ISUOG臨床應(yīng)用指南：產(chǎn)科多普勒超聲應(yīng)用

國際婦產(chǎn)超聲學(xué)會(huì)（International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，ISUOG）是以致力于促進(jìn)婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)影像的臨床實(shí)踐、教育及科學(xué)研究的組織機(jī)構(gòu)。ISUOG臨床標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（ISUOG Clinical Standards Committee，CSC）的工作范疇包括制訂及發(fā)布基于業(yè)內(nèi)專家共識(shí)的規(guī)范的婦產(chǎn)科影像診斷臨床應(yīng)用指南、ISUOG專家共識(shí)聲明。CSC發(fā)布的這些指南與共識(shí)是在其發(fā)布時(shí)ISUOG確認(rèn)的業(yè)內(nèi)最優(yōu)秀的臨床實(shí)踐操作指南，發(fā)布時(shí)ISUOG盡最大努力確保指南發(fā)表時(shí)的準(zhǔn)確性，但學(xué)會(huì)及其雇員或會(huì)員均不會(huì)為CSC發(fā)布的這些指南中的任何可能的不準(zhǔn)確或誤導(dǎo)性的數(shù)據(jù)、陳述等所導(dǎo)致的任何結(jié)果承擔(dān)任何責(zé)任。ISUOG的CSC并非要為婦產(chǎn)科影像的臨床實(shí)踐確立一個(gè)法律標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)閷?duì)任何研究結(jié)果的解讀均可能受到個(gè)人環(huán)境和可獲取資源的影響。任何個(gè)人及組織都可以在ISUOG許可下自由發(fā)表臨床操作指南。

1 指南概況

本指南是對(duì)胎兒-胎盤循環(huán)多普勒超聲評(píng)價(jià)方面的各種臨床應(yīng)用指南的總結(jié)。臨床實(shí)踐中，最重要的是要確保胚胎和胎兒不暴露在不恰當(dāng)?shù)挠泻Τ暷芰肯?，尤其是在孕早期。在孕早期的各個(gè)階段，當(dāng)臨床上需要進(jìn)行多普勒檢查時(shí)，應(yīng)使用盡可能低的能量輸出。ISUOG已經(jīng)發(fā)布了在11～13＋6周超聲檢查中使用多普勒超聲的指南［1］。當(dāng)進(jìn)行多普勒超聲檢查時(shí)，應(yīng)使熱指數(shù)（thermal index，TI）≤1.0，檢查時(shí)間應(yīng)盡可能短，一般不超過5～10分鐘，最長不能超過60分鐘。

本指南的目的不是確定臨床應(yīng)用指征、孕期多普勒檢查的時(shí)機(jī)，以及如何對(duì)胎兒超聲心動(dòng)圖結(jié)果進(jìn)行解讀，本指南目的是介紹脈沖多普勒超聲及其不同模式：頻譜多普勒、彩色血流成像及能量多普勒，這些檢查手段在母胎循環(huán)的評(píng)價(jià)中應(yīng)用廣泛。連續(xù)波多普勒技術(shù)在產(chǎn)科影像診斷中應(yīng)用較少，本指南將不對(duì)此進(jìn)行介紹，但當(dāng)胎兒在某些病理?xiàng)l件下出現(xiàn)極高速血流時(shí)（如主動(dòng)脈瓣狹窄或三尖瓣反流），該技術(shù)對(duì)于減少混迭并確定最大流速是有幫助的。

2 推薦方案

2.1 應(yīng)用多普勒超聲評(píng)價(jià)胎兒-胎盤循環(huán)所需的儀器條件

2.1.1 儀器應(yīng)具有彩色血流和頻譜多普勒功能，應(yīng)在屏幕上顯示流速范圍或脈沖重復(fù)頻率（PRF）、多普勒超聲頻率（以MHz顯示）。

2.1.2 機(jī)械指數(shù)（mechanical index，MI）和熱指數(shù)（TI）應(yīng)在屏幕上顯示。

2.1.3 應(yīng)在屏幕上顯示完整的多普勒頻譜形態(tài)，并能進(jìn)行最大流速包絡(luò)（maximum velocity envelope，MVE）。

