Table2 The main administrative office and staff to prevention and control chronic disease

地區(qū)承擔科室主要疾病人員數(shù)秀洲區(qū)地方病慢性病防治科慢性病、死因監(jiān)測，慢性病社區(qū)綜合防治管理，社區(qū)慢性病干預，健康教育與健康促進，對基層單位提供技術指導，信息、報表等收集匯總上報；重點管理高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、重性精神疾病及心血管疾病5桐鄉(xiāng)市慢性病防控科和健教科重點開展高血壓、卒中、糖尿病及腫瘤4種慢性病的管理；意外傷害監(jiān)測，慢性病危險因素監(jiān)測7楚雄市慢性病防控科高血壓、糖尿病及重性精神疾病3祿豐縣慢性病防控科高血壓、糖尿病及重性精神疾病2

表3 2011年各地區(qū)慢性病防控情況

Table3 The condition of chronic disease prevention and control during 2011

地區(qū)高血壓患者(人)糖尿病患者(人)鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù)(個)平均每鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理高血壓患者數(shù)(人)平均每鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理糖尿病患者數(shù)(人)每鄉(xiāng)鎮(zhèn)平均專職公共衛(wèi)生人員數(shù)(人)每人管理慢性病患者數(shù)(人)平均每人每天管理患者數(shù)(人)秀洲區(qū)3134474318 39189291004857 桐鄉(xiāng)市840671407915 56049393571833 楚雄市30835779723 1341339533175 祿豐縣22244421214 15893012094515

2.2 主要慢性病服務利用情況

2.2.1 高血壓和糖尿病患者的門診和住院構成情況 本次調查收集了各地區(qū)2011年的門診和住院患者信息，高血壓和糖尿病患者的門診和住院構成情況見表4。

2.2.2 慢性病患者就診機構選擇情況及原因 480名慢性病患者中，有47.9%(230/480)的患者首診選擇到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，有32.1%(154/480)的患者首診選擇到縣級醫(yī)院就診，選擇村衛(wèi)生室首診者僅占16.0%(77/480)。對于選擇首診機構的原因，距離近為54.0%(259/480)，收費合理為15.0%(72/480)，技術水平好為12.9%(62/480)，醫(yī)保定點單位為7.9%(38/480)，設備條件好為4.0%(19/480)，服務態(tài)度好為2.9%(14/480)，藥品豐富、有熟人、有值得信賴的醫(yī)生各為1.0%(5/480)。

2.2.3 高血壓和糖尿病患者的就診流向 高血壓和糖尿病患者的就診流向反映了患者對各級醫(yī)療機構服務的利用情況。從表5可見，除秀洲區(qū)因無區(qū)/縣級醫(yī)療機構外，桐鄉(xiāng)市和楚雄市的高血壓患者門診主要流向鄉(xiāng)級醫(yī)療機構，住院患者主要流向區(qū)/縣級醫(yī)療機構；祿豐縣高血壓患者門診和住院均以流向區(qū)/縣級醫(yī)療機構為主。從表6可見，除秀洲區(qū)無區(qū)/縣級醫(yī)療機構外，其他三地糖尿病患者門診和住院就診流向特征不同。桐鄉(xiāng)市門診和住院均以區(qū)/縣級醫(yī)療機構為主；楚雄市門診和住院均以鄉(xiāng)級醫(yī)療機構為主；祿豐縣門診以鄉(xiāng)級醫(yī)療機構為主，住院以區(qū)/縣級醫(yī)療機構為主。

表4 2011年各地區(qū)高血壓和糖尿病患者的門診和住院構成情況

表5 2011年各地區(qū)高血壓患者門診和住院就診流向〔%(n/N)〕

表6 2011年各地區(qū)糖尿病患者門診和住院就診流向〔%(n/N)〕

3 討論

本研究結果顯示，我國東部地區(qū)基層衛(wèi)生機構的規(guī)模大于西部地區(qū)，業(yè)務用房面積、開放床位數(shù)及平均人員數(shù)是西部地區(qū)的好幾倍。西部地區(qū)區(qū)/縣級疾病預防控制中心從事慢性病管理的工作人員平均為2～3人，東部地區(qū)為5～7人。對于基層衛(wèi)生機構，平均每位公共衛(wèi)生人員每天要管理3～15名慢性病患者。在交通不便、人員居住分散的西部山區(qū)，基層公共衛(wèi)生人員工作任務繁重，難以保證服務質量。

