張慰 汪玉輝

骨水泥型人工股骨頭置換治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折

張慰 汪玉輝

隨著人口老齡化，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率逐年增高，已成為常見的老年損傷，由于老年患者多合并骨質(zhì)疏松，骨折常為粉碎性且不穩(wěn)定，雖然有各式各樣的內(nèi)固定方式，也取得了一定的治療效果，但是內(nèi)固定缺乏穩(wěn)定性及老年患者長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥仍然困擾著我們，2010年5月至2012年3月，我科采用骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折15例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例，男7例，女8例，年齡77～89歲，平均（81.7±3.5）歲。左側(cè)骨折9例，右側(cè)6例。均為跌傷致新鮮骨折。按Evans?Jensen分型，Ⅱ型3例，Ⅲ型9例，Ⅳ型3例。合并高血壓8例，合并糖尿病4例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后給予皮膚牽引或骨牽引，完善常規(guī)術(shù)前檢查，進(jìn)行全身情況綜合評(píng)估，對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療和調(diào)整，術(shù)前1周停用阿司匹林，血壓控制在150／80mmHg左右，以降低老年性腦血管意外發(fā)生率，血糖控制在＜8.0 mmol／L，術(shù)前30 min常規(guī)預(yù)防使用抗生素。同時(shí)對(duì)老年人的心臟功能和肺功能進(jìn)行評(píng)估。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)采用硬?腰聯(lián)合麻醉，側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，保護(hù)大轉(zhuǎn)子骨折塊與股骨上端相連的筋膜，切開關(guān)節(jié)囊后，從小轉(zhuǎn)子上方1 cm處垂直股骨頸擺據(jù)截?cái)啵〕龉晒穷^，在大小轉(zhuǎn)子處穿鋼絲臨時(shí)環(huán)扎，開口擴(kuò)髓，保持15°前傾角，攪拌充填骨水泥，選擇合適大小安裝假體柄及雙極球頭，充填骨水泥前預(yù)防性應(yīng)用激素。整復(fù)大小轉(zhuǎn)子及髓腔前后壁骨質(zhì)，復(fù)位滿意后，活動(dòng)確認(rèn)無脫位，沖洗切口，置管引流，逐層關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 穿防旋鞋，手術(shù)后常規(guī)抗感染治療3 d，常規(guī)低分子肝素抗凝治療，術(shù)后24 h左右拔除引流管，術(shù)后第1天進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，股四頭肌等長(zhǎng)收縮等。1周左右助行器輔助下地活動(dòng)，2周拆線，逐步過渡到完全負(fù)重行走。

2 結(jié)果

15例患者，手術(shù)時(shí)間50～100 min，平均（60.5±14.3）min；術(shù)中失血量為100～500ml，平均（230.5±60.5）ml，術(shù)后患者切口愈合良好，術(shù)后5～7 d下床活動(dòng)。1例術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，給予保守對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。無感染、脫位等并發(fā)癥，15例患者均隨訪9～22月。Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分［1］，術(shù)前平均（27±6）分，術(shù)后平均（87±3）分。15例患者日常生活基本自理。復(fù)查X線示：假體位置良好。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證選擇 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折雖然已經(jīng)越來越被骨科醫(yī)生及患者所接受，但仍然存在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的問題。對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，內(nèi)固定的方法仍然是經(jīng)典的，也是首選的治療方法，各式各樣的髓內(nèi)及髓外內(nèi)固定方法可以滿足大多數(shù)骨折的治療需要。特別是髓內(nèi)固定，例如Gamma釘及股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）等都具有創(chuàng)傷較小，術(shù)后內(nèi)固定穩(wěn)定性強(qiáng)，有一定的抗骨質(zhì)疏松抗旋轉(zhuǎn)的功能，但是對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的病人，切割、旋轉(zhuǎn)等內(nèi)固定失敗率較高，特別是股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整性破壞者，術(shù)后失敗率高達(dá)16%［2］。對(duì)那些合并髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、病理性骨折及合并內(nèi)科并發(fā)癥，不能耐受長(zhǎng)期臥床，預(yù)期壽命長(zhǎng)，要求提高生活質(zhì)量，早期下床活動(dòng)的患者，行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是可行的，其與內(nèi)固定相比，避免了骨折愈合所需的較長(zhǎng)時(shí)間的活動(dòng)限制，較早恢復(fù)了關(guān)節(jié)功能，能夠做到早期下床活動(dòng)。