2.1.4 操作系統(tǒng)應(yīng)可使用自動(dòng)或手動(dòng)方式對(duì)頻譜進(jìn)行最大流速包絡(luò)（MVE）。

2.1.5 系統(tǒng)軟件必須能通過MVE計(jì)算收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒張末期流速（end-diastolic velocity，EDV）、平均最大流速，以及常用的多普勒參數(shù)如搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）和收縮期/舒張期流速比（S/D）。在進(jìn)行頻譜描記時(shí)，應(yīng)注明包含在計(jì)算內(nèi)的各個(gè)點(diǎn)，以確保各參數(shù)計(jì)算的準(zhǔn)確性。

2.2 如何優(yōu)化多普勒測量的準(zhǔn)確性

2.2.1 脈沖多普勒超聲

2.2.1.1 應(yīng)在胎兒無呼吸運(yùn)動(dòng)和胎動(dòng)時(shí)獲取頻譜，必要時(shí)可囑孕婦暫時(shí)屏氣。

2.2.1.2 盡管彩色血流成像對(duì)于顯示目標(biāo)血管的血流方向很有幫助，但在進(jìn)行頻譜獲取時(shí)并非必須顯示彩色血流。

2.2.1.3 理想的聲束入射角度是聲束與血流完全平行，聲束與血流夾角為10°和20°時(shí)，流速誤差分別為2％和6％。當(dāng)絕對(duì)流速是臨床重要指標(biāo)時(shí)（如大腦中動(dòng)脈），如果聲束與血流夾角＞20°，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行角度校正，但是角度校正本身也可能存在誤差。此時(shí)，如果調(diào)整聲束入射角度效果不佳，應(yīng)在診斷報(bào)告中注明聲束入射角度、是否使用了角度校正，以及記錄的是否為未校正的流速。

2.2.1.4 建議在開始獲取頻譜時(shí)應(yīng)用較大的多普勒取樣門（取樣容積），以確保能夠記錄整個(gè)搏動(dòng)周期的最大流速。但如果周圍其他血管對(duì)其有干擾，應(yīng)縮小取樣門，以優(yōu)化頻譜。取樣門只能縮小其高度，不能縮小其寬度。

2.2.1.5 與灰階超聲成像一樣，多普勒超聲的聲束穿透力和分辨力可以通過改變探頭的頻率進(jìn)行調(diào)節(jié)。

2.2.1.6 壁濾波器（又稱為“低速抑制”、“壁運(yùn)動(dòng)濾波器”、“高通濾波器”）可用以消除血管壁運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的噪聲。一般應(yīng)被設(shè)置于盡可能低的頻率（≤50～60 Hz），以消除外周血管壁的低頻噪聲。如果使用較高的壁濾波，有可能出現(xiàn)EDV消失的假象（圖4b）。

2.2.1.7 對(duì)于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈流出道等MVE邊界非常清晰的結(jié)構(gòu)，可以使用較高的壁濾波。較低的壁濾波可能會(huì)產(chǎn)生噪聲，表現(xiàn)為基線附近或瓣膜關(guān)閉后的血流偽像。

2.2.1.8 多普勒掃描速度應(yīng)設(shè)置到較快的水平，以使頻譜的每個(gè)波形能夠清晰顯示。最好每屏能顯示4～6個(gè)（不能超過8～10個(gè)）完整心動(dòng)周期的波形。當(dāng)胎心率為110～150 bpm時(shí)，掃描速度一般應(yīng)設(shè)為50～100 mm/s。

2.2.1.9 PRF應(yīng)根據(jù)所檢查的血管進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整：低PRF可以使低速血流顯示并準(zhǔn)確測量，但對(duì)于高速血流會(huì)出現(xiàn)混迭。PRF調(diào)整的原則應(yīng)是頻譜波形占多普勒顯示屏高度的至少75％。

