杜娟 許為青 趙海專

自1967年Goodhill首次提出軟骨-軟骨膜復(fù)合體移植物的概念，并將其應(yīng)用于鼓室成形術(shù)，至今已有40多年的歷史。軟骨用于鼓室成形術(shù)，其機械穩(wěn)固性已得到肯定，但對于其厚度是否影響聲音的傳導(dǎo)，尚待進一步研究論證。為此，本研究通過測量耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體的厚度，并對患者術(shù)后隨訪觀察，探討其對鼓室成形術(shù)后鼓膜生長、干耳情況及聽力的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析2011年9月～2012年8月在安徽省立醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院行手術(shù)治療的49例(50耳)中耳炎患者的臨床資料，年齡16～69歲，男19例，女30例，左側(cè)29耳，右側(cè)21耳；慢性化膿性中耳炎35耳，中耳膽脂瘤15耳，其中，1例患者雙耳先后手術(shù)，3例患者曾在外院手術(shù)。50耳中不伴乳突根治的鼓膜修補術(shù)14耳，伴乳突根治的鼓膜修補術(shù)36耳；此36耳中，行開放式乳突根治、應(yīng)用鈦合金人工聽小骨(Kurz，PORP或TORP)行聽骨鏈重建21耳，應(yīng)用自體砧骨行聽骨鏈重建1耳，應(yīng)用聚乙烯聽骨假體行聽骨鏈重建1耳，因病情或患者拒絕植入聽骨假體而未行聽骨鏈重建7耳，保留聽骨鏈完整之完壁式或完橋式乳突根治術(shù)6耳。50耳均由同一術(shù)者用同一方法制備耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體并測量復(fù)合體的厚度，鼓膜修補方法一致。對隨訪達半年的42耳復(fù)查純音聽閾、觀察鼓膜形態(tài)、色澤。

1.2手術(shù)方法 本組病例局麻手術(shù)18耳，全麻手術(shù)32耳。

如乳突、鼓竇和上鼓室無病變，取外耳道“Y”形切口或耳后溝切口，分離外耳道皮瓣至鼓環(huán)，去除鼓膜穿孔邊緣上皮，剝離殘余鼓膜的鱗狀上皮層，形成鼓膜耳道皮瓣，完成鼓膜移植床。術(shù)中探查聽骨鏈完整、活動度好，咽鼓管口通暢者移植床準(zhǔn)備好后制備、測量并植入耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體移植物。方法：距耳屏游離緣內(nèi)側(cè)2～3 mm處切開外耳道前壁皮膚和耳屏軟骨，將附帶前后面軟骨膜的耳屏軟骨完整取出。外側(cè)緣即耳屏外側(cè)切緣平直，內(nèi)側(cè)緣即耳屏軟骨內(nèi)側(cè)與外耳道軟骨相鄰處的生理縫隙，略彎曲，剝離耳屏軟骨前表面軟骨膜，形成耳屏軟骨-后表面軟骨膜復(fù)合體。因切取的耳屏軟骨外側(cè)緣和內(nèi)側(cè)緣相對恒定，用游標(biāo)卡尺分別測量這兩邊中點處的復(fù)合體的厚度，每個點測量三次，取其均值作為該點的測量厚度，即內(nèi)緣和外緣的厚度，再取其均值作為復(fù)合體的厚度。植入前于復(fù)合體中部及邊緣切除數(shù)小條軟骨，形成軟骨膜比軟骨略寬的雙半圓形島狀移植物，植入時一般采用夾層法，調(diào)整位置，使移植物適合殘余鼓膜形態(tài)和穿孔大小。復(fù)位外耳道皮瓣，移植鼓膜表面和外耳道深部充填膠原蛋白海綿，外耳道淺部填塞金霉素軟膏紗條，縫合切口，耳屏切口不予縫合，加壓包扎，結(jié)束手術(shù)。

如乳突、鼓竇、鼓室存在病變，取耳后切口，乳突輪廓化，清除乳突、鼓竇病變，并根據(jù)鼓室病變情況行完壁式、完橋式或開放式乳突根治加鼓膜修補術(shù)，徹底清除鼓室肉芽、硬化灶或膽脂瘤等病變組織，通暢咽鼓管口，并視聽骨鏈情況予以保留或重建。按前述方法制備耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體，測量厚度后進行修剪植入，修補鼓膜。將修剪塑形后的自體聽骨或各型人工聽骨贗復(fù)體，置于鐙骨頭或鐙骨底板與修補鼓膜之間，完成聽骨鏈重建。如上鼓室外側(cè)壁和外耳道后壁缺損過多，可以修整耳后肌筋膜，聯(lián)合復(fù)合體修復(fù)上鼓室外側(cè)壁和外耳道后壁。

