沈?qū)帲圃霰?，韋惠平，陳偉

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院口腔頜面外科廣西南寧530021）

上頜竇內(nèi)提升植骨及同期牙種植術(shù)的臨床應(yīng)用

沈?qū)?，唐增斌，韋惠平，陳偉

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院口腔頜面外科廣西南寧530021）

目的：評(píng)價(jià)使用上頜竇內(nèi)提升器械進(jìn)行上頜竇內(nèi)提升植骨同期牙種植術(shù)的臨床效果。方法：16例（22枚）上頜后牙高度不足患者，采用上頜竇內(nèi)提升術(shù)同期植入德國(guó)Ankylos種植體，其中竇底提升高度超過(guò)3mm（共13枚種植體）植入自體骨或人工骨，并同期行牙種植體植入術(shù)，術(shù)后6～10個(gè)月行種植義齒修復(fù)。結(jié)果：術(shù)后曲面斷層片顯示上頜竇內(nèi)提升植骨組（共13枚種植體）竇黏膜提升幅度在3.3～11.2mm（平均提升6.46mm），種植體末端進(jìn)入竇內(nèi)長(zhǎng)度1.6～7mm（平均3.89mm），1例術(shù)后鼻腔有出血，1周后癥狀消失。1例種植術(shù)后4個(gè)月失敗脫落，脫落后5個(gè)月重新補(bǔ)種成功。結(jié)論：上頜竇內(nèi)提升植骨同期牙種植術(shù)能有效解決上頜后牙區(qū)牙槽骨高度骨量嚴(yán)重不足的牙種植問(wèn)題。

上頜竇內(nèi)提升；牙種植；骨移植

上頜后牙牙槽骨高度不足往往由于上頜后牙缺失引起牙槽骨萎縮、上頜竇氣腔化等原因造成，常規(guī)種植時(shí)種植體易穿破上頜竇黏膜引發(fā)上頜竇炎，導(dǎo)致種植失敗。上頜竇底提升技術(shù)是解決上頜竇竇底垂直骨量不足的一種極有臨床價(jià)值的方法[1]。我科從2009年開(kāi)始對(duì)上頜后牙區(qū)牙槽骨高度不足的患者，采用經(jīng)牙槽嵴頂入路上頜竇內(nèi)提升植骨同期植入德國(guó)Ankylos種植體，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2009年8月～2014年8月在我院口腔頜面外科就診的上頜后牙缺失并行上頜竇底內(nèi)提升的患者為研究對(duì)象，共16例（22枚種植體），其中男9例，女7例，年齡30～67歲。均無(wú)上頜竇炎癥和全身系統(tǒng)性疾病。術(shù)前全景片檢查缺牙區(qū)剩余牙槽骨高度（residual bone height,RBH）為4～10mm（平均6.16mm）。19個(gè)種植位點(diǎn)中，RBH＜5mm占18.2%（4個(gè)），RBH在5～6mm占4.5%（1個(gè)），RBH在6～7mm占31.8%（7個(gè)），RBH在7～8mm占13.6%（3個(gè)），RBH在8～9mm占18.2%（4個(gè)），RBH在9～10mm占13.6%（3個(gè)）。

1.2 主要器材：德國(guó)費(fèi)亞丹公司的Ankylos種植系統(tǒng)，德國(guó)費(fèi)亞丹公司FriosR Trephines bur空心取骨鉆，Summers骨鑿，骨擠壓器，Bio-OssR骨粉，天博R骨粉。

1.3 手術(shù)方法：在缺牙區(qū)牙槽嵴頂作切口，翻開(kāi)粘骨膜瓣，顯露牙槽骨，用先鋒鉆鉆入近上頜竇底l～2mm處。逐級(jí)備洞，擴(kuò)大至擬用種植體所需直徑，然后用頭端為凹型的Summers骨鑿輕輕敲擊，直至擊破竇底骨壁，緩緩上推竇底黏膜，術(shù)中捏住鼻孔，囑患者鼻呼氣，檢查竇底黏膜的完整性，骨擠壓后同期植入種植體，若竇黏膜穿孔，術(shù)中均不植入任何骨移植材料，放置可吸收棉膠海棉后，使植入的種植體不要過(guò)度超出上頜竇底。若竇黏膜提升幅度超過(guò)3mm，植自體骨或人工骨后，再植入德國(guó)Ankylos種植體，檢查初期穩(wěn)定性，記錄扭力矩，復(fù)位粘骨膜瓣，常規(guī)縫合。

