老年呼吸衰竭合并低血容量患者氣管插管前行快速補(bǔ)液的護(hù)理觀察

焦薇 胡世俊

老年呼吸衰竭是急救中心常見的危重癥之一，在綜合評估治療時氣管插管常常成為搶救呼吸衰竭時的一種關(guān)鍵手段，而在插管前，老年患者由于心血管系統(tǒng)的特殊性常處于隱蔽的相對或絕對的低血容量狀態(tài)［1］，這種狀態(tài)常被由于缺氧刺激導(dǎo)致的交感-腎上腺軸系統(tǒng)興奮所掩蓋，當(dāng)患者呼吸功能在插管后得到改善時，體液神經(jīng)的代償機(jī)制減弱，低血容量表現(xiàn)就更為明顯，常常出現(xiàn)周圍組織灌注不足或低血壓，導(dǎo)致血流動力學(xué)波動或急性腎損傷［2］。因此早期明確血容量狀態(tài)至關(guān)重要，但對于插管前是否給予快速補(bǔ)液治療并無定論，本文旨在觀察探討此類患者插管前給予快速補(bǔ)液的近期療效及對患者的影響，以指導(dǎo)臨床工作，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料選擇2011年1月至2013年11月我院急救中心收治的由各種病因所致呼吸衰竭伴低血容量狀態(tài)擬行氣管插管的老年患者104例，病因包括肺內(nèi)疾病(慢性阻塞性肺疾病、肺炎等)及肺外疾病(腦血管意外及腦外傷等)，其中男74例，女30例，年齡60～75歲，平均(64.6±10.3)歲，按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為補(bǔ)液組及非補(bǔ)液組，2組各52例，2組之間一般臨床資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性，見表1。

表1 2組插管前一般臨床資料比較(n=52)

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)呼吸衰竭，參照《現(xiàn)代呼吸病進(jìn)展》診斷［3］:在海平大氣壓下，靜息條件下呼吸并排除原發(fā)于心排血量降低及心內(nèi)解剖分流等情況后，動脈血氧分壓(PaO2)＜60 mmHg，或伴有二氧化碳分壓(PaCO2)＞50 mmHg。(2)低血容量，按照《2007低血容量休克復(fù)蘇指南》確定［4］，若中心靜脈壓(CVP)＜5 cmH2O及左室充盈壓(LVFP)＜8 mmHg或者CVP正常但LVFP＜8 mmHg為容量不足或低血容量狀態(tài)。(3)血流動力學(xué)穩(wěn)定，血壓正常或升高。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)原發(fā)心臟原因(心肌梗死、瓣膜病及擴(kuò)張型心肌病等)所致的心功能不全或者心力衰竭。(2)明顯的低血壓(收縮壓＜80 mmHg)或者血流動力學(xué)不穩(wěn)定及休克、嚴(yán)重心律失常等。(3)急性腎功能不全需行透析者、惡性腫瘤患者。

1.2 研究方法

1.2.1 監(jiān)護(hù)方法:所有患者入院后迅速建立大靜脈通道，留置Swan-Ganz導(dǎo)管，監(jiān)測CVP、LVFP，常規(guī)給予心電圖、血氧飽和度(SpO2)、尿量等監(jiān)護(hù)。

1.2.2 補(bǔ)液方法:非補(bǔ)液組輸注常規(guī)治療中的液體，補(bǔ)液組除輸注常規(guī)治療中的液體外，于氣管插管前在CVP及LVFP監(jiān)測下(監(jiān)護(hù)頻率為1次/5 min)行快速補(bǔ)液治療，按照以上指南，補(bǔ)液種類為生理鹽水和乳酸林格液，20～30 min內(nèi)輸注完成，停止補(bǔ)液標(biāo)準(zhǔn)為CVP達(dá)5 cmH2O或LVFP達(dá)到8 mmHg，補(bǔ)液量以達(dá)到補(bǔ)液標(biāo)準(zhǔn)具體而定，本組中快速補(bǔ)液量為550～1350 ml，平均(1050.4±355.5)ml。