2.2.1.10 多普勒測值應(yīng)具有可重復(fù)性。如果測值之間存在明顯的差異，應(yīng)進(jìn)行重復(fù)取樣。如果在技術(shù)層面上沒有明顯問題，一般應(yīng)取最接近預(yù)期值的測值進(jìn)行記錄。

2.2.1.11 為了提高多普勒測量的質(zhì)量，應(yīng)不斷更新灰階或彩色血流顯示以保證取樣位置的準(zhǔn)確性（在獲取多普勒頻譜時(shí)，灰階或彩色血流圖是凍結(jié)的，只有重新進(jìn)行灰階或彩色血流顯示才能確認(rèn)取樣門是否處于正確位置）。

2.2.1.12 為確保頻譜取樣后二維圖像凍結(jié)時(shí)頻譜取樣仍在正確位置，可以通過擴(kuò)音器傳出的多普勒頻移的聲音進(jìn)行辨識(shí)。

2.2.1.13 調(diào)節(jié)增益使多普勒頻譜能夠清晰顯示，同時(shí)沒有背景噪聲。

2.2.1.14 建議測量不要在屏幕上翻轉(zhuǎn)的多普勒頻譜上進(jìn)行。在評(píng)價(jià)胎兒心臟和大血管時(shí)，保持最初的血流和脈沖多普勒方向設(shè)置是非常重要的。通常將流向探頭的血流設(shè)置為紅色，頻譜位于基線上方，將遠(yuǎn)離探頭的血流設(shè)置為藍(lán)色，頻譜位于基線下方。

2.2.2 彩色多普勒超聲

2.2.2.1 同灰階超聲相比，彩色多普勒超聲總體的能量輸出更高。減小彩色血流框面積可提高彩色血流的分辨力。評(píng)估MI和TI時(shí)，要注意改變彩色血流框的大小和深度后MI和TI也會(huì)相應(yīng)改變。

2.2.2.2 注意彩色血流框增大的同時(shí)，儀器成像的時(shí)間會(huì)相應(yīng)延長，使幀頻降低，因此，彩色血流框應(yīng)盡可能小，僅包含目標(biāo)區(qū)域。

2.2.2.3 流速范圍或PRF應(yīng)當(dāng)調(diào)節(jié)至能顯示所檢查血管的真實(shí)流速。如PRF過高，低速血流難以在屏幕上顯示。PRF設(shè)置過低時(shí)，會(huì)產(chǎn)生混迭，不能正確顯示血流方向。

2.2.2.4 與灰階超聲一樣，彩色多普勒超聲的分辨力和穿透力依賴于超聲頻率。頻率調(diào)節(jié)以能正確顯示血流信號(hào)為準(zhǔn)。

2.2.2.5 增益調(diào)節(jié)的原則以不出現(xiàn)噪聲和偽像（噪聲和偽像表現(xiàn)為屏幕背景上隨機(jī)顯示的雜亂的彩色信號(hào)）為準(zhǔn)。

