石漢輝 宋文元 黎啟盛 盧正烽

嚴(yán)重膿毒癥（seveRe sepsis）和膿毒癥休克（septic shock）是全身性感染（sepsis）導(dǎo)致器官功能損害的臨床綜合征[1]。2002年10月歐洲危重病醫(yī)學(xué)會（ESICM）、美國危重病醫(yī)學(xué)會（SCCM）和國際感染論壇（ISF）在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起了拯救全身性感染運動（SuRviving Sepsis Campaign，SSC），同時發(fā)表了著名的巴塞羅那宣言。

嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克是常見危急重癥之一，美國每年大約1000人中有3人發(fā)病，每100個住院患者就有2，26人次發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥[2]，每100個ICU住院人次就有8，2人發(fā)生膿毒癥休克[3]。這一數(shù)字還呈現(xiàn)不斷增長的趨勢，嚴(yán)重膿毒癥的發(fā)生率以每年1，5%～8，0%的速度上升[4]。高度重視嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克，了解發(fā)病患者的流行病學(xué)特征和危險因素，有助于對病情和預(yù)后的評估；分析感染病菌的特征及耐藥情況，以更好更快地啟動抗菌治療。

1 資料與方法

1，1 一般資料

選擇2010年1月至2012年3月于澳門鏡湖醫(yī)院ICU治療的42例膿毒癥休克患者，入選的42例需具備膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1，2 方法

把42例膿毒癥休克患者的性別，年齡，ICU住院天數(shù)，APACH Ⅱ評分，APACH Ⅱ分級（<25分、≥25分） [6]，PCT-Q分級（<0，5 ng/mL、≥0，5<2 ng/mL、≥2<10 ng/mL、≥10 ng/mL） [7]，患者來源科別，疾病所屬科別，各類基礎(chǔ)疾病的存在與否，基礎(chǔ)疾病致器管功能不全的數(shù)目等進(jìn)行ICU病死率的危險因素分析。

根據(jù)患者收住ICU前后1 d內(nèi)進(jìn)行的所有病源檢查項目的結(jié)果來分析在本院治療的澳門地區(qū)膿毒癥休克患者的病源學(xué)特點及其耐藥情況，并總結(jié)本院經(jīng)驗性抗生素使用的現(xiàn)況。

1，3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13，0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。將可疑的危險因素經(jīng)多因素Logistic回歸分析，用擬然比前進(jìn)法篩選出膿毒癥休克相關(guān)危險因素； 以P<0，05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2，1 研究對象分布

42例膿毒癥休克患者中男性27例（64%），女性15例（36%），年齡（69，19±2，74）歲，平均ICU住院天數(shù)（5，18±0，53） d，平均APACH Ⅱ評分（19，06±1，50）?；颊邅碓矗杭痹\科60%，病房40%；疾病所屬：內(nèi)科43%，外科57%?；颊咂渌緮?shù)據(jù)見表1。

2，2 危險因素分析

42例膿毒癥休克患者的各項因素，經(jīng)多因素Logistic回歸分析，檢驗出年齡（P=0，03）及APACHE Ⅱ評分（P=0，002）的增加是ICU病死率增高的危險因素。若年齡≥80歲，擬然比（OR）值為8，33倍（P=0，04）；若APACHE Ⅱ評分≥25，OR值為9，6倍（P=0，013） ，見表2。而其他因素，如性別、ICU住院日數(shù)、PCT-Q分級、患者來源科別、疾病所屬科別、各類基礎(chǔ)疾病的存在與否、基礎(chǔ)疾病致器管功能不全的數(shù)目，在危險因素分析中未顯示出有統(tǒng)計學(xué)意義。

2，3 感染病菌情況

42例膿毒癥休克患者中有33例有病源培養(yǎng)結(jié)果，革蘭氏陰性菌感染共21例（64%），革蘭氏陽性菌感染6例（18%），真菌感染2例（6%），多種菌感染4例（12%）。最常見的菌種依次為大腸桿菌14株（40%）、肺炎克雷伯氏桿菌5株（14%）、金黃色葡萄球菌5株（14%）。膿毒癥休克的常見部位依次為：腹腔20例（47，6%），泌尿系統(tǒng)9例（21，4%），下呼吸道7例（16，6%），軟組織4例（9，5%），其他2例（4，8%）。各部位的感染菌種 見表3。