1.3術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后酌情應(yīng)用敏感抗生素一周，一周拆除縫線，并抽除外耳道淺部紗條。抽除外耳道紗條后開始應(yīng)用抗生素滴耳液，如發(fā)現(xiàn)外耳道皮膚或移植物腫脹明顯或肉芽樣改變，可加用0.1%氟米龍溶液滴耳，干耳后停用上述藥物。術(shù)后每周復(fù)查一次，及時清理外耳道分泌物，外耳道深部液化的膠原蛋白海綿在術(shù)后2周以后逐步清除。每周隨訪至干耳，手術(shù)后半年再隨訪一次，觀察干耳情況、鼓膜生長情況、術(shù)前及術(shù)后半年進行0.5、1.0、2.0、3.0 kHz頻率的純音聽閾檢查[1]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 對男、女性左右耳耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體平均厚度比較行t檢驗。

2 結(jié)果

50耳術(shù)中測量耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體平均厚度為0.87±0.08 mm(0.72～1.07 mm)，中位數(shù)0.87 mm。男性19例20耳平均厚度為0.90±0.09 mm(0.75～1.07 mm)，中位數(shù)0.91 mm；女性30例30耳平均厚度為0.85±0.07 mm(0.72～0.97 mm)，中位數(shù)0.85 mm；左側(cè)29耳平均厚度為0.89±0.09 mm(0.72～1.07 mm)，中位數(shù)0.90 mm；右側(cè)21耳平均厚度為0.85±0.07 mm(0.74～1.01 mm)，中位數(shù)0.85 mm。男性平均厚度較女性厚，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.26，P<0.05)。左右兩側(cè)厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.58，P>0.05)。

術(shù)后2 w，外耳道深部液化的膠原蛋白海綿逐漸脫落。術(shù)后3 w，47耳外耳道干燥，新生鼓膜渾濁，無充血腫脹，中央略凹，邊緣與外耳道愈合良好，未見穿孔及異常分泌物，停用滴耳液；3耳外耳道潮濕，新生鼓膜表面軟骨膜充血腫脹，繼續(xù)予以0.3%洛美沙星滴耳液滴耳，其中2耳術(shù)后4 w時干耳，鼓膜色澤、形態(tài)正常，另1耳發(fā)現(xiàn)耳道內(nèi)粘膿性分泌物，沖洗后在修補鼓膜前下方發(fā)現(xiàn)裂隙樣小穿孔，可見膿液自鼓室溢出，繼續(xù)予以洛美沙星滴耳液治療，6 w時干耳，行鼓膜貼補修補，于術(shù)后12 w穿孔愈合。50耳移植物均成活，干耳時間3～12 w，中位數(shù)為3 w。

42耳術(shù)后隨訪半年，無1例鼓膜再穿孔，鼓膜色澤正常，1耳外耳道及上鼓室外側(cè)壁塌陷，未見穿孔。所有病例耳屏形狀基本保持原樣，無變形。其中，行鼓膜修補術(shù)的14耳，術(shù)前0.5、1.0、2.0、3.0 kHz純音聽閾氣骨導(dǎo)差均值為23.2 dB，術(shù)后半年為 8.9 dB，較術(shù)前明顯縮小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。應(yīng)用鈦合金人工聽小骨行聽骨鏈重建的17耳，術(shù)前0.5、1.0、2.0、3.0 kHz純音聽閾氣骨導(dǎo)差均值為36.8 dB，術(shù)后半年縮小為 21.3 dB，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。另外11耳聽力結(jié)果未納入分析，其中，行保留聽骨鏈完整之完壁式乳突根治術(shù)3耳，行開放式乳突根治術(shù)、植入自體砧骨或聚乙烯假體2耳，行開放式乳突根治術(shù)而未行一期聽骨鏈重建6耳。

