左緒宏

白衣隨筆

糖尿病視網(wǎng)膜病變與血糖控制治療體會(huì)

左緒宏

【編者按】此文作者是一名眼科醫(yī)生，同時(shí)也是一位糖代謝異常的患者，他親身經(jīng)歷了患病之初的痛苦和迷茫，并最終樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。其實(shí)，醫(yī)務(wù)工作者壓力大，飲食和作息不規(guī)律，運(yùn)動(dòng)時(shí)間少，這些都是糖尿病的危險(xiǎn)因素。在此，希望大家能夠更多的關(guān)注自身健康。

既往研究已經(jīng)表明：糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，它是工作年齡段的成年人致盲的主要原因之一。糖尿病患者致盲危險(xiǎn)性比正常人高25倍，根據(jù)ADA的數(shù)據(jù)(2003年)，在首診的2型糖尿病患者中21%有視網(wǎng)膜病變，70%的2型糖尿病最終將出現(xiàn)增殖性視網(wǎng)膜病變，致盲率極高。

然而，忙碌的工作、控糖任務(wù)的復(fù)雜性，又讓我們?cè)S多人，不論是醫(yī)生還是患者，都缺少思考的機(jī)會(huì)。本人在十余年的眼科行醫(yī)生涯中，接觸過不少糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，家里親屬中也有數(shù)位糖尿病患者，現(xiàn)就個(gè)人在從醫(yī)經(jīng)歷中的一些體會(huì)，與大家分享。

告訴患者別太悲觀

教科書上寫，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與糖尿病病程和控制程度關(guān)系密切，而與糖尿病的發(fā)病年齡、性別及類型關(guān)系不大。糖尿病病程越長(zhǎng)或控制越差，其糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率越高。一般來說，約25%的糖尿病患者有糖尿病性視網(wǎng)膜病變，約5%為增殖性病變。其發(fā)病率在糖尿病病程＜10年組為7%，10～14年組為26%，15年以上組為63%，而30年組高達(dá)95%。

上述數(shù)據(jù)從何而來？來自對(duì)既往病歷的回顧性分析總結(jié)。很多患者看到30年組高達(dá)95%，幾乎全軍覆沒，對(duì)未來變得非常悲觀。其實(shí)，這個(gè)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)有一個(gè)前提，就是回顧性研究，這是建立在以往對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)的局限性基礎(chǔ)之上的。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，診治技術(shù)的進(jìn)步，許多前期的結(jié)論需要重新思考。筆者曾在臨床工作中見過許多因?yàn)樘悄虿〔l(fā)癥而初診糖尿病的農(nóng)村患者。有一位患者63歲的時(shí)候因?yàn)檠鄣壮鲅_診為糖尿病，隨后不到半年的時(shí)間，又并發(fā)了一次腦栓塞，治愈后留下右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)略為受限的毛病。做過雙眼視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)后，當(dāng)時(shí)醫(yī)生推薦給她的藥方是多貝斯（價(jià)格不菲，而且1年要用好多盒）。她問我：“醫(yī)生，我這種情況，家里條件太差，能不能幫我想想辦法？”當(dāng)時(shí)我推薦給她的治療是運(yùn)動(dòng)和飲食控制、一般的藥物控制血糖、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的改善微循環(huán)藥物。多年后我在街上遇到該患者，她神采奕奕地告訴我，她的血糖控制得很好，一直沒有再增加并發(fā)癥。我問她是如何做到的？她說,“每日三餐控制在2兩飯，每天中午飯后休息1小時(shí)后，步行運(yùn)動(dòng)1小時(shí)，口服二甲雙胍和優(yōu)降糖，復(fù)方丹參改善微循環(huán)，這些年來一直未間斷（請(qǐng)勿模仿，控糖需要制定個(gè)體化方案）。根據(jù)既往理論推斷，該患者發(fā)現(xiàn)糖尿病的時(shí)候估計(jì)已有10～15年糖尿病病史，到現(xiàn)在近30年的時(shí)間，活著也是茍延殘喘了?？墒?，目前該患者的視力和全身情況都很穩(wěn)定。

告訴患者重視餐后血糖控制

高血糖是所有慢性并發(fā)癥的根源，所以控制血糖是重中之重。早在1917年，糖尿病治療之父Joslin就曾假設(shè)，控制好血糖能減少血管事件，后來的實(shí)驗(yàn)，幾經(jīng)風(fēng)雨，終于證實(shí)他預(yù)言的正確。筆者的行醫(yī)感悟是：控制餐后血糖和控制空腹血糖同等重要。尤其是農(nóng)村患者，因?yàn)樘悄虿≈R(shí)的缺乏，往往對(duì)控制空腹血糖很重視而忽略了餐后血糖的控制。事實(shí)上，因?yàn)樯盍?xí)慣的關(guān)系，我們國(guó)內(nèi)的大多數(shù)患者餐后血糖升高的現(xiàn)象更為普遍。