隨著基本藥物制度的實施，基層衛(wèi)生機構的醫(yī)療收入比重降低，基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費已經(jīng)成為基層衛(wèi)生機構收入中的重要部分[1]。本研究中關于高血壓、糖尿病患者門診和住院流向的調查顯示，除秀洲區(qū)因無區(qū)/縣級醫(yī)療機構外，桐鄉(xiāng)市和楚雄市的高血壓患者門診主要流向鄉(xiāng)級醫(yī)療機構，住院患者主要流向區(qū)/縣級醫(yī)療機構；祿豐縣高血壓患者門診和住院以流向區(qū)/縣級醫(yī)療機構為主。桐鄉(xiāng)市糖尿病患者門診和住院均以區(qū)/縣級醫(yī)療機構為主；楚雄市門診和住院均以鄉(xiāng)級醫(yī)療機構為主；祿豐縣門診以鄉(xiāng)級醫(yī)療機構為主，住院以區(qū)/縣級醫(yī)療機構為主。這說明門診患者主要在基層就診，更多的住院患者傾向于到區(qū)/縣級醫(yī)療機構就診?；颊呱狭髦苯訉е铝酸t(yī)療費用的上漲，防治分離也不利于基層衛(wèi)生機構服務能力的提高。

研究結果還顯示，大多數(shù)慢性病患者首診選擇到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院就診，選擇村衛(wèi)生室首診者僅占16.0%。距離近、收費合理、技術水平好、醫(yī)保定點單位是慢性病患者選擇首診機構的首要原因。

4 政策建議

4.1 增加公共衛(wèi)生人員數(shù)量，提高服務能力 《全國慢性病預防控制工作規(guī)范》明確提出，各級衛(wèi)生行政部門和各級各類慢性病防控相關機構應當根據(jù)《醫(yī)改意見》及疾病預防控制有關文件精神，結合我國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設要求，內設相應的慢性病防控職能和業(yè)務部門，按照職責設置崗位，配備足夠人員從事慢性病防控工作。疾控機構依據(jù)其職責和工作任務，結合所在地域服務人口、服務半徑、交通狀況、慢性病流行情況等，按照職責設置崗位，根據(jù)工作需要配備專職人員，從事慢性病防控工作。慢性病防控專業(yè)技術人員應當具備履行崗位職責的相應專業(yè)資質和執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)過縣級以上業(yè)務主管部門組織的專業(yè)技術和業(yè)務培訓[2]。針對目前慢性病防治體系中工作人員數(shù)量不足、工作負擔沉重和服務能力不高的問題，應適當增加縣級慢性病防治工作人員數(shù)量，提高基層衛(wèi)生機構公共衛(wèi)生服務人員比重，并開展必要的技術培訓，充分發(fā)揮基層衛(wèi)生機構的綜合防治功能，提高基層衛(wèi)生人員的慢性病防治能力[3-4]。

4.2 提高激勵水平，配備必要的交通工具 經(jīng)濟收入是基層衛(wèi)生服務人員的重要生活保障，經(jīng)濟激勵也是有效的激勵手段，改善工作環(huán)境是提高員工工作積極性的重要方面。應在機構績效工資方案制定中加大對公共衛(wèi)生服務的側重，進一步提高公共衛(wèi)生服務人員的收入水平，從而提高工作積極性[5]。同時，為保證基本公共衛(wèi)生服務的正常開展，急需為基層衛(wèi)生機構，尤其是一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備車輛，可用于公共衛(wèi)生下鄉(xiāng)服務，也可用于救治患者、配送藥品等綜合服務。

4.3 加強宣傳發(fā)動，全民多部門參與 健康教育和健康宣傳是公共衛(wèi)生服務的重要內容，全人群參與和多部門配合是推動工作的重要措施和保證。應針對服務人群和參與部門開展廣泛的健康知識普及。針對全體人群加大健康教育力度，采取多種形式的健康宣教，使廣大城鄉(xiāng)居民深刻認識到慢性病的危害以及預防和治療慢性病的基本手段，提高其健康素養(yǎng)，從而實現(xiàn)全民動員、廣泛參與、知識普及、主動預防的局面。

1 黃艷玲.淺析農村公共衛(wèi)生服務存在的問題與對策[J].中醫(yī)藥管理雜志，2010，18(8)：676-677.

2 劉謙.實施婦幼衛(wèi)生項目促進公共衛(wèi)生服務均等化[EB/OL].http://www.gov.cn/gzdt/2009-08/10/content_1387790.htm.

3 高紅霞，徐娟，馮珊.農村地區(qū)衛(wèi)生服務免費供給和利用情況分析[J].醫(yī)學與社會，2011，24(12)：48-50.

4 蘇寧，彭迎春.基于工作分析的社區(qū)衛(wèi)生服務團隊公共衛(wèi)生人力資源配置研究[J].中國全科醫(yī)學，2013，16(4)：1093-1095.

5 吳雯，王玲，張翔.淺議新醫(yī)改形式下農村基本公共衛(wèi)生服務均等化問題[J].醫(yī)學與社會，2010，23(5)：33-36.