3 討論

鼓室成形術(shù)中傳統(tǒng)常用的移植材料多為顳肌筋膜，柔軟易變形及易與鼓岬粘連是其主要不利因素，長期隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后鼓膜回縮內(nèi)陷、鼓室粘連以及人工聽骨穿破脫出是影響手術(shù)遠期效果的重要原因[2]。某些“高風(fēng)險”病例，如鼓膜大穿孔、前下方穿孔、再穿孔、鼓膜萎縮或內(nèi)陷、鼓膜含大量硬化灶(可能影響移植物的血供)、中耳粘膜炎性腫脹等，也是鼓室成形失敗的重要因素[3]。取耳屏軟骨墊于人工聽骨與顳肌筋膜修補的鼓膜之間，可防止術(shù)后鼓膜回縮內(nèi)陷、鼓室粘連、人工聽骨穿破鼓膜等發(fā)生。Dornhoffer[3]曾對1 000余例患者進行了軟骨鼓膜重建術(shù)，認為軟骨重建鼓膜可達到良好的解剖學(xué)結(jié)果，而傳統(tǒng)的以顳筋膜重建鼓膜有較高的回縮率和失敗率，且對于膽脂瘤患者，軟骨鼓室成形術(shù)減少了膽脂瘤的復(fù)發(fā)。余力生等[4]將軟骨-軟骨膜復(fù)合體應(yīng)用于鼓膜修補、乳突根治術(shù)后重建外耳道后壁以及治療粘連性中耳炎手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)相對于顳肌筋膜，軟骨組的鼓膜愈合率較高，應(yīng)用軟骨重建外耳道后壁者，干耳時間平均為4.19+1.00周，粘連性中耳炎的病例超過一半的患者獲得滿意的鼓室腔。Altuna等[5]將軟骨-軟骨膜復(fù)合體軟骨島技術(shù)應(yīng)用于122例鼓室成形術(shù)，愈合率達92%。并且，既往實驗和臨床實踐已顯示軟骨能夠與中耳很好地相容并能長期存活[6]。本研究應(yīng)用覆有一側(cè)軟骨膜的耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體，可在術(shù)中一次性取材制備，具有一定的硬度、形狀，便于修剪植入，貼合性好，有足夠的機械穩(wěn)定性，能夠?qū)挂蜓使墓芄δ懿涣妓a(chǎn)生的鼓室負壓，可防止新生鼓膜卷縮、變薄、內(nèi)陷，減少再穿孔和鼓室粘連的發(fā)生。文中病例術(shù)后隨訪半年，鼓膜色澤、形態(tài)基本正常，僅1耳出現(xiàn)了外耳道及上鼓室外側(cè)壁塌陷，無再穿孔發(fā)生，無明顯鼓膜內(nèi)陷，穩(wěn)固性較高；50耳中，僅1耳因出現(xiàn)術(shù)腔感染在12 w時干耳愈合，其它49耳均在3～4 w時干耳。說明耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體用于鼓室成形及外耳道修復(fù)技術(shù)，愈合率較高，干耳時間較短，具有明顯的優(yōu)勢和可行性。

Zahnert等[7]通過實驗證明理想的軟骨厚度大約是0.5 mm，該厚度被認為能在足夠的機械穩(wěn)定性與減少聲學(xué)傳遞衰減之間取得平衡，但其實驗并沒有將軟骨移植物與聽骨鏈及內(nèi)耳相連接，并不能反映在實際應(yīng)用中軟骨厚度對穩(wěn)固性及聽力的影響。Dornhoffer[3]和Gerber[8]分別作了軟骨與軟骨膜、軟骨-軟骨膜復(fù)合體與筋膜在鼓室成形術(shù)中應(yīng)用的對比研究，都證實軟骨鼓室成形術(shù)能夠獲得良好的解剖學(xué)和聽力學(xué)結(jié)果，但都未描述軟骨的精確厚度。本研究術(shù)中測量所取耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體的厚度較恒定，平均厚度為0.87±0.08 mm，男性略大于女性，左右側(cè)無明顯差別。

Gerber[8]和Yetiser[9]都通過研究證明軟骨-軟骨膜復(fù)合體能夠用作重建鼓膜，而不用擔(dān)心聽力損失。王春紅[10]和劉雄光等[11]認為，鼓膜成形術(shù)前后氣骨導(dǎo)差與聽力改善明顯相關(guān)。本研究結(jié)果表明，無論是利用軟骨-軟骨膜復(fù)合體的單純鼓膜修補術(shù)，還是同時行聽骨鏈重建的開放式乳突根治及鼓膜修補術(shù)，患耳術(shù)后聽力均提高，氣骨導(dǎo)差縮小，說明以軟骨-軟骨膜復(fù)合體行鼓室成形術(shù)可以改善聽力；但不同的復(fù)合體厚度對鼓膜修補后聽力提高的差別，尚待進一步研究比較，從而為臨床應(yīng)用提供更準(zhǔn)確依據(jù)。

4 參考文獻

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11 劉雄光，周慶，黃少偉,等.耳屏軟骨環(huán)-軟骨膜行鼓膜成形后的聽力[J].中國組織工程研究，2012,16:9 970.