石銘宇，谷宏越，鄭 蕾

經(jīng)食管心房調(diào)搏檢查是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)電生理檢查技術(shù)，主要用于對(duì)各種心律失常的檢測(cè)及復(fù)雜心律失常的鑒別。在臨床中應(yīng)用廣泛，安全性高。截止到目前未見(jiàn)到有誘發(fā)惡性室性心律失常的報(bào)道。本文報(bào)道1例患者在檢查中誘發(fā)心室撲動(dòng)，之后蛻變?yōu)樾氖依w顫，最終成功除顫的患者,分析其經(jīng)食管心房調(diào)搏檢查誘發(fā)惡性心律失常的原因，在以后的臨床工作中盡量避免此類事件的發(fā)生。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，52歲，因“陣發(fā)性胸痛、心悸3 d”于2014-03-06入院?；颊哂邪l(fā)作性胸痛，服用“速效救心丸”可緩解。入院時(shí)體格檢查：血壓190/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脈搏48次/min，心界未見(jiàn)擴(kuò)大，心律齊。心電圖示：竇性心律，V1、V2主波疑似呈QS型，ST-T改變。心臟超聲示：主動(dòng)脈瓣退行性變，左心房輕度增大，室間隔稍后，左心室舒張功能障礙Ⅱ級(jí)。胸部X線片檢查心肺無(wú)異常。冠狀動(dòng)脈256層螺旋CT血管成像檢查示：前降支近段、旋支遠(yuǎn)段鈣化，管腔輕度狹窄；右冠狀動(dòng)脈中段非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄。心肌酶及血清離子檢查均正常?；颊呷朐航o予對(duì)癥治療后癥狀明顯減輕，但之后的24 h心電監(jiān)護(hù)檢查顯示：竇性心律，總心率為67 836次/24 h，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速13次，偶發(fā)室性期前收縮。因此，臨床醫(yī)生建議行經(jīng)食管心房調(diào)搏檢查。

檢查當(dāng)天患者清晨空腹，血壓150/90 mm Hg，無(wú)其他明顯不良主訴。囑患者平臥于診查床上，連接DF-5A心臟電生理刺激一體機(jī)，描記體表十二導(dǎo)心電圖(見(jiàn)圖1)。之后經(jīng)患者口腔插入5極食管電極約38 cm后連接一體機(jī)，記錄食管內(nèi)心電圖。確定起搏位置及起搏電壓(14 V)后，開(kāi)始進(jìn)行竇房結(jié)及房室結(jié)功能的檢測(cè)，采用分級(jí)遞增的方法，每次起搏刺激均持續(xù)30 s。從90次/min開(kāi)始起搏，一直測(cè)到150次/min。測(cè)得的竇房結(jié)及房室結(jié)各項(xiàng)指標(biāo)均未見(jiàn)異常。之后進(jìn)行程控刺激檢查，開(kāi)始選用S1S2及S1S2S3，反掃步長(zhǎng)-10 ms，進(jìn)行程控刺激，未誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。最后進(jìn)行連續(xù)起搏刺激，自160次/min開(kāi)始，每次持續(xù)5～7 s，每次增加約10次。起搏至200次/min時(shí)，未誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速(見(jiàn)圖2)。當(dāng)以214次/min進(jìn)行起搏時(shí)，第3個(gè)刺激后患者出現(xiàn)室性心律失常，停止刺激后，記錄心電圖示：心室撲動(dòng)，心室率約300次/min。數(shù)秒后心室撲動(dòng)蛻變?yōu)樾氖依w顫，立即進(jìn)行電除顫搶救，給予200 J，非同步直流電除顫一次，心律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律(見(jiàn)圖3、圖4)。觀察30 min，患者未有其他不良主訴，在住院醫(yī)生的陪同下返回病房。

圖1 送入食管電極后，記錄的體表心電圖及食管電圖

Figure1 Surface ECG and esophageal electrocardiogram recorded by transesophageal electrode

圖2 以180次/min進(jìn)行起搏，發(fā)放19次脈沖，持續(xù)5.7 s，停止后可見(jiàn)體表心電圖ST段壓低

Figure2 After atrial pacing at 180 ppm with totally 19 pulses for 5.7 seconds, the ST-segment showed depression

圖3 214次/min起搏后，前2次刺激脈沖后為窄QRS波，第3次脈沖后出現(xiàn)室性心律失常，停止起搏后體表心電圖及食管電圖證實(shí)為心室撲動(dòng)，心室率>300次/min(A)；心室撲動(dòng)持續(xù)一段時(shí)間后蛻變?yōu)樾氖依w顫(B)；立即非同步直流電除顫后，食管電圖可見(jiàn)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律(C)

Figure3 When atrial pacing at 214 ppm, narrow QRS complex appeared after the first two pulses, and ventricular arrhythmiasbut appeared after the third pulse. After stop the pacing, surface ECG and esophageal electrocardiogram confirmed ventricular flutter, with ventricular rate> 300 ppm (A). The ventricular flutter transformed to ventricular fibrillation after some time (B). Esophageal electrocardiogram showed sinus rhythm after the application of non-synchronous defibrillation (C)