2.2.2.6 濾波器應(yīng)調(diào)整到檢查區(qū)域內(nèi)無噪聲出現(xiàn)。

2.2.2.7 聲束入射角度影響彩色血流顯示，應(yīng)根據(jù)血管和檢查區(qū)域調(diào)整探頭的位置以獲得較好的聲束入射角度。

2.2.3 能量多普勒和定向能量多普勒超聲

2.2.3.1 應(yīng)用的基本原則和彩色多普勒超聲檢查相同。

2.2.3.2 聲束入射角度對(duì)能量多普勒信號(hào)的影響較小，但仍然必須與彩色多普勒超聲一樣進(jìn)行入射角度的調(diào)整。

2.2.3.3 能量多普勒無混迭現(xiàn)象，但是不恰當(dāng)?shù)厥褂玫蚉RF仍會(huì)產(chǎn)生噪聲和偽像。

2.2.3.4 可通過降低增益來防止噪聲的擴(kuò)大（噪聲表現(xiàn)為背景上均一出現(xiàn)的彩色信號(hào)）。

2.3 如何正確獲得子宮動(dòng)脈多普勒頻譜 使用彩色多普勒超聲可以較容易地在宮頸和宮體部連接處檢測到子宮動(dòng)脈的主要分支。經(jīng)腹［2，3］或經(jīng)陰道［3-5］超聲通常均可在該處進(jìn)行多普勒測量。血流速度的絕對(duì)值臨床意義不大，通常采用對(duì)頻譜形態(tài)的半定量分析來進(jìn)行評(píng)價(jià)。雙側(cè)子宮動(dòng)脈應(yīng)當(dāng)分別測量并記錄，要注意頻譜形態(tài)，如觀察是否有舒張?jiān)缙谇雄E。

2.3.1 早孕期子宮動(dòng)脈評(píng)價(jià)（圖1）

2.3.1.1 經(jīng)腹超聲檢查 ①經(jīng)腹超聲檢查時(shí)，孕婦應(yīng)排空膀胱，首先顯示子宮正中矢狀面和宮頸管；②然后將探頭移至子宮側(cè)方，顯示宮頸旁的血管叢；③應(yīng)用彩色血流成像顯示沿子宮體上行的子宮動(dòng)脈；④于子宮動(dòng)脈分支成弓形動(dòng)脈前進(jìn)行多普勒超聲測量；⑤對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈檢測步驟相同。

圖1 早孕經(jīng)腹超聲檢查獲得的子宮動(dòng)脈頻譜

2.3.1.2 經(jīng)陰道超聲檢查 ①將陰道探頭置于陰道前穹窿，與經(jīng)腹檢查相似，探頭移向子宮側(cè)方顯示宮頸旁血管叢，檢查過程與測量方法上述經(jīng)腹超聲檢查相同；②注意不要將宮頸陰道動(dòng)脈（從頭側(cè)向尾側(cè)走行）或弓形動(dòng)脈誤認(rèn)為子宮動(dòng)脈，子宮動(dòng)脈的流速一般大于50 cm/s，據(jù)此可與弓形動(dòng)脈鑒別。

2.3.2 中孕期子宮動(dòng)脈評(píng)價(jià)（圖2）

2.3.2.1 經(jīng)腹超聲檢查 ①經(jīng)腹部超聲檢查時(shí)，探頭縱向置于下腹部一側(cè)，并使掃查角度指向中線，彩色血流成像顯示子宮動(dòng)脈自髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出后與髂外動(dòng)脈交叉，有助于子宮動(dòng)脈的定位；②取樣位置應(yīng)為子宮動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈交叉處下方1cm處；③少數(shù)病例的子宮動(dòng)脈分支位于與髂外動(dòng)脈交叉點(diǎn)之前，此時(shí)取樣容積應(yīng)置于子宮動(dòng)脈分支前；④對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈檢查程序相同；⑤隨著孕周增大，子宮常常右旋。因此，右側(cè)子宮動(dòng)脈較左側(cè)更偏向側(cè)方。

2.3.2.2 經(jīng)陰道超聲檢查 ①檢查前孕婦需排空膀胱，取膀胱截石位；②探頭置于側(cè)穹窿，宮頸內(nèi)口水平，使用彩色血流成像顯示子宮動(dòng)脈；③對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈檢查程序相同。

圖2 中孕經(jīng)腹超聲檢查獲得的子宮動(dòng)脈頻譜，正常（a）和異常（b）波形，注意（b）中的切跡（箭頭）

應(yīng)注意子宮動(dòng)脈多普勒參數(shù)的各種參考值和測量方法有關(guān)，所以經(jīng)腹部［3］和經(jīng)陰道［5］超聲應(yīng)使用不同的參考值，同時(shí)檢查方法應(yīng)與建立參考值的檢查方法盡量一致。對(duì)于先天性子宮發(fā)育異常的孕婦，對(duì)其子宮動(dòng)脈多普勒測值的評(píng)價(jià)及解讀是不可靠的，因?yàn)槟壳八邪l(fā)表的參考值都是基于假定子宮形態(tài)正常的孕婦建立的。