術(shù)后攝曲面斷層片及牙片觀察種植情況，術(shù)后口服抗生素1周，麻黃素滴鼻液滴鼻，術(shù)后防止鼓氣、不能用力擤鼻涕和打噴嚏，注意口腔衛(wèi)生，7～10天后拆線，并檢查有無(wú)上頜竇炎癥或鼻腔滲血等情況發(fā)生。

1.4 義齒修復(fù)：不植骨病例術(shù)后3～6個(gè)月行種植修復(fù)，植骨病例術(shù)后6～10個(gè)月行二期手術(shù)，完成義齒修復(fù)。

1.5 效果評(píng)定：術(shù)后檢查患者有無(wú)鼻出血或上頜竇炎癥，義齒修復(fù)前常規(guī)拍片檢查種植體周圍骨結(jié)合情況，觀察種植體周圍骨量改變。修復(fù)后每半年復(fù)診一次，檢查種植體與牙齦情況，并進(jìn)行種植體的維護(hù)。

2 結(jié)果

16例患者共植入22枚種植體，其中單純上頜竇提升不植骨共6例（9枚種植體）；上頜竇提升植骨共10例（13枚種植體）。種植體長(zhǎng)度：8mm短種植體共1枚，9.5mm種植體共19枚，11mm種植體共2枚。術(shù)中發(fā)生上頜竇黏膜穿孔3例，均不植骨，同期種植體植入。植骨病例術(shù)后第1天出現(xiàn)鼻腔出血1例，1周后癥狀消失。1枚種植體術(shù)后4個(gè)月因未產(chǎn)生有效的骨結(jié)合脫落，5個(gè)月后重新補(bǔ)種成功。

術(shù)后曲面斷層片顯示上頜竇內(nèi)提升植骨組（共13枚種植體）竇黏膜提升幅度在3.3～11.2mm（平均提升6.46mm），種植體末端進(jìn)入竇內(nèi)長(zhǎng)度1.6～7mm（平均3.89mm），

植骨病例中，3枚植入自體骨（種植位點(diǎn)空心取骨鉆取骨，碾碎后植入上頜竇內(nèi)），2枚植入Bio-OssR骨粉，8枚植入天博骨粉。術(shù)后即刻與術(shù)后6個(gè)月曲面斷層片比較，植自體骨病例，竇膜高度會(huì)降低，6個(gè)月可降低1mm以上；植天博骨粉病例，術(shù)后6個(gè)月竇膜高度僅吸收0.2mm；植Bio-OssR骨粉病例，術(shù)后6個(gè)月竇膜高度不吸收，反而可升高0.8mm。

修復(fù)時(shí)間，上頜竇內(nèi)提升不植骨術(shù)后3～6個(gè)月全部修復(fù)完成；使用自體骨移植的種植體一般術(shù)后6個(gè)月左右行上部修復(fù)；行人工骨移植的上部結(jié)構(gòu)修復(fù)時(shí)間在6～9個(gè)月。隨訪3～24個(gè)月，全部種植體均穩(wěn)定，骨結(jié)合良好。

3 典型病例

某女，39歲，左上456缺失，術(shù)前拍攝曲面斷層片，竇底形態(tài)為深凹型，測(cè)量左上4竇嵴高度8.3mm，左上6竇嵴高度7.2mm，擬行左上46種植固定橋修復(fù)，于2011-7-22局麻下行種植位點(diǎn)空心取骨鉆取骨，上頜竇底內(nèi)提升植入自體骨，同期植入德國(guó)Ankylos種植體，左上4缺牙區(qū)植入3.5mm× 9.5mm種植體一枚，左上6植入4.5mm×9.5mm種植體一枚，術(shù)后即刻拍曲面斷層片，左上4竇膜竇膜提升高度3.5mm，種植體進(jìn)入上頜竇內(nèi)1.6mm，左上6竇膜提升高度5.7mm，種植體進(jìn)入竇內(nèi)2.5mm，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查曲面斷層片，可見(jiàn)種植體與骨結(jié)合良好，種植體頂部及近遠(yuǎn)中均有骨組織包圍，竇膜至牙槽嵴頂距離左上4位點(diǎn)11.2mm，左上6位點(diǎn)11.5mm，上頜竇底可見(jiàn)新形成的竇底骨白線，隨訪2年患者無(wú)不良自覺(jué)癥狀，種植體穩(wěn)定，骨結(jié)合狀況良好（如圖1～3）。

