申瀟竹

1 病例

患者，男性，80歲，2011年10月確診食管下段鱗癌，行常規(guī)放療，總劑量為64 Gy/32次(7周)。1年后因“胸悶、氣喘”就診我科，CT示“右下肺不張，大量胸腔積液;左肺及心包少量胸腔積液，左下肺炎”。彩超示“右肺胸腔積液，最深值為11.3 cm”，查體:雙肺可聞及細(xì)濕啰音。遂行右側(cè)胸腔穿刺2次，共抽出胸水1350 ml，胸水化驗(yàn)結(jié)果顯示:淡黃色微渾，鏡檢紅細(xì)胞2+/HP，李凡他定性試驗(yàn)陽性，單葉核50%，多葉核50%;有核細(xì)胞計數(shù)6000×106，胸水生化均在正常范圍，胸水CA125:328.9 Y/ml，非小細(xì)胞肺癌抗原23.8 ng/ml，患者對癥治療好轉(zhuǎn)后出院。半月后因同樣主訴再次入院，穿刺引流胸水4次，共3200 ml。2月后，第3次入院，行右胸膜腔中心靜脈導(dǎo)管留置引流，胸水仍為淡黃色微渾，日引流量≥1000 ml共6 d;750～800 ml共9 d;200～300 ml共11 d。引流末期，彩超示“右側(cè)包裹性積液”，引流不暢，重新置管2次并多次使用導(dǎo)絲通管，可引流出血性胸水，再次復(fù)查彩超示“右側(cè)胸腔積液明顯減少(3.7 cm×2.1 cm，液體黏稠)”，遂拔管。3次住院總胸水共引流量達(dá)20 350 ml，病程中，初期患者有輕微咳嗽、咳痰癥狀，無畏寒發(fā)熱，抗生素使用2周后停用，后期僅予利尿、改善肺循環(huán)、營養(yǎng)支持等對癥支持治療。胸水多次送檢，均呈滲出液，未見腫瘤細(xì)胞，胸水培養(yǎng)見“銅綠假單胞菌少量生長”2次，血培養(yǎng)見“頭狀葡萄球菌頭部亞種少量生長”1次，復(fù)查時均轉(zhuǎn)陰。血漿白蛋白波動在22.2～36.0 g/L，血紅蛋白波動在93～132 g/L。拔管10 d后，復(fù)查胸部CT示:“右下肺節(jié)段性膨脹不全，少量心包積液”?；颊邿o特殊不適，遂出院。隨訪半年，病情平穩(wěn)，“胸悶、氣喘”癥狀未再發(fā)作。

2 討論

放射性胸腔積液(pleural effusion of radiotherapy)是在胸部惡性腫瘤(如肺癌、乳腺癌、食管癌等)接受一定劑量的電離輻射后所致的急性炎性滲出性反應(yīng)，目前對該病的基礎(chǔ)及臨床研究不多，缺乏嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療多數(shù)為對癥處理、長期大劑量皮質(zhì)激素治療等［1-3］。放療引起的胸腔積液確切發(fā)生率尚不清楚。Bachman等［4］對200例乳腺癌患者研究發(fā)現(xiàn)，在4～5周內(nèi)接受40～60 Gy劑量的放射線治療，放療后6月內(nèi)，有11例患者(5.5%)發(fā)生胸腔積液，又不能用其他原因解釋，故稱之為放療并發(fā)癥。

本例患者行放射性治療的總劑量為64 Gy/32次(7周)，超過Bachman等［4］報道的劑量，出現(xiàn)放療性胸水是有可能的。肺炎和胸膜的損傷可能與放療劑量和照射范圍有關(guān)，這也是近年來食管癌放療逐漸采用PICC置管放療、三維適形放療等新方法取締傳統(tǒng)常規(guī)方法的原因。

Whitcomb等［5］觀察了3例僅限于縱膈放療的患者，約1年后發(fā)生胸腔積液，最初懷疑惡性病復(fù)發(fā)，但經(jīng)2例尸檢和1例開胸探查排除了腫瘤復(fù)發(fā)，證實(shí)為放療引起的胸腔積液。本例患者胸水化驗(yàn)提示為滲出液，胸水中未找到腫瘤細(xì)胞，胸水及血清腫瘤標(biāo)記物基本正常;血清結(jié)核抗體陰性，胸水找抗酸桿菌陰性。雖然引流后期出現(xiàn)了血性胸水，但考慮與置管胸膜損傷有關(guān)，暫缺乏腫瘤復(fù)發(fā)及結(jié)核性胸水證據(jù)，綜合分析，該患者放射性胸腔積液的可能性大，如能行胸膜活檢，病理學(xué)排除惡性胸水可信度更大。

放射性胸腔積液的產(chǎn)生往往不是孤立的［6］，本例中也有放射性肺炎及心包積液的證據(jù)，肺炎在病程初期即伴隨出現(xiàn)，CT和肺部啰音可以證實(shí)，而病程中后期，主要表現(xiàn)為大量胸腔積液。放射性胸腔積液產(chǎn)生的原因一般認(rèn)為有2種，一是放療引起的胸膜炎，大量滲出反應(yīng);二是放量引起縱隔纖維化，體循環(huán)靜脈壓升高或淋巴回流受阻［7］。本例患者更傾向于第一種情況。患者胸腔積液從滲出期過渡到纖維素期，大量纖維素滲出形成網(wǎng)狀分隔，積液引流愈來愈困難。最終過渡到機(jī)化期，纖維蛋白在臟、壁兩層胸膜形成纖維膜，胸腔隨之形成單個或多個包裹腔;同時在多種生長因子的作用下形成無彈性的疤痕組織樣胸膜板，影響相應(yīng)肺段的膨脹功能。上述理論很好的解釋了本例患者胸腔積液演變的過程。雖然嚴(yán)重的胸膜纖維化多需手術(shù)治療，但對本病例來說，這種自限性的改變使患者取得了不錯的預(yù)后。

糖皮質(zhì)激素類藥物治療可以有效緩解急性滲出，減輕病變部位的炎性反應(yīng)及間質(zhì)水腫，使胸腔積液加快吸收［8-9］。本例患者為80歲老人，考慮到使用糖皮質(zhì)激素可能帶來真菌感染、血壓及血糖波動、譫妄、失眠等不良反應(yīng)，未予使用。主要采取對癥保守治療及積極的引流，中心靜脈導(dǎo)管置管對于該例需長期、大量引流胸腔積液的患者無疑是不錯的選擇，較傳統(tǒng)單次穿刺引流明顯減輕了患者痛苦，但同時也帶來新的問題，該例患者曾2次胸水培養(yǎng)銅綠假單胞菌陽性，1次血培養(yǎng)頭狀葡萄球菌陽性，銅綠假單胞菌是老年醫(yī)學(xué)科常見院內(nèi)感染菌種，頭狀葡萄球菌存在于皮膚，可能通過空氣、陪護(hù)人員接觸留置管等方式污染引流通道，使患者胸水受到污染，甚至細(xì)菌入血產(chǎn)生菌血癥或敗血癥;該例患者無相應(yīng)發(fā)熱、血沉加快，血象升高等癥狀，故考慮胸水培養(yǎng)結(jié)果與胸水污染有關(guān)。

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