2.4 如何正確獲得臍動(dòng)脈多普勒頻譜 臍帶多普勒參數(shù)的測值在臍帶胎兒端、游離段和胎盤端有很大不同［6］。胎兒端阻力最高，因此臍動(dòng)脈舒張末期血流消失或反向往往最早在該處檢測到。臍動(dòng)脈多普勒參數(shù)的參考值已經(jīng)有文獻(xiàn)報(bào)道［7，8］?？紤]到操作簡單性和一致性的原因，通常選擇在游離段進(jìn)行測量。但在多胎妊娠中和（或）縱向測值比較時(shí)，采取固定位置測量（比如胎兒臍帶腹壁入口處、臍帶胎盤入口處或腹內(nèi)段）結(jié)果可能更可靠。臍帶不同位置的多普勒參考值范圍也應(yīng)該因位置不同而異。

圖3顯示了可接受和不可接受的測量頻譜，圖4顯示了血管壁濾波的影響。

圖3 可接受（a）和不可接受（b）的臍動(dòng)脈頻譜，（b）中由于掃描速度太慢使頻譜波形過小

需要注意的是：①多胎妊娠中，由于不易判斷一段臍動(dòng)脈來自哪個(gè)胎兒，導(dǎo)致臍動(dòng)脈血流評(píng)價(jià)比較困難。最好選擇臍動(dòng)脈靠近胎兒腹壁入口處的部分進(jìn)行測量。由于胎兒端阻力高于游離段和胎盤附著端，所以需要依據(jù)胎兒端所對(duì)應(yīng)的參考值范圍對(duì)測量結(jié)果進(jìn)行解讀。②任何孕齡的單臍動(dòng)脈，動(dòng)脈管徑均大于正常兩條臍動(dòng)脈時(shí)的管徑，其阻力也會(huì)相應(yīng)降低［9］。

2.5 如何正確獲得大腦中動(dòng)脈多普勒頻譜

2.5.1 獲得大腦的軸向切面并放大，切面應(yīng)包括丘腦和蝶骨翼。

2.5.2 應(yīng)用彩色血流成像顯示W(wǎng)illis動(dòng)脈環(huán)和大腦中動(dòng)脈近段（圖5）。

圖5 大腦Willis動(dòng)脈環(huán)彩色血流成像

2.5.3 多普勒取樣門應(yīng)置于大腦中動(dòng)脈近端1/3段，較靠近其頸內(nèi)動(dòng)脈起始處［10］（距離頸內(nèi)動(dòng)脈起始處越遠(yuǎn)，收縮期流速越低）。

2.5.4 應(yīng)調(diào)整聲束與血流間夾角，使之盡可能接近0（圖6）。

圖6 可接受的大腦中動(dòng)脈頻譜，入射角度幾乎為0

2.5.5 測量時(shí)應(yīng)注意避免任何對(duì)胎頭的不必要加壓。

2.5.6 測量過程中應(yīng)記錄3～10個(gè)波形。流速最高點(diǎn)作為PSV（cm/s）值。

2.5.7 可以使用自動(dòng)或手動(dòng)測量方式獲得PSV值。自動(dòng)包絡(luò)所產(chǎn)生的測值明顯低于手動(dòng)測值，但是和目前臨床使用的參考值更接近［11］。PI值通常采用自動(dòng)包絡(luò)測量，手動(dòng)描記測值也可接受。