4 討論

4.1 上頜竇內(nèi)提升剩余牙槽骨高度：采用上頜竇內(nèi)提升技術(shù)時(shí)，剩余牙槽骨骨量必須在4mm以上，且上頜竇底的解剖最好相對(duì)較平。大部分學(xué)者認(rèn)為，上頜竇內(nèi)提升同期植入種植體的最小剩余牙槽骨高度為5mm，可保證種植體植入后的初期穩(wěn)定性[2]。對(duì)低于4mm的上頜竇采用內(nèi)提升技術(shù)，成功率明顯降低[3]。本組上頜竇內(nèi)提升病例術(shù)前竇嵴高度4.0～10.0mm（平均6.16mm），其中小于5mm共有4例，竇膜提升高度小于3mm均不使用骨移植材料，竇膜提升高度超過(guò)3mm者均植骨，術(shù)中骨擠壓，同期種植，可獲得較好初期穩(wěn)定性。植骨病例未發(fā)現(xiàn)有骨粉進(jìn)入上頜竇腔內(nèi)導(dǎo)致感染的發(fā)生，未出現(xiàn)上頜竇炎等并發(fā)癥。

4.2 上頜竇內(nèi)提升的幅度：上頜竇內(nèi)提升的目的是為了能在骨量不足的上頜后牙區(qū)植入標(biāo)準(zhǔn)或短種植體，上頜竇內(nèi)提升植骨或不植骨仍有爭(zhēng)論，Pjetursson[4]（2014）報(bào)道上頜竇內(nèi)提升植骨可獲得平均4.1mm高度的骨增量，而不植骨病例僅能獲得平均1.7mm骨增量。上頜竇內(nèi)提升的幅度一般為2～5mm，比較有限。竇底提升幅度為2～3mm者，進(jìn)入竇內(nèi)的種植體近遠(yuǎn)中均會(huì)有骨組織包繞，可見(jiàn)新的上頜竇底從種植體末端越過(guò)。而竇底提升3～5 mm者，若不植骨，穿入竇內(nèi)的種植體的近遠(yuǎn)中會(huì)有部分骨形成，此處上頜竇底形狀類似帳篷[5]。若有骨移植材料同期植入，可形成帳篷效應(yīng)，增加骨的形成，減少骨吸收。黃建生[6]（2005）認(rèn)為，在提升高度超過(guò)5mm時(shí)。黏膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。Kim[7](2011)認(rèn)為，采用骨鑿內(nèi)提升術(shù)式，竇膜平均提升高度可達(dá)到6.75 mm，半年內(nèi)植骨量會(huì)有較明顯吸收，6個(gè)月后植骨量的變化就很小了。徐遠(yuǎn)志[8]（2008）認(rèn)為，上頜竇底形態(tài)與黏膜提升幅度有關(guān)，深凹形的上頜竇底進(jìn)行提升時(shí)效率最高、風(fēng)險(xiǎn)較小，而凸形上頜竇底形態(tài)黏膜上張力增加，應(yīng)力分散的作用較強(qiáng)，提升效率最低，不利于上頜竇底的提升。本研究植骨組竇黏膜提升幅度在3.3～11.2mm（平均提升6.46mm），種植體末端進(jìn)入竇內(nèi)最大長(zhǎng)度達(dá)到7mm，回顧病例大部分竇底形態(tài)為淺凹型或深凹型，手術(shù)中若注意保證動(dòng)作輕柔，緩慢提升，植骨后竇膜提高超過(guò)5mm沒(méi)有問(wèn)題。與上頜竇外提升相比，該術(shù)式創(chuàng)傷小，成骨快，治療周期會(huì)相應(yīng)縮短。