1.2.3 觀察指標(biāo):記錄2組患者的氣管插管前及插管后的血流動力學(xué)指標(biāo)，如收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、CVP及LVFP;呼吸頻率(RR);血氣指標(biāo)如動脈血乳酸(Lac)和SpO2;腎功能(肌酐及血尿素氮)及尿量;同時記錄插管后的2組低血壓發(fā)生率、低血壓恢復(fù)時間、血管活性藥物使用率、補(bǔ)液量及急性腎功能不全發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以ˉx±s表示，采用成組t檢驗分析;計數(shù)資料采用χ2檢驗分析;利用非條件二分類Logistic逐步回歸模型分析插管后發(fā)生低血壓的影響因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 氣管插管前及插管后的血流動力學(xué)指標(biāo)、呼吸頻率的比較2組插管前SBP、DBP、MAP、HR、CVP及LVFP比較無明顯差異(P＞0.05)，插管后補(bǔ)液組的SBP、DBP、MAP、CVP及LVFP均高于非補(bǔ)液組(P＜0.05或0.01)，RR及HR低于非補(bǔ)液組(P＜0.01)。見表2。

2.2 血氣指標(biāo)、腎功能及尿量的比較2組插管前的動脈血Lac、SpO2、肌酐、尿素氮、尿量無明顯差異(P＞0.05)，插管后Lac、肌酐、尿素氮低于非補(bǔ)液組(P＜0.05)，SpO2、尿量高于非補(bǔ)液組(P＜0.05)。見表3。2.3插管后的臨床指標(biāo)比較補(bǔ)液組的低血壓發(fā)生率、低血壓恢復(fù)時間、血管活性藥物使用率、補(bǔ)液量及急性腎功能不全發(fā)生率低于非補(bǔ)液組(P＜0.05或0.01)。見表4。

2.4 插管后出現(xiàn)低血壓的相關(guān)因素分析引入因變量是否出現(xiàn)低血壓=Y;自變量為X1=年齡、X2=性別、X3=APACHEⅡ評分、X4=插管前是否快速補(bǔ)液、X5=呼吸衰竭類型、X6=病因分類、X7=體質(zhì)量指數(shù);利用二分類Logistic回歸分析顯示年齡(OR=3.412，P＜0.01)、插管前是否快速補(bǔ)液(OR=1.674，P＜0.05)、呼吸衰竭類型(OR=1.355，P＜0.01)是插管后出現(xiàn)低血壓的重要影響因素。見表5。

表2 2組插管前后血流動力學(xué)及RR的比較(±s，n=52)

表2 2組插管前后血流動力學(xué)及RR的比較(±s，n=52)

注:與非補(bǔ)液組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

插管前后組別SBP(mmHg)DBP(mmHg)MAP(mmHg)RR(次/min)HR(次/min)CVP(cmH2O)LVFP(mmHg)插管前補(bǔ)液組125.5±20.373.5±13.791.5±12.431.5±5.5116.2±9.44.7±1.26.9±1.8非補(bǔ)液組119.7±17.470.3±12.688.5±12.532.2±5.3119.4±10.14.6±1.16.7±1.7插管后補(bǔ)液組105.5±14.5＊＊60.5±12.1＊＊73.5±11.1＊＊20.1±3.4＊＊105.7±10.2＊＊5.5±1.2＊＊9.1±2.2*非補(bǔ)液組94.6±12.253.5±11.666.4±10.222.5±3.2112.3±9.74.8±1.37.6±1.8

表3 2組插管前后血氣分析、腎功能及尿量比較(±s，n=52)

表3 2組插管前后血氣分析、腎功能及尿量比較(±s，n=52)

注:與非補(bǔ)液組比較，*P＜0.05

插管前后組別動脈血Lac(mmol/L)SpO2(%)肌酐(μmol/L)尿素氮(mmol/L)尿量(ml/h)插管前補(bǔ)液組2.1±0.479.3±12.3132.7±32.110.4±4.024.2±.6 7.2非補(bǔ)液組2.2±0.478.5±13.5135.5±34.211.2±4.123.6±7.1插管后補(bǔ)液組1.7±0.2*94.5±15.4*113.3±26.4*7.2±2.8*35.4±8.1*非補(bǔ)液組1.8±0.288.4±14.4122.3±24.58.5±3.130.4±7

表4 2組插管后的臨床指標(biāo)比較(n=52)

