劉艷慧 唐藝芬 丁軍 鄭艷

目前，耳鳴的發(fā)生率約為17%～20%[1]，少數(shù)耳鳴患者伴有煩躁、焦慮甚至抑郁，嚴重者可影響其工作和生活。耳鳴的發(fā)病率逐年升高,據推算我國至少有9 000萬耳鳴患者，因此，探尋耳鳴的治療方法具有非常重要的臨床意義[2]。

由于耳鳴產生的機理較為復雜，聲治療的方式也具有多樣性，如由最簡單的聽廣播到聆聽各種環(huán)境聲、言語聲、音樂聲及噪聲等，都有一定的療效。對于伴聽力損失的耳鳴患者，佩戴助聽器不但可以補償聽力，部分患者耳鳴癥狀也可得到明顯緩解，推測增加聲音背景、提高患者可聽度以及舒緩緊張情緒的音樂能對耳鳴產生治療作用[3]。

分形音樂(fractal music)程序是利用助聽器芯片開發(fā)的耳鳴聲治療程序，該程序利用分形數(shù)學計算公式，實時產生相似但非重復的噪聲和旋律優(yōu)美的音樂聲，將分形音樂技術和助聽器放大功能相組合的助聽器可利用分形音樂緩解耳鳴患者的緊張情緒；同時，又可應用助聽器的放大功能進行聽力補償，并根據患者聽力損失情況精確調整耳鳴治療音樂給聲音量。Sweetow[4]和Herzfeld[5]對此程序進行臨床研究，驗證了其有效性。但因對音樂的感受受到不同民族、不同文化背景等因素的影響，仍需在不同種族人群間驗證其有效性。為此，近年來，本研究應用助聽器的分形音樂程序對中重度感音神經性聽力損失且伴耳鳴的患者進行了聽力補償及耳鳴治療，現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 以30例伴耳鳴的感音神經性聽力損失的成年患者為研究對象，男17例，女13例，年齡19～56歲，平均41.7±8.7歲，其中27例為中度～中重度的高頻聽力損失，3例單側突發(fā)聾患者為極重度聽力損失；30例(50耳)患者第一主訴均為耳鳴，病因不明，0.25～4 kHz平均氣導聽閾<20 dB HL 4例(8耳),20～50 dB HL 15例(25耳)，51～80 dB HL 8例(14耳)，>81 dB HL 3例(3耳)；病程平均2.1年，6個月～1年 4例，1～2年17例，2.1～3年4例，3.1年以上 5例。

1.2研究方法

1.2.1純音聽閾測試 測試在隔聲室內進行，采用AC40型測聽儀對所有對象進行雙耳純音聽閾測試。

1.2.2耳鳴殘疾評估量表(THI)評分[6]及耳鳴的相關咨詢 對所有對象進行THI評分，其耳鳴殘疾分為4級：0～16分為無殘疾，18～36分為輕度殘疾，38～56分為中度殘疾，58～100分為重度殘疾，前后得分相差≥20分為差異有統(tǒng)計學意義[6]；耳鳴咨詢內容包含：耳鳴的發(fā)生機理、耳鳴的情緒反應機制、耳鳴分級治療內容、聲音治療在耳鳴治療中的重要作用以及分形音樂程序的用途。

1.2.3助聽器驗配及其分形音樂程序的應用 根據患者的聽力損失程度30例(50耳)給患者分別驗配具有分形音樂程序的助聽器，其中10例單耳驗配，20例雙耳驗配，并在Widex公司提供的調試軟件下根據患者的喜好調試不同的分形音樂程序，無論分形音樂的音調、節(jié)奏如何，聲音強度調試的要點為耳鳴聲略高于分形音樂程序給聲。其中11例患者16耳選擇開放式微型耳背式助聽器，該型號的特點為不放大或者少放大頻率低于1 000 Hz的聲音；16例患者31耳選擇具有通氣孔、減少低頻放大的分形音樂程序的深耳道式助聽器；3例(3耳)極重度聽力損失患者選擇具有分形音樂程序的大功率耳背式助聽器。每例患者均經過分形音樂程序的微調設置，要求患者在不同的生活及工作環(huán)境下可使用遙控器或手動按鈕調整單獨使用分形音樂、單獨使用助聽器放大功能或者兩者合用，在分形音樂程序中也可選擇寬頻噪聲作為給聲種類，在患者使用助聽器及其分形音樂技術的過程中不受使用時間限制。

1.2.4隨訪 于配戴助聽器采用分形音樂程序治療后1、3、6月對所有對象分別進行隨訪，每次均進行THI評分，且隨訪時根據實際情況對分形音樂程序進行微調。

1.3統(tǒng)計學方法 通過卡方檢驗及Pearson相關系數(shù)對THI得分結果進行統(tǒng)計分析，分別分析治療后1、3月的患者THI得分變化，及治療后6月患者THI得分變化≥20分患者例數(shù)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1治療前后THI評分比較 應用助聽器分形音樂程序治療前及治療后1、3、6月THI評估平均分值分別為72.1±9.7、66.1±10.7、54.6±12.9及43.6±9.8分，經卡方檢驗治療前平均得分與治療后各評估時間得分比較，F(xiàn)值分別為14.645、8.519、2.052，均為P<0.05，說明助聽器的分形音樂程序治療耳鳴具有較好的療效。

2.2助聽器分形音樂程序治療耳鳴的療效 30例耳鳴患者經分形音樂治療后，25例有效，3例突發(fā)性聾患者分形音樂程序治療3個月后，耳鳴無明顯改善；2例患者低頻聽力接近正常，因佩戴具有分形音樂治療程序的助聽器時，無法克服“堵耳效應”而退出，故總有效率為83.33%(25/30)。