2.5.8 對(duì)結(jié)果進(jìn)行解讀時(shí)應(yīng)采用合適的參考值，檢查方法應(yīng)與參考值建立的檢查方法一致。

2.6 如何正確獲得靜脈導(dǎo)管多普勒頻譜（圖7、8）

2.6.1 靜脈導(dǎo)管（ductus venosus，DV）連接臍靜脈腹內(nèi)段和下腔靜脈的膈肌下段的左側(cè)。在二維圖像上，可在胎兒軀干長軸正中矢狀面或經(jīng)過胎兒上腹部的斜橫切面上顯示［12］。

2.6. 彩色血流成像可以顯示靜脈導(dǎo)管狹窄處管腔內(nèi)的高速血流，利于定位靜脈導(dǎo)管以及選擇多普勒取樣門位置，DV入口處是多普勒測量標(biāo)準(zhǔn)的取樣位置［13］。

2.6.3 采用聲束從胎兒下腹部前面入射的矢狀切面進(jìn)行多普勒測量較易成功，因?yàn)檫@樣較易控制峽部高速血流所導(dǎo)致的混迭。聲束通過胎兒胸部的矢狀切面也是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，但是對(duì)技術(shù)要求更高。聲束從胎兒前方或后方入射的斜切面也可以顯示靜脈導(dǎo)管，進(jìn)行頻譜分析較為可靠，但是對(duì)于聲束入射角度和絕對(duì)流速的控制則相對(duì)欠佳。

2.6.4 對(duì)于早孕或高危妊娠的孕婦，應(yīng)注意減小取樣門使其能夠清晰記錄心房收縮時(shí)的最低流速血流。

2.6.5 胎兒DV多普勒的頻譜一般為三相波形，但是雙相或無搏動(dòng)性波形的頻譜在健康胎兒中也偶能見到［14］。

2.6.6 妊娠后半段流速一般較高，大部分為55～90 cm/s［15］，而妊娠早期流速相對(duì)較低。

圖7 靜脈導(dǎo)管多普勒測量：聲束從矢狀面入射與峽部呈一條直線，不需要進(jìn)行角度校正。低速的壁濾波（箭頭）不影響a波（a）的顯示，a波距基線距離較遠(yuǎn)，高速掃描使頻譜波形的細(xì)節(jié)顯示更充分

圖8 靜脈導(dǎo)管采集圖像顯示36周波動(dòng)指數(shù)增加。（a）因?yàn)檠刂€的雜波干擾，導(dǎo)致很難確認(rèn)心房收縮時(shí)a波是否真的反向（短箭頭所示）；（b）再次采集時(shí)，稍微增加低速血管壁濾波（長箭頭所示）可以提高圖像質(zhì)量，并清晰辨認(rèn)心房收縮期的反向血流信號(hào)（短箭頭所示）

2.7 各種參數(shù)如何選擇 S/D、RI、PI是3個(gè)最常用的描述動(dòng)脈頻譜的參數(shù)。這3個(gè)參數(shù)是高度相關(guān)的。PI和血管阻力呈線性相關(guān)，而S/D和RI與血管阻力呈拋物線關(guān)系［16］。此外，當(dāng)舒張期血流缺失或反向時(shí)，PI也不會(huì)趨近無窮大。因此PI是目前臨床最常用的參數(shù)。同樣，靜脈搏動(dòng)指數(shù)（PIV）［17］是目前文獻(xiàn)中最常應(yīng)用的靜脈頻譜參數(shù)。在某些情況下，應(yīng)用絕對(duì)速度而不是半定量參數(shù)可能更有意義。

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徐鐘慧 譯

戴晴 校

（北京協(xié)和醫(yī)院超聲科）

10.13470/j.cnki.cjpd.2014.03.016

本指南作者：A.Bhide；G.Acharya；C.M.Bilardo；C.Brezinka；D.Cafici；E.Hernandez-Andrade；K.Kalache；J.Kingdom；T.Kiserud；W.Lee；C.Lees；K.Y.Leung；G.Malinger；G.Mari；F.Prefumo；W.Sepulveda；B.Trudinger