2，4 藥敏試驗結(jié)果

14例大腸桿菌感染，ESBL（+）率為29%，對頭孢類耐藥的均為ESBL（+） （表4）；5例肺炎克雷伯桿菌感染，ESBL（+）率為20%，對頭孢類耐藥的均為ESBL（+）；4例MSSA感染（表 5）；2例糞腸球菌，其中1例多重耐藥，只有萬古霉素敏感；2例陰溝腸桿菌感染均為阿莫西林/克拉維酸耐藥，其中1例對頭孢及哌拉西林/他唑巴坦亦耐藥；1例血行感染為MRSA，只有萬古霉素敏感；1例肺部感染的肺炎鏈球菌，對阿奇霉素、紅霉素、磺胺、四環(huán)素及青霉素G均耐藥。各類常用抗生素于革蘭氏陽性菌和陰性菌的耐藥率（見表6）。

2，5 經(jīng)驗性抗生素使用情況

25例患者（60%）使用美羅培南，8例（19%）使用哌拉西林/他唑巴坦，7例（16%）使用喹諾酮類，2例（5%）使用頭孢3代+甲硝唑。

3 討論

隨著對膿毒癥休克集束化治療[8]的實施，各地感染性休克患者的住院期病死率下降，2007年CaRteR [9]報道病死率由49%降至23%，Gaieski 等[10]于2010報道病死率由33，2%降至19，5%。本科從2008年起已實施膿毒癥休克集束化治療，患者于急診已啟動集束化治療方案并直接收住ICU治療。本研究顯示，年齡和APACHE Ⅱ評分是膿毒癥休克的危險因素，明顯影響患者預(yù)后，與文獻(xiàn)[3，11]報道結(jié)果一致。若年齡>80歲，病死率增加8，33倍；APACHE Ⅱ評分>25分，病死率增加9，6倍。故更應(yīng)予足夠重視，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)積極治療。

從本次研究可見：（1）青霉素類抗生素耐藥情況嚴(yán)重，革蘭氏陽性菌對其耐藥率>60%；革蘭氏陽性菌對加入β-內(nèi)酰氨酶抑制劑的抗生素耐藥率則明顯降低（如對阿莫西林/克拉維酸及哌拉西林/他唑巴坦耐藥率均為25%），而且以上兩種抗生素用于革蘭氏陰性菌的耐藥率亦較低，分別為11%及 4%。（2）第3代喹諾酮類用于革蘭氏陰性和陽性菌的耐藥率均>37%，對大腸桿菌耐藥情況更逹64%。（3）頭孢2代及3代用于革蘭性陽性菌的耐藥率為25%，于革蘭氏陰性菌為22%，而加酶抑制劑（頭孢哌酮/舒巴坦），于陰性菌的耐藥率更逹33%。（4）氨基糖苷類（如阿米卡星）和碳青霉烯類（如美羅培南）較少耐藥，于革蘭氏陽性菌耐藥率25%，于革蘭氏陰性菌則全部敏感。（5）另外42例病例中，1例腹部感染的糞腸球菌及1例血行感染的MRSA為多重耐藥菌，常用抗生素中只有萬古霉素敏感，此類病菌感染，多需待血培養(yǎng)結(jié)果后及時更改抗生素。

判斷感染部位的重要性不亞于抗菌藥物的選擇， 因不同感染部位，常見致病菌也存在差異[7]。本研究顯示：（1）腹腔感染>75%為革蘭氏陰性菌（陰性菌中大腸桿菌及肺炎克雷伯桿菌占70%），泌尿系感染則全為大腸桿菌，故對腹部及泌尿系感染患者經(jīng)驗性抗生素使用需重點覆蓋常見的革蘭氏陰性菌。藥敏試驗可見革蘭氏陰性菌對頭孢類、頭孢加酶制劑及3代喹諾酮類耐藥性高，不宜使用。（2）雖然33例有培養(yǎng)結(jié)果的病例中，革蘭氏陰性菌感染占64%，但下呼吸道感染約有38%為革蘭氏陽性球菌，皮膚軟組織感染50%為革蘭氏陽性菌，因此，這些部位感染經(jīng)驗性抗生素使用需同時覆蓋革蘭氏陰性和陽性菌。根據(jù)本次藥敏試驗結(jié)果，可選用美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦或阿米卡星。本研究顯示，本院60%感染性休克患者經(jīng)驗性抗生素使用了美羅培南。如繼續(xù)大量使用美羅培南，會增加對其耐藥菌產(chǎn)生的壓力[12-13]。阿米卡星的組織分布濃度低及毒副作用相對較大，為二線用藥，故建議預(yù)后較好的感染性休克患者（年齡<80歲，APACH Ⅱ評分<25分），經(jīng)驗性抗生素使用可選用哌拉西林/他唑巴坦。

