郭鴻飛 張永剛 姚子明 付君 王景明 杜建偉 唐翔宇 王巖

. 強(qiáng)直性脊柱炎 Ankylosing spondylitis .

經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形術(shù)中大量出血的預(yù)測(cè)

郭鴻飛 張永剛 姚子明 付君 王景明 杜建偉 唐翔宇 王巖

目的探討經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù) ( pedicle subtraction osteotomy，PSO ) 治療強(qiáng)直性脊柱炎( ankylosing spondylitis，AS ) 后凸畸形術(shù)中大量出血 ( massive blood loss，MBL ) 的預(yù)測(cè)因素。方法共收集147 例 PSO 治療 AS 后凸畸形的病例數(shù)據(jù)。其中 106 例資料完整，分為兩組：A 組 ( n＝69 ) 術(shù)中出血量≥估計(jì)血容量的 30%，B 組 ( n＝37 ) 術(shù)中出血量＜估計(jì)血容量的 30%。比較兩組患者術(shù)前數(shù)據(jù)，應(yīng)用單因素分析大量出血所有可能的預(yù)測(cè)因素。應(yīng)用多因素 Logitic 回歸分析大量出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。應(yīng)用 Pearson 相關(guān)性檢驗(yàn)分析全部 106 例大量出血的發(fā)生率與脊柱外科醫(yī)生 PSO 手術(shù)積累量的關(guān)系。結(jié)果A 組患者 ( 65% ) 中，GK 角 ≥70°、固定節(jié)段數(shù) ≥9、雙節(jié)段截骨的例數(shù)比 B 組 ( 35% ) 更多。Logistic 回歸分析顯示固定節(jié)段數(shù) ≥9以及雙節(jié)段截骨是大量出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Pearson 相關(guān)性分析顯示在一定范圍內(nèi)，大量出血的發(fā)生率隨著脊柱外科醫(yī)生 PSO 手術(shù)積累量的增加而下降，二者呈線性相關(guān)。結(jié)論P(yáng)SO 手術(shù)治療 AS 后凸畸形的患者中，大量出血的發(fā)生率為 65%。術(shù)前 GK 角 ≥70°、雙節(jié)段 PSO 截骨以及固定節(jié)段數(shù) ≥9 是大量出血的預(yù)測(cè)因素，后兩者是獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。在一定范圍內(nèi)，隨著脊柱外科醫(yī)生 PSO 手術(shù)量的積累，大量出血的發(fā)生率下降。

脊柱炎，強(qiáng)直性；失血，手術(shù)；椎體后凸成形術(shù)；矯形外科手術(shù)；經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)

強(qiáng)直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis，AS ) 是一種常見的風(fēng)濕免疫性疾病，可導(dǎo)致典型的脊柱畸形，如腰椎前凸消失、胸椎駝背畸形以及胸腰段后凸畸形[1]。疾病后期可產(chǎn)生嚴(yán)重的胸腰段后凸畸形，導(dǎo)致矢狀面失平衡以及平視能力下降[2]。脊柱截骨術(shù)能夠矯正畸形，恢復(fù)矢狀面序列并改善平視能力[3-4]。然而有文獻(xiàn)報(bào)道脊柱截骨術(shù)治療脊柱后凸畸形可導(dǎo)致嚴(yán)重的出血[5]。大量出血 ( massive blood loss，MBL ) 增加治療費(fèi)用并可導(dǎo)致許多相關(guān)并發(fā)癥[6-9]。2011 年，Arun 等[10]報(bào)道 1 例 AS 患者在矯正畸形的過程中損傷主動(dòng)脈，發(fā)生的災(zāi)難性地出血。因此，在術(shù)前預(yù)測(cè)術(shù)中大量出血對(duì)于治療有很大意義。

盡管有一些文獻(xiàn)報(bào)道了脊柱內(nèi)固定術(shù)中的出血情況[5,10]，但是關(guān)于經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù) ( pedicle subtraction osteotomy，PSO ) 治療 AS 術(shù)中大量出血預(yù)測(cè)因素的研究卻很少[11]。考慮到本科室 PSO 手術(shù)大量出血的發(fā)生率比其它手術(shù)更高，以及圍手術(shù)期血液管理的重要性，筆者進(jìn)行本研究，在術(shù)前評(píng)估術(shù)中大量出血的預(yù)測(cè)因素，為術(shù)者、麻醉醫(yī)生、輸血醫(yī)生提供預(yù)警。

圖1 術(shù)中照片 a：推入椎體后皮質(zhì)前 ( 箭頭所示 )；b：閉合截骨處后 ( 箭頭所示 )圖 2 a～b：為 AS 后凸畸形患者術(shù)前術(shù)后側(cè)位平片，于 L2行單節(jié)段 PSO 矯形術(shù)；c～d：為雙節(jié)段截骨，于 L1、L3行 PSO 矯形術(shù)Fig.1 Intraoperative photographs a: Before the posterior cortex was pushed down ( arrow ); b: After the osteotomy was closed ( arrow )Fig.2 a-b: The preoperative and postoperative lateral radiographs respectively of an AS patient with spinal kyphosis, who underwent singlesegment PSO on L2; c-d: The preoperative and postoperative lateral radiographs respectively of an AS patient with spinal kyphosis, who underwent double-segment PSO on L1and L3