專家點(diǎn)評(píng)：

經(jīng)食管心房調(diào)搏檢查是一種簡(jiǎn)便、相對(duì)安全，結(jié)果可靠的無(wú)創(chuàng)心臟電生理檢查?！妒彻苄呐K電生理中國(guó)專家共識(shí)》中已明確指出：凡“心電圖有心肌缺血改變、近期未控制的不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死均屬于檢查的禁忌證”。本例患者有明確心絞痛病史，雖然沒(méi)有明確為不穩(wěn)定型心絞痛，但心電圖已有缺血性ST段改變，因此屬于檢查禁忌證。從檢查中心電圖可見(jiàn)刺激中與刺激停止后的ST段均比檢查前明顯下移，提示快速心房起搏已使心肌缺血加重，本應(yīng)該立即終止檢查，由于未注意心電圖ST段的變化繼續(xù)給予快速起搏，因而在心肌缺血的狀態(tài)下引發(fā)心室纖顫。本病例提示：食管心房調(diào)搏檢查應(yīng)重視病史的詢問(wèn)，嚴(yán)格遵守禁忌證。一旦檢查中發(fā)現(xiàn)心電圖有心肌缺血改變，應(yīng)立即終止檢查，密切觀察，做好搶救準(zhǔn)備，防止引發(fā)惡性心律失常或猝死的嚴(yán)重后果。

2 討論

經(jīng)食管心房調(diào)搏檢查是一種無(wú)創(chuàng)的心臟電生理檢查[1]，主要針對(duì)室上性心律失常的誘發(fā)、復(fù)雜性心律失常的診斷及竇房結(jié)、房室結(jié)功能的測(cè)定等[2]。其原理是通過(guò)將食管電極放置在食管內(nèi)相當(dāng)于左心房后壁的水平，起搏左心房，進(jìn)行相關(guān)的電生理檢查。由于其起搏的是心房，因此檢查過(guò)程相對(duì)安全。出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要是因?yàn)殡姌O送入引起的惡心及放電刺激時(shí)引起的不適等，心房調(diào)搏引起心室纖顫的病例目前未見(jiàn)報(bào)道。心室纖顫是一種嚴(yán)重的心律失常，處置不及時(shí)可導(dǎo)致猝死[3]。臨床研究表明心室纖顫的發(fā)生可能與以下幾種因素有關(guān):(1)心室纖顫與某些室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速同源，這種室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)心室纖顫；(2)與冠狀動(dòng)脈疾病有關(guān)的心室纖顫；(3)外界因素引起的心室纖顫，外界因素指藥物、毒素、電解質(zhì)低下、心房?jī)?nèi)電擊等,經(jīng)相應(yīng)處理,心室纖顫均可轉(zhuǎn)化為竇性心律；(4)與心電異常有關(guān)的心室纖顫，包括長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征、R on P等[4]。

圖4 除顫后患者轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律

本例在經(jīng)食管心房調(diào)搏檢查中發(fā)生心室纖顫，首先考慮是否為食管電極送入較深而起搏了心室[5]導(dǎo)致心室纖顫發(fā)生？但在記錄的體表心電圖及食管電圖中顯示，起搏刺激后均可見(jiàn)S-R段，并且前2次刺激后均為窄QRS波，第3次刺激后出現(xiàn)室性心律，并轉(zhuǎn)發(fā)為心室纖顫，因此排除是由于心室起搏造成的心室纖顫；另外也考慮是否為患者存在長(zhǎng)QT綜合征，或第3次刺激后的室性期前收縮是否恰巧落在前一次刺激QRS波的心室易損期中，引起心室纖顫？但通過(guò)反復(fù)測(cè)量，很難確定患者存在這些異常心電現(xiàn)象?；仡櫥颊咂渌嚓P(guān)檢查，冠狀動(dòng)脈256層螺旋CT血管成像檢查提示冠狀動(dòng)脈存在輕度狹窄。心臟超聲檢查提示主動(dòng)脈瓣退行性變，左心房輕度增大，室間隔稍厚，左心室舒張功能障礙。同時(shí)觀察之前的起搏刺激發(fā)現(xiàn)180次/min及200次/min起搏時(shí)，可見(jiàn)起搏結(jié)束后，患者出現(xiàn)明顯的ST段下移，持續(xù)幾秒鐘后又逐漸回升。因此，考慮患者出現(xiàn)心室纖顫是由于在原有病變的基礎(chǔ)之上，快速的連續(xù)起搏后出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血流明顯減少，導(dǎo)致心肌缺血加重，誘發(fā)了室性心律失常，進(jìn)而蛻變?yōu)樾氖依w顫[6]。

經(jīng)食管調(diào)搏檢查本身是一項(xiàng)相對(duì)安全的檢查。但在檢查過(guò)程中，對(duì)于原有病變的患者，應(yīng)密切注意其心電圖的改變，并且在檢查過(guò)程中，起搏的頻率不應(yīng)過(guò)快，持續(xù)的時(shí)間不應(yīng)過(guò)長(zhǎng)。同時(shí)由于可能出現(xiàn)惡性心律失常，建議在檢查室必須配備除顫器、搶救藥物等急救措施。

1 李潔，崔俊玉，齊書(shū)英,等.體表與食管心電圖在隱匿性房室旁路診斷及定位中的價(jià)值[J].臨床心電學(xué)雜志,2006,15(2):111-113.

2 許原.食管心房調(diào)搏[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010:14-15.

3 王靖,賈玉,毛克修,等.特發(fā)性心室顫動(dòng)長(zhǎng)期隨訪的臨床與心電圖特征[J].中華心血管病雜志,2010,38(11):970-974.

4 向晉濤,江洪.2000～2009年國(guó)內(nèi)心室顫動(dòng)的研究狀況[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2010,24(3):196-200.

5 呂菁君,魏捷,趙冬冬,等.動(dòng)作電位恢復(fù)性質(zhì)與室顫?rùn)C(jī)制研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2007,16(12):1277-1282.

6 龐明杰,丁立群,趙燕,等.冠狀動(dòng)脈造影和介入治療中室顫發(fā)生的臨床分析[J].中國(guó)分子心臟病學(xué)雜志,2007,7(6):345-346.