張 勇

（銅陵市第四人民醫(yī)院，安徽 銅陵 244000）

痔是最常見的肛腸疾病，常規(guī)治療多以保守為主，但重度痔病患者目前多主張手術(shù)治療。自1998年Longo[1]成功施行了首例吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH）后，現(xiàn)已逐漸發(fā)展成為治療Ⅱ-Ⅲ度內(nèi)痔、環(huán)狀痔和部分Ⅳ度內(nèi)痔等重度痔病的優(yōu)選術(shù)式。我院自2006年開始采用PPH治療重度痔病共48例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

本組48例，男19例，女29例；年齡37-72歲，平均58歲；病史5-46年，平均17年；病情分類Ⅲ度39例，Ⅳ度9例。主要癥狀為所有病例均有肛門不適、便血及痔團(tuán)脫出。48例均經(jīng)過保守治療，其中10例曾行過痔切除術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，包括血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)，肝腎功能，凝血象，心電圖，胸片等。術(shù)前一天口服石蠟油或蕃瀉葉，術(shù)晨清潔灌腸。

1.3 手術(shù)方法

采用椎管內(nèi)麻醉，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。充分?jǐn)U肛后置入肛門擴(kuò)張器并以7號(hào)絲線固定，退出內(nèi)芯；插入荷包縫合肛窺鏡，距齒狀線上3-4cm處9點(diǎn)及3點(diǎn)位置進(jìn)針，順時(shí)針做直腸粘膜下層雙荷包縫合。將吻合器抵釘座導(dǎo)入直腸內(nèi)荷包縫合上方，將荷包線在抵釘座的中心桿上收緊打結(jié)，從縫線導(dǎo)出桿將縫線從吻合器兩側(cè)孔中拉出。適度拉緊縫線，將脫垂并擬切除的粘膜組織盡量多地拉入吻合器頭部空腔；女性病人常規(guī)檢查陰道后壁是否有誤縫。在持續(xù)牽引荷包線的同時(shí)旋緊吻合器，擊發(fā)吻合器并保持閉合狀態(tài)30-60秒鐘，同時(shí)完成肛墊上方及粘膜下層組織的切除和吻合。退出吻合器，觀察吻合口有無活動(dòng)性出血，必要時(shí)縫扎止血。退出肛門擴(kuò)張器，外輔料固定。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后第一天進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；口服石蠟油或麻仁丸軟化大便；便后用溫?zé)?:1000高錳酸鉀液坐??；給予抗生素3-5天以預(yù)防吻合口感染。

2.結(jié)果

本組病例手術(shù)時(shí)間25-55分鐘，平均43分鐘；術(shù)后住院時(shí)間3-7天，平均5.8天；出院時(shí)痔團(tuán)完全回縮45例，外痔團(tuán)回縮不明顯3例；術(shù)后并發(fā)癥有吻合口出血1例，肛周疼痛12例，尿潴留22例。隨訪12月無復(fù)發(fā)、大便失禁、肛門狹窄及肛周膿腫等并發(fā)癥，患者對(duì)手術(shù)效果的滿意率為95.8%。

3.討論及體會(huì)

1975年Thomson[2]提出痔是人人皆有的正常解剖結(jié)構(gòu)，是肛墊病理性肥大、下移的表現(xiàn)。對(duì)痔病進(jìn)行適度的治療，其目的以減輕或消除癥狀為主，盡量保留肛墊及肛管直腸的生理功能。1998年Longo[1]首先報(bào)道用PPH技術(shù)以治療痔，獲得滿意的臨床療效。PPH術(shù)與傳統(tǒng)的痔切除術(shù)方法不同，它并不是直接處理痔本身，而是用一種特殊的器械，將痔上方直腸粘膜脫垂帶做環(huán)形切除，同時(shí)也阻斷了直腸末端動(dòng)靜脈的終末吻合支，從而消除痔病發(fā)生的根源，因而效果比較理想。

3.1 把握好手術(shù)各個(gè)環(huán)節(jié)，防止和減少并發(fā)癥

PPH術(shù)方法并不復(fù)雜，但每個(gè)步驟都會(huì)影響到手術(shù)效果[2]。手術(shù)過程中力求做到：（1）樹立以病人安全及治療效果為第一的原則，把握好每個(gè)環(huán)節(jié)，重在手術(shù)完美，不追求手術(shù)時(shí)間。（2）肛門擴(kuò)張要充分適度，可避免或減少肛門括約肌痙攣，有利于術(shù)后排便通暢。（3）在做荷包縫合時(shí)要在齒狀線以上3-4cm處，深度達(dá)粘膜下層，注意勿反復(fù)進(jìn)針或縫合過深導(dǎo)致局部血腫或吻合口狹窄。（4）收緊吻合器時(shí)需持續(xù)適度的牽拉荷包線，過緊可致粘膜切除過多引起環(huán)切止血不充分，過松可致環(huán)切組織切除不足，引起術(shù)后復(fù)發(fā)或痔團(tuán)回縮不明顯。（5）女性患者擊發(fā)吻合器前應(yīng)常規(guī)探查陰道后壁是否有誤縫，防止術(shù)后出現(xiàn)直腸陰道瘺。

