陸菊明

血酮代謝、酸中毒及其臨床診治

陸菊明

【編者按】糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。僅有酮癥而無(wú)酸中毒則稱為糖尿病酮癥（DK）。除了1型糖尿病患者，2型糖尿病患者同樣可能發(fā)生DKA?；鶎俞t(yī)生非常有必要了解該病的發(fā)病機(jī)制、檢測(cè)手段和診療流程。

酮體生成與代謝

酮體是脂肪酸在肝內(nèi)正常分解代謝的中間產(chǎn)物β-羥丁酸、乙酰乙酸及丙酮的統(tǒng)稱。因肝細(xì)胞缺乏相關(guān)的酶可導(dǎo)致脂肪酸在肝臟內(nèi)發(fā)生不完全氧化，經(jīng)β氧化生成乙酰輔酶A，并大量堆積，進(jìn)而縮合成β-羥丁酸、乙酰乙酸及丙酮等中間產(chǎn)物。

酮體的生成受飽食、饑餓及肝細(xì)胞內(nèi)肝糖原含量及代謝的影響。就代謝而言，在葡萄糖缺乏時(shí)酮體可替代葡萄糖為機(jī)體供能，但肝細(xì)胞缺乏相關(guān)的酶不能利用酮體，故酮體生成后會(huì)快速通過(guò)肝線粒體膜和細(xì)胞膜進(jìn)入血液循環(huán)，被轉(zhuǎn)運(yùn)至心肌、骨骼肌、神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟等肝外組織被氧化利用。正常情況下，血液中酮體含量極少，且以β-羥丁酸為主（70%）。當(dāng)血酮體濃度超過(guò)腎酮閾時(shí)，可出現(xiàn)酮尿癥。

生理及病理原因均可引起酮體水平增高，其中常見的病理原因?yàn)樘悄虿】刂撇患选⒁葝u素不足及升糖激素增多，最常見的疾病為DK及DKA。DK及DKA的發(fā)病常存在胰島素依賴型糖尿病未得到及時(shí)診治導(dǎo)致體內(nèi)胰島素缺乏、胰島素治療中斷、應(yīng)激等誘因，主要表現(xiàn)為多飲、多食、多尿等原發(fā)癥狀加重，高血糖、酮癥、酸中毒，可伴有惡心、嘔吐、腹痛，嚴(yán)重者可見深大呼吸、呼氣呈爛蘋果味、脫水、體重減輕、肌肉萎縮甚至昏迷。

血酮檢測(cè)——最直接準(zhǔn)確的酮體檢測(cè)方法

雖然血酮及尿酮均可反映體內(nèi)酮體水平，但尿酮檢測(cè)主要測(cè)定的是乙酰乙酸及丙酮，而血酮檢測(cè)主要測(cè)定的是β-羥丁酸。鑒于DK及DKA時(shí)酮體增高主要以β-羥丁酸為主，故與易受留尿因素影響，且存在反映延遲等缺點(diǎn)的尿酮檢測(cè)相比，血酮檢測(cè)可更直接準(zhǔn)確地反應(yīng)體內(nèi)酮體水平，并具有方便快捷、特異性及敏感性更高的優(yōu)勢(shì)，是診斷DKA的最關(guān)鍵方法。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，床旁β-羥丁酸監(jiān)測(cè)可反映血酮的細(xì)微變化，指導(dǎo)胰島素治療；β-羥丁酸下降速度還可作為評(píng)估臨床療效的標(biāo)準(zhǔn)；血酮值的下降是決定DKA緩解的關(guān)鍵因素（DKA的緩解依賴于酮癥的消除）。因此，血酮監(jiān)測(cè)成為DKA治療監(jiān)測(cè)的最佳途徑，血酮監(jiān)測(cè)應(yīng)貫穿DK/DKA診治及預(yù)防的全過(guò)程。

DK/DKA診治流程與要點(diǎn)

如前所述，血酮值是診斷DK及DKA最關(guān)鍵的指標(biāo)，是評(píng)估DKA治療效果和指導(dǎo)治療的標(biāo)準(zhǔn)，是決定DKA緩解的關(guān)鍵因素，對(duì)DKA診治具有重要意義。

對(duì)存在DKA常見誘因及三大臨床特征的已知糖尿病患者以及病史不明、癥狀不典型的患者，均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血尿糖及酮體檢測(cè)，以便盡早確診DK及DKA并進(jìn)行干預(yù)。就診療流程而言，DK及DKA的診治涉及評(píng)估病情、補(bǔ)液、胰島素治療、糾正水電解質(zhì)失衡、糾正酸中毒、去除誘因、防止并發(fā)癥等幾大要點(diǎn)。目前來(lái)說(shuō)，小劑量胰島素治療是糾正酮癥酸中毒的關(guān)鍵，很多患者在采用胰島素糾正酮癥后，酸中毒可自行緩解。因此，補(bǔ)堿治療不宜過(guò)于積極。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)pH 6.9～7.1的患者，給予碳酸氫鹽治療并不能顯著改善DKA。因此，目前推薦一般情況下，患者pH≥6.9時(shí)無(wú)需補(bǔ)充碳酸氫鹽，pH＜6.9時(shí)可進(jìn)行補(bǔ)堿，且當(dāng)pH＞7.0時(shí)無(wú)需繼續(xù)補(bǔ)堿。

（摘自CDS網(wǎng)站）

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.07.005

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院