本組有2例感染了多重耐藥菌[14]，分別是糞腸球菌及MRSA。在常用抗生素中只有萬古霉素敏感。此兩例患者的同共特點是高齡（分別為89歲及91歲）、免疫功能低下（有糖尿病或合并腎功能衰竭、需長期血液透析維持）、近1年反復(fù)因感染性疾病住院治療。文獻(xiàn)[15]報道，年老、基礎(chǔ)疾病或使用免疫抑制劑導(dǎo)致免疫功能下降、大量使用第3代頭孢類抗生素[16]及濫用抗生素[17]、進(jìn)行侵入性檢查或操作、住院時間長等是多重耐藥菌感染的危險因素。故有以上危險因素的膿毒癥休克患者需要更積極的經(jīng)驗性抗生素使用策略。

綜上所述，根據(jù)本院感染性休克患者的流行病學(xué)特征及各系統(tǒng)感染的病源菌特點，結(jié)合耐藥性分析，以改善經(jīng)驗性抗菌素使用的策略。

參考文獻(xiàn)

[1]Levy MM，F(xiàn)ink MP，MaRshall JC，et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS inteRnational sepsis definitions confeRence[J] . CRit CaRe Med，2003，31（4）：1250-1256.

[2] Angus D，Linde-ZwiRble WT，LidickeR J，et al. Epidemiology of seveRe sepsis in the United States：analysis of incidence，outcome，and associated costs of caRe[J] . CRit CaRe Med，2001，29 （7）：1303-1310.

[3] Annane D， AegeRteR P， JaRs-GuincestRe MC， et al. CuRRent epidemiology of septic shock： the CUB-Réa NetwoRk[J] . Am J RespiR CRit CaRe Med，2003，168（2）：165-172.

[4] DombRovskiy VY，MaRtin AA，SundeRRam J，et al. Rapid incRease in hospitalization and moRtality Rates foR seveRe sepsis in the United States：a tRend analysis fRom 1993 to 2003[J] . CRit CaRe Med，2007，35（5）：1414-1415.

[5] Nee PA. CRitical caRe in the emeRgency depaRtment： seveRe sepsis and septic shock[J] . EmeRg Med J，2006，23（9）：713-717.

[6] Jacobs S， Chang RW， Lee B， et al. Audit of intensive caRe： a 30 month expeRience using the Apache II seveRity of disease classification system[J] . Intensive CaRe Med， 1988，14（5）： 567-574.

[7] Billing A，F(xiàn)Rhlich D，ShildbeRg FW. PRediction of outcome using the Mannheim peRitonitis index in 2003 patients[J] . BR J SuRg，1994，81（2）：209-213.

[8]DellingcR RP，Levy MM，CaRlet JM，et al. SuRviving Sepsis Campaign：intemational guidelines foR management of seveRe sepsis and septic shock [J]. Intensive CaRe Med，2008，34 （1）：17-60.

[9] CaRteR C. Implementing the seveRe sepsis caRe bundles outside the ICU by outReach[J]. NuRs CRit CaRe，2007，12（5）：225-230.

[10]Gaieski DF，Mikkelsen ME，Band RA，et al. Impact of time to antibiotics on suRvival in patients with seveRe sepsis oR septic shock in whom eaRly goal-diRected theRapy was initiated in the emeRgency depaRtment[J] . CRit CaRe Med， 2010，38（4）：1045-1053.

[11] 邱海波，杜斌，劉大為，等.多器官功能衰竭的患病因素分析及臨床對策[J] . 急診醫(yī)學(xué)，1999，8（1）：8-11.

[12] Zillich AJ， SutheRland JM， Wilson SJ，et al. AntimicRobial use contRol measuRes to pRevent and contRol antimicRobial Resistance in US hospitals[J]. Infect ContRol Hosp Epidemiol，2006，27（10）：1088-1095.

[13] MeyeR E，Schwab F，GastmeieR P，et al. SuRveillance of antimicRobial use and antimicmbial Resistance in geRman intensive caRe units（SARI）：A summaRy of the data fRom 2001 thRough 2004[J]. Infection，2006，34（6）：303-309.

[14] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南[J]. 中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23（2）：65-66.

[15] 楊慧，向平超. RICU多重耐藥菌的耐藥及危險因素分析[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2010，9（1）：19-22.

[16] Du B，Cben D，Liu D，et al. RestRiction of thiRd-geneRation eephalospoRin use decReases infection-Related moRtality[J] . GRit CaRe Med，2003，31（4）：1088-1093.

[17] 楊平滿，周建英.常見多重耐藥菌的耐藥機(jī)制及防治對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（12）：1434-1437.

（收稿日期：2013-03-12）

（本文編輯：鄭辛甜）

DOI：10，3760/cma，j，issn，1671-0282，2014，01，023

作者單位：澳門，澳門鏡湖醫(yī)院急診科

通信作者：石漢輝，Email：ivan_seak@yahoo，com，hk

P95-99