3.2 手術(shù)并發(fā)癥及其處理

本組病例術(shù)后并發(fā)癥有尿潴留22例，吻合口出血1例，術(shù)后肛門疼痛12例，均經(jīng)適當(dāng)處理后而緩解。（1）尿潴留是PPH術(shù)后最常見的并發(fā)癥[3],原因多與麻醉或肛門疼痛刺激反射性引起尿道括約肌收縮有關(guān)，老年患者前列腺肥大等因素也可影響。術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，采用局部熱敷膀胱區(qū)及膀胱按摩等措施，一般均能自行排出，若仍不能排出給予留置尿管。對(duì)老年病人術(shù)前可常規(guī)留置尿管。（2）術(shù)后出血，有作者報(bào)道[4]術(shù)后出血也是常見的并發(fā)癥，但本組只有1例發(fā)生于術(shù)后第二天于排便后出血，出血量約30ml，給予凡士林紗條局部壓迫后出血停止，考慮與大便經(jīng)過吻合口造成局部損傷所致。（3）術(shù)后肛門疼痛，理論上講PPH術(shù)吻合口位于齒狀線上3-4cm，該處直腸粘膜受內(nèi)臟神經(jīng)支配，術(shù)后患者幾乎沒有疼痛之感。實(shí)際上術(shù)后仍有部分病人出現(xiàn)肛周疼痛。本組發(fā)生12例術(shù)后肛周痛 （占25%），主要原因與吻合口位置靠近齒狀線和血栓性外痔嵌頓水腫有關(guān)[5]，另外手術(shù)中過分?jǐn)U肛、肛周損傷、操作不細(xì)等都有可能引起術(shù)后肛周痛。建議荷包縫合不要過低，吻合口應(yīng)在齒狀線以上3-4cm處；手術(shù)操作盡可能輕柔；對(duì)手術(shù)中不能還納的血栓性外痔一并行外剝內(nèi)扎術(shù)，對(duì)預(yù)防術(shù)后肛周痛有一定的效果。一般給予止痛對(duì)癥處理后疼痛均能緩解。

3.3 PPH術(shù)效果的評(píng)價(jià)

PPH環(huán)形切除的粘膜為非開放性傷口，創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快。本組48例，有45例經(jīng)一次手術(shù)而得以治愈，另3例外痔團(tuán)回縮不明顯，可能與吻合口過高，痔上直腸粘膜切除的寬度不夠，肛墊懸吊不充分有關(guān)。在對(duì)脫垂嚴(yán)重伴纖維化的病人，吻合后可將不回縮的痔團(tuán)一并切除以防止外痔團(tuán)不回縮。PPH術(shù)治療痔的另一大優(yōu)勢(shì)即為復(fù)發(fā)率低，據(jù)姚禮慶等[6]對(duì)226例手術(shù)患者中的186例有效隨訪均未見復(fù)發(fā)，張日平[4]等對(duì)672例PPH手術(shù)后隨訪，只有2例在術(shù)后6個(gè)月，13個(gè)月因復(fù)發(fā)而來院就診。我院48例隨訪12個(gè)月，未見復(fù)發(fā)、大便失禁、肛門狹窄及肛周膿腫等并發(fā)癥；45例治療患者原有癥狀完全消退，3例外痔團(tuán)突出回縮不明顯的患者，原有癥狀也有明顯改善，患者對(duì)手術(shù)效果評(píng)價(jià)滿意率達(dá)95.8%。

[1]Longo A.Treatment of hemorrhoids disease of reduction of mucosa and hemorrhoids pralapse with a circular suturing derice:a new procedure.proceeding of the sixth world congress of endoscopic surgery[J].Rome Italy,1998,（7）:782.

[2]Thomson WHF.Thenatureof hemorroids[J].Br JSurg，1975,（65）:542-552.

[3]Pescater M.pain after stapled hemorrhoidectomy[J].Lancet,2000,（356）:2188.

[4]張日平，等.吻合器痔上黏膜環(huán)切手術(shù)常見并發(fā)癥及預(yù)防[J].哈爾浜醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009,43（5）：490-492.

[5]姚禮慶.吻合器痔上黏膜釘合術(shù)并發(fā)癥的原因及對(duì)策[J].中國實(shí)用外科雜志，2006,26（3）：223.

[6]姚禮慶，等.吻合器痔上黏膜釘手術(shù)治療重度痔瘡226例[J].世界華人消化雜志，2004，（4）：917-919.