表5 插管后出現(xiàn)低血壓的相關(guān)因素分析

3 討論

3.1 老年呼吸衰竭患者插管前出現(xiàn)低血容量的原因老年患者由于年齡因素，靜脈的容量血管壁膠原纖維增生、彈性降低及管腔擴(kuò)大，血流回流入心臟的動力減弱，靜脈血管床擴(kuò)大，血液易于淤滯［5］;另外老年呼吸衰竭患者呼吸頻率加快，以及許多慢性阻塞性肺疾病及肺炎患者發(fā)熱等均可導(dǎo)致不顯性失水增多，同時利尿劑等可使尿量增多，這些都可使老年呼吸衰竭患者處于相對或絕對的低血容量狀態(tài)，但這種狀態(tài)常被一些表象所掩蓋從而被忽視，一方面是由于缺氧等應(yīng)激引起交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，這些神經(jīng)體液代償機(jī)制可使血流動力學(xué)保持穩(wěn)定［6］，另一方面依靠傳統(tǒng)的癥狀、體征，如心率、血壓、尿量、神經(jīng)系統(tǒng)及皮膚溫濕度等無法做出正確的判斷?；颊卟骞芎笥捎阪?zhèn)靜、呼吸功能的改善，患者的神經(jīng)體液代償機(jī)制減弱明顯，插管后血流動力學(xué)的波動性較大，低灌注、低血壓甚至低血容量性休克等情況可表現(xiàn)出來，從而導(dǎo)致周圍臟器急性損傷。

3.2 快速補(bǔ)液對于呼吸衰竭合并低血容量患者插管后的臨床影響本研究顯示補(bǔ)液組在插管后的血流動力學(xué)指標(biāo)(SBP、DBP、MAP、HR、CVP及LVFP)明顯優(yōu)于非補(bǔ)液組(P＜0.05)，結(jié)合本組的低血壓發(fā)生率、血管活性藥物使用率也都少于非補(bǔ)液組(P＜0.05)，說明插管前適時給予快速補(bǔ)液對插管后患者的血流動力學(xué)起到穩(wěn)定作用，在某種意義上可減少非補(bǔ)液組插管后“亡羊補(bǔ)牢”的救治措施。即使補(bǔ)液組插管后出現(xiàn)低血壓，其低血壓恢復(fù)時間、補(bǔ)液復(fù)蘇的液體量也明顯少于非補(bǔ)液組(P＜0.05)，另外Logistic回歸分析顯示插管前是否快速補(bǔ)液是插管后出現(xiàn)低血壓的重要影響因素，其中未補(bǔ)液患者插管后發(fā)生低血壓的風(fēng)險是補(bǔ)液組的1.674倍，說明快速補(bǔ)液對老年呼吸衰竭伴有低血容量狀態(tài)患者有重要的臨床意義，可減少插管后低血壓帶來的風(fēng)險。

另外本研究中顯示補(bǔ)液組中插管后反映微循環(huán)灌注的動脈血Lac水平較非補(bǔ)液組明顯降低，其插管后肌酐、尿素氮及急性腎功能不全發(fā)生率也低于非補(bǔ)液組，說明插管前行快速補(bǔ)液對于改善插管后微循環(huán)，減少低灌注臟器損傷具有重要的保護(hù)作用。產(chǎn)生這種效應(yīng)的主要原因可能是插管前的這種“預(yù)充”作用可緩沖插管后由于應(yīng)激作用減弱(通氣改善及鎮(zhèn)靜)導(dǎo)致神經(jīng)體液代償機(jī)制受到抑制，加之老年動脈硬化，順應(yīng)性降低，靜脈血管床彈性差，血管床擴(kuò)張等給心血管系統(tǒng)帶來的巨大波動［7］，而非補(bǔ)液組插管前由于合并低血容量(盡管輕度或者CVP正常者)，插管后在上述機(jī)制的影響下易出現(xiàn)血流動力學(xué)波動，導(dǎo)致低血壓低灌注情況發(fā)生，進(jìn)而損傷周圍器官。

綜上所述，老年呼吸衰竭合并低血容量患者氣管插管術(shù)前行快速補(bǔ)液安全有效，能夠使患者插管后獲得平穩(wěn)的血流動力學(xué)，并能防止低血壓及急性腎功能不全發(fā)生，臨床上值得推廣應(yīng)用。

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