3.2 假體類型的選擇 人工關(guān)節(jié)置換可行雙極人工股骨頭置換或者全髖關(guān)節(jié)置換。我們認(rèn)為高齡患者，基礎(chǔ)疾病多，一般情況較差，耐受手術(shù)能力差，適宜選用人工股骨頭置換，因?yàn)槠涫中g(shù)時(shí)間短，出血少，創(chuàng)傷小且關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好，治療費(fèi)用也較低。

選擇骨水泥型還是非骨水泥型假體也一直存在著爭(zhēng)議，但大多數(shù)還是傾向于骨水泥型假體。大部分研究認(rèn)為，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者普遍合并骨質(zhì)疏松，生物型假體的抗旋轉(zhuǎn)作用較差，初始穩(wěn)定性不好，不宜選擇［3］。骨水泥型的假體可以獲得假體的初始穩(wěn)定，使患者早期下床活動(dòng)成為可能，縮短臥床時(shí)間，減少臥床并發(fā)癥，較好恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能。由于殘留的股骨近端穩(wěn)定骨結(jié)構(gòu)的平面較低，為了維持穩(wěn)定，一般選用加長(zhǎng)柄，增加術(shù)后即刻穩(wěn)定性［4］，減少關(guān)節(jié)松動(dòng)的發(fā)生率。

3.3 術(shù)中細(xì)節(jié)的探討

3.3.1 暴露并復(fù)位大小轉(zhuǎn)子及股骨矩，鋼絲環(huán)扎固定，如果骨折粉碎嚴(yán)重，且有缺損，截下的股骨頭頸的骨塊植入缺損處，也用鋼絲捆扎。術(shù)中盡量保留復(fù)位大小轉(zhuǎn)子及股骨矩可提高骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性，加強(qiáng)對(duì)股骨假體的支持力。

3.3.2 如果大小轉(zhuǎn)子破壞，無法確定前傾角，可在安裝假體時(shí)，將患肢屈膝90°，以股骨髁冠狀面為標(biāo)準(zhǔn)向前旋轉(zhuǎn)15°左右。

3.3.3 擴(kuò)髓前先沖洗髓腔并吸引干凈，擴(kuò)髓時(shí)及擴(kuò)髓后繼續(xù)吸引干凈，可預(yù)防脂肪栓塞。植入骨水泥前使用激素（如甲基強(qiáng)的松龍），骨水泥不能過稀，需要等到拉絲后注入股骨腔，注射中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，謹(jǐn)防中毒或者過敏等帶來的嚴(yán)重后果。

總之，使用骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，手術(shù)創(chuàng)傷較小，可早期下地活動(dòng)，減少臥床時(shí)間，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥較少，患者恢復(fù)較快，療效較為滿意。

［1］ 王巖.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.11版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：277.

［2］ Grimsrud C，Monzon RJ，Richman J，et al.Cemented hip arthroplasty with a novel cerclage cable technique for unstable intertrochanteric hip fractures［J］.JArthroplasty，2005，20（3）：337?343.

［3］ Sinno K，Sakr M，Girard J，et al.The effectiveness of primary bipolar ar?throplasty in treatment of unstable in?tertrochanteric fractures in elderly patients［J］.N Am JMed Sci，2010，2（12）：561?568.

［4］ 惠華，潘建宏，郭永良，等.加長(zhǎng)柄骨水泥人工雙極股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］.臨床骨科雜志，2012，15（1）：59?61.

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10.3969／j.issn.1003?9198.2014.05.023

2013?09?16）

239300安徽省天長(zhǎng)市，天長(zhǎng)市人民醫(yī)院骨一科