3 討論

20世紀80年代，美國學者Jastreboff確立了耳鳴神經生理模式，并就此提出一系列的耳鳴適應性治療方法，耳鳴習服治療(tinnitus retraining therapy ,TRT) 便是其中之一,它主要通過咨詢和聲治療達到使患者適應耳鳴的目的[3]。耳鳴咨詢的主要內容為對于耳鳴的發(fā)生和與之相關的其他癥狀做科學性解釋，理論上認為一旦患者了解了耳鳴的神經生理發(fā)生機制，即可獲得好的治療結果。耳鳴習服治療的另一項內容是聲治療，在習服治療過程中，聲治療起著加速耳鳴適應的重要作用，并在耳鳴的神經生理模式中具有切實可循的理論依據。主要的原理為：①改變聲音環(huán)境背景，增加聲音元素以減弱神經中樞對耳鳴的識別，即“燭光效應”；②打破耳鳴與不良情緒之間的關聯(lián)度，如以舒緩的音樂聲或自然界聲音作為耳鳴的背景聲，減少由耳鳴產生的邊緣系統(tǒng)與自主神經之間的惡性反應[3]。

研究表明，50%的自發(fā)性耳鳴患者用音樂聲刺激緩解耳鳴癥狀更佳，其機理為通過給予音樂聲增加外周聲信號輸入或改變邊緣系統(tǒng)活動來改善耳鳴的癥狀，尤其在對抗耳鳴引起的自主神經系統(tǒng)反應方面，音樂的主調與副調，快節(jié)奏與慢節(jié)奏等不同的類型刺激著不同區(qū)域的邊緣系統(tǒng)并且可能改變下丘某些神經遞質水平[7]；這些神經遞質濃度的改變可以降低應激反應，之后心率和呼吸頻率都會發(fā)生變化[7]。陳爽等[8]在運用音樂及噪聲掩蔽法治療感音神經性耳鳴方面取得了很好的療效；李艷青等[9]運用五音樂曲療法治療耳鳴。但上述研究中采用的聲音都存在旋律的重復性，而且不同的個體對音樂的接納感會因性別、年齡、愛好、環(huán)境而不同，因此每個個體都有自己特定時間所喜好的音樂，在以音樂為主要手段的治療中，特別強調這種個體差異，這也包含了人們對音樂需求的不固定性。

分形音樂程序是利用助聽器芯片開發(fā)的特殊程序，專為耳鳴治療使用，該程序利用分形數(shù)學計算產生噪聲和旋律優(yōu)美的聲音，這種聲音具有相似性但永不重復；其基本治療原理為：在具有分形音樂程序的助聽設備中，具有包含寬頻噪聲在內的6個不同的分形音樂生成器，每一個生成器又可根據耳鳴患者的個性化喜好做包括聲強、節(jié)奏的精細調整。耳鳴伴聽力損失的患者可根據聽力損失的頻率特異性及程度特異性，針對性調整分形音樂強度[5，7]，在患者需要利用助聽器功能交流時，則可選擇單純的助聽器放大功能，如果聽力正常，則可采用250、500、1 000、2 000 Hz頻率，20 dB HL設置分形音樂強度。因此，形象的說內置于助聽器中的分形音樂程序對于患者而言既兼具了助聽器的功能，又可隨身佩戴作為習服治療器。在分形音樂程序的使用中，最關鍵的是由助聽器發(fā)出的音樂聲強度不能超過患者的耳鳴聲強，否則將不符合習服治療原理，無法取得適應耳鳴的治療效果。

在本組30例伴耳鳴的中重度感音神經性聽力損失患者中，83.33%的患者耳鳴癥狀改善，該結果與Sweetow[4]、Herzfeld等[5]的研究結果相似。3例突發(fā)性聾患者為極重度聽力損失，療效無改善的原因可能為具有分形音樂功能的助聽器放大功率未達到患者的殘余聽閾，即該聲音未被患者識別。2例低頻聽力接近正常的患者，因佩戴分形音樂程序助聽器后的“堵耳效應”，感到明顯的耳內悶脹感而中途退組。從文中結果看治療1、3、6個月后THI得分均較治療前減少，差異有顯著統(tǒng)計學意義，耳鳴療效顯著，可見具有分形音樂程序的助聽器對于伴耳鳴的輕、中重度聽力損失患者的耳鳴有一定的治療意義。

4 參考文獻

1 王洪田.耳鳴診治新進展[JM〗.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.1～2.

2 陳娟，張勁.耳鳴研究現(xiàn)狀及展望[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008,22:617.

3 殷善開，羅慧敏.耳鳴習服治療[J].聽力學及言語疾病雜志，2004,12：374.

4 Sweetow RW, Sabes JH. Effects of acoustical stimuli delivered through hearing aids on tinnitus[J]. Journal of American Academy of Audiology,2010,7:6.

5 Herzfeld M, Kuk F. A clinician's experience with using fractal music for tinnitus management[J].Hearing Review, 2011,18:50.

6 孟照莉，鄭蕓，王愷.推薦一種耳鳴主觀評估量表[J].聽力學及言語疾病雜志，2007，15：325.

7 Kuk F, Peeters H, Lau C. The efficacy of fractal music employed in hearing aids for tinnitus management[J]. Hearing Review, 2010,17:32.

8 陳爽，古道建，易景成,等.音樂噪聲掩蔽治療感音神經性耳鳴[J].山東醫(yī)藥，2007，47:77.

9 梁輝，李艷青，李明.五音樂曲療法治療耳鳴的臨床研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2010,37:1 038.