再舉一例近期遇到的視網(wǎng)膜病變患者—43歲，男性，農(nóng)村患者，發(fā)現(xiàn)糖尿病13年后雙眼眼底出血。出血吸收后先后進(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)3次，最近一次又反復(fù)眼底出血，他來看我的門診。散瞳后，我發(fā)現(xiàn)他的視網(wǎng)膜上還有零星散在的微動(dòng)脈瘤和出血。我的第一反應(yīng)是該患者最近的血糖控制得還是不好。他說，“醫(yī)生，我以前控制得不好，現(xiàn)在早晨空腹血糖都是在6.0左右。”我問他：“你餐后的血糖如何呢？”他說，“從來沒有測(cè)過啊?！蔽矣謫査?，“你能控制住飲食嗎？”他說，“偶爾嘴饞?！弊詈笠粋€(gè)問題，我問他每天堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)嗎？他說不能堅(jiān)持。我沒有給他開藥，而是給了他這樣一個(gè)處方：控制飲食在每餐二兩主食，每天堅(jiān)持快走30分鐘。這樣做的直接結(jié)果就是有效避免餐后高血糖。等到這位患者再來復(fù)查時(shí)，眼底病變已經(jīng)得到明顯的改善。

告訴患者要關(guān)注全身病變

臨床實(shí)踐中，許多患者發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變之后，尿液檢查往往同時(shí)存在微量白蛋白尿或蛋白尿，教科書的解釋是視網(wǎng)膜和腎臟是最易受到高血糖侵害的器官?；颊咴诘弥鲜霾∏橹?，關(guān)注的重點(diǎn)往往多集中于這些器官。臨床實(shí)踐中，我們應(yīng)該重視糖尿病視網(wǎng)膜病變患者治療中的另一個(gè)現(xiàn)象—患者做完視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)或者玻璃體切除手術(shù)之后，對(duì)于血糖的控制以及全身并發(fā)癥情況忽略了，以至于后來還是眼底反復(fù)出血甚至出現(xiàn)多器官的損害。眼睛是心靈和身體的窗戶，只要眼底出現(xiàn)了微血管并發(fā)癥，那就提示全身的微血管情況不容樂觀了，而不僅僅是眼睛。筆者認(rèn)為，要對(duì)患者強(qiáng)化糖尿病是一種能夠傷及全身的疾病的認(rèn)識(shí)?；谖覀兡壳搬t(yī)療水平的局限性，在發(fā)現(xiàn)腎臟、視網(wǎng)膜病變的時(shí)候，可能無法對(duì)其它器官實(shí)現(xiàn)有效的檢測(cè)手段，比如心肌細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞的病變。

告訴患者首要任務(wù)是改變生活方式

通過上述2個(gè)例子，結(jié)合個(gè)人實(shí)踐，筆者認(rèn)為，控制血糖是重中之重，保持健康的生活方式和生活狀態(tài)是避免并發(fā)癥的最有效手段。對(duì)于出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥的患者，許多患者喜歡要求醫(yī)生能對(duì)其并發(fā)癥開具大量處方藥物，如保護(hù)腎臟的、改善視網(wǎng)膜供血的、降血脂的。筆者認(rèn)為，一定要在任何時(shí)候都把改變生活方式放在第一位。筆者的另外一位年輕患者，當(dāng)初查出糖尿病的時(shí)候血糖很高（糖化血紅蛋白10.2%），還有高血脂、微量白蛋白尿、高血壓?；颊咔榫w很低落，而且每天要用很多藥，經(jīng)濟(jì)壓力很大。后來找到我，我指導(dǎo)他進(jìn)行合理的飲食和運(yùn)動(dòng)。后來，該患者僅通過生活方式干預(yù)就能控制好血糖，至今已經(jīng)3年了。

抗擊糖尿病需要全社會(huì)共同努力！值得欣喜的是，國(guó)家已經(jīng)開始重視糖尿病的防控了。國(guó)內(nèi)許多針對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的研究已經(jīng)啟動(dòng)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)已經(jīng)開始在國(guó)內(nèi)大范圍培訓(xùn)糖尿病醫(yī)生。重視糖尿病的早期發(fā)現(xiàn)及診治以及健康生活方式的引導(dǎo)，不但會(huì)減少糖尿病發(fā)病率，還會(huì)大大提高糖尿病患者的壽命和生存質(zhì)量。作為醫(yī)生，我們應(yīng)當(dāng)告訴患者，只要樹立信心，建立正確的生活方式，規(guī)范地管理疾病，生活一定會(huì)更加美好！

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.08.006

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