圖1術(shù)前全景片顯示上頜竇底形態(tài)，竇嵴高度較低；

圖2術(shù)后即刻全景片顯示上頜竇底提升植自體骨，同期種植體植入；

圖3術(shù)后6個(gè)月竇底骨形態(tài)改變成凸型，種植體與骨結(jié)合緊密

4.3 穿入竇腔內(nèi)的種植體周圍骨的形成：上頜竇內(nèi)植骨的骨整合時(shí)間，一般認(rèn)為植骨后6個(gè)月左右形成的新骨量已較充足，骨質(zhì)改建也較成熟，即可行二期種植術(shù)或者種植體暴露術(shù)。但當(dāng)骨質(zhì)較差時(shí)，種植修復(fù)時(shí)機(jī)相對(duì)延長(zhǎng)到術(shù)后9個(gè)月并漸進(jìn)性負(fù)重，有利于提高骨的質(zhì)量[9]。近年來(lái),共振頻率測(cè)量分析技術(shù)已經(jīng)被應(yīng)用于種植體穩(wěn)定性（Implant stabi lity quotient,ISQ）的測(cè)量和監(jiān)控上,該技術(shù)可以用于種植體愈合過(guò)程中，監(jiān)控種植體骨結(jié)合，協(xié)助臨床醫(yī)生判斷何時(shí)加載上部結(jié)構(gòu),一般ISQ值超過(guò)70才能安裝最終修復(fù)基臺(tái)，低于該范圍可能表示種植體沒(méi)有獲得足夠的骨結(jié)合，不能進(jìn)行上部結(jié)構(gòu)修復(fù)，可以使用樹脂材料制作臨時(shí)修復(fù)體，促進(jìn)成骨，讓新生骨質(zhì)變得更致密。本研究植骨組種植體末端伸入竇腔內(nèi)的高度1.6～7mm（平均3.89mm），二期修復(fù)時(shí)間在術(shù)后6～10個(gè)月。1例失敗病例術(shù)后4個(gè)月開(kāi)始修復(fù)，因未產(chǎn)生有效的骨結(jié)合而失敗，提示ISQ在臨床上頜竇提升病例中將會(huì)有較好的應(yīng)用價(jià)值。1例伸入竇腔內(nèi)種植體近中3個(gè)螺紋未見(jiàn)骨生長(zhǎng)，遠(yuǎn)中及頂端均有新骨包繞，考慮植骨時(shí)竇腔內(nèi)的骨粉分配不均引起，但種植體穩(wěn)固不影響修復(fù)。

4.4 上頜竇黏膜穿孔的處理：在上頜竇提升術(shù)的并發(fā)癥中最常見(jiàn)的就是上頜竇黏膜穿孔，小的黏膜穿孔可以自行愈合，但較大的穿孔需進(jìn)行修補(bǔ)以防止骨移植材料的丟失。本組共有3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)上頜竇黏膜穿孔，術(shù)中使用可吸收棉膠海綿填入洞底修補(bǔ)。有文獻(xiàn)[10]報(bào)道上頜竇提升術(shù)中可使用富血小板血漿(Platelet-rich plasma，PRP)、富血小板纖維蛋白（Platelet-rich f ibrin，PRF）或濃縮生長(zhǎng)因子(Concent rate Growth Factors，CGF)來(lái)修補(bǔ)竇黏膜穿孔和作為一種生物凝膠和屏障膜，這些均在術(shù)前取患者自身靜脈血，通過(guò)離心的方法獲得，相信今后在臨床上會(huì)有更多應(yīng)用。

總之，對(duì)上頜后牙區(qū)牙槽骨高度嚴(yán)重不足的患者，行上頜竇內(nèi)提升植骨同期牙種植術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，近期效果滿意。

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C linica l app lica tions o f sinus augm en ta tion w ith sim u ltaneous im p lan t p la cem en t

SHEN Ning,TANG Zeng-bin,WEIHui-ping，CHEN Wei
(Departm ent of Oraland Maxillofacial Surgery,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Peop le's Hosp ital,Nanning 530021,Guxnagxi,China)

Ob jective To evaluate the therapeutic effect of immed iately inserted dental imp lants in sinus lift.M ethods Sixteen patients received 22 sinus elevations with simultaneous imp lant p lacement utilizing the osteotom e technique.13 imp lants were p laced w ith the use of bone grafting material,9 imp lants were installed without any add itional g rafting material.For each patient,p resurgical and postsurgical(6 months after the surgery)rad iog raphy were performed to assess bone formation at the imp lant sites.Resu lts Successful maxillary sinus memb rane elevation w ith bone grafting materials was performed in all 11 patients(13 imp lants),the mean elevated sinus membrane height was 6.46 mm(range 3.3 to 11.2mm).An average bone gain of 3.89mm was observed.The main com p lications were perforation of the Schneiderian membrane and postoperative nasalb leed ing,One imp lant failed to integrate w ithin 4 months.Conclution Sinus elevation w ith simultaneous im p lant p lacement using g rafting m aterial is a p redic tab le treatmentmethod for im p lant rehabilitation.

maxillary sinus floor lifting;dental imp lantation;bone graft

R782.12

A

1008-6455（2014）22-1923-03

2014-09-11

2014-10-07

編輯/何志斌

廣西醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)研究基金（桂衛(wèi)科Z2012315）