資料與方法

一、一般資料

回顧性研究 2003 年 1 月至 2014 年 1 月，我院行 PSO 矯形術(shù)的 147 例 AS 后凸畸形患者資料。其中 106 例資料完整，男 94 例，女 12 例，平均年齡( 36.3±9.3 ) ( 18～65 ) 歲。全部患者符合 1984 年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)[12]?；颊哂捎趪?yán)重的后凸畸形而無法平躺。全部 147 例手術(shù)均由筆者之一主刀完成。

患有高血壓患者術(shù)前血壓控制在 140 / 90 mm Hg以下。術(shù)前 3 個(gè)月停止除非甾體類抗炎藥的其它藥物治療，吸煙者戒煙。排除行頸胸段畸形手術(shù)以及翻修手術(shù)的患者。

二、手術(shù)方法

全麻后將患者俯臥置于弓形手術(shù)臺(tái)，腹部懸空。取后正中切口，骨膜下剝離顯露后部結(jié)構(gòu)，側(cè)方盡可能顯露至橫突。按照術(shù)前計(jì)劃，在將行截骨的椎體上下 2 個(gè)或 3 個(gè)節(jié)段置入椎弓根螺釘。使用刮匙去除椎體內(nèi)松質(zhì)骨形成空腔，仔細(xì)清除兩側(cè)皮質(zhì)。隨后將后皮質(zhì)向下推入椎體。如果須行雙節(jié)段截骨，在另一截骨節(jié)段進(jìn)行相同操作。用巾鉗夾住頭尾兩側(cè)棘突，逐漸伸展手術(shù)臺(tái)閉合截骨平面 ( 圖 1 )。確認(rèn)神經(jīng)根無壓迫后，將椎弓根螺釘鎖死。手術(shù)全程由體感誘發(fā)電位 ( somatosensory evoked potential，SEP ) 及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位 ( motor evoked potential，MEP ) 檢測(cè)脊髓功能。

是否行雙節(jié)段截骨取決于恢復(fù)矢狀面平衡所需的矯正角度。單節(jié)段 PSO 截骨能夠矯正 30°～40°，如需矯正更大角度，則行雙節(jié)段 PSO 截骨[13]。在L3或附近椎體行第一處 PSO 截骨，第二處 PSO 截骨選擇 T12或 L1，兩處截骨節(jié)段之間至少保留一個(gè)椎體[14]。單節(jié)段和雙節(jié)段 PSO 術(shù)前術(shù)后側(cè)位平片如圖 2 所示。

術(shù)中未使用凝血藥，用雙極電凝止住活動(dòng)性出血，使用可吸收明膠海綿及骨蠟封堵軟組織及骨表面滲血。術(shù)中心率控制在基礎(chǔ)水平的 20% 以內(nèi)，平均動(dòng)脈壓控制在 65～80 mm Hg。術(shù)中常規(guī)使用自體血回輸。全部患者術(shù)中未損傷腹主動(dòng)脈及其它大血管。

三、臨床資料

查閱病歷收集患者性別、年齡、體重、術(shù)前病程、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間 ( PT )、活化部分凝血活酶時(shí)間 ( APTT )、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值( INR )、纖維蛋白原、紅細(xì)胞沉降率 ( ESR )、C 反應(yīng)蛋白 ( CRP )、術(shù)前最大后凸角 ( global kyphosis，GK )、術(shù)后 GK 角、固定節(jié)段數(shù)、手術(shù)過程、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及術(shù)中輸血量等資料。

術(shù)中出血量參照麻醉記錄[15]。根據(jù)失血量≥估計(jì)血容量的 30% 需輸血[16]，將大量出血定義為術(shù)中出血量≥估計(jì)血容量的 30%，估計(jì)血容量按75 ml / kg ( 體重 ) 計(jì)算。

四、統(tǒng)計(jì)分析

使用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 ( SPSS 公司，美國 )對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。患者分入兩組，A 組 ( 大量出血，術(shù)中出血量≥估計(jì)血容量的 30% )，B 組 ( 術(shù)中出血量＜估計(jì)出血量的 30% )。應(yīng)用 t 檢驗(yàn)分析正態(tài)分布連續(xù)變量，應(yīng)用 WilCoxon 秩和檢驗(yàn)分析非正態(tài)分布連續(xù)變量，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)分析分類變量。使用單因素分析篩選大量出血所有可能的預(yù)測(cè)因素。將 P 值＜0.05 的變量納入二分類 Logistic 回歸分析以確定大量出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。使用 Pearson 相關(guān)性檢驗(yàn)分析全部 106 例患者大量出血發(fā)生率與手術(shù)積累量的關(guān)系。P 值＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)前數(shù)據(jù)

A 組 69 例 ( 65% )，B 組 37 例 ( 35% )。兩組中性別、年齡、體重、病程、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、INR、纖維蛋白原、CRP、ESR 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )。A 組中 GK 角≥70°、雙節(jié)段截骨以及固定節(jié)段數(shù)≥9 的例數(shù)比 B 組更多( P＜0.05 ) ( 表 1 )。

表1 兩組術(shù)前變量比較 ( n = 106，±s )Tab.1 Comparison of the preoperative variables between the 2 groups ( n=106,±s )

表1 兩組術(shù)前變量比較 ( n = 106，±s )Tab.1 Comparison of the preoperative variables between the 2 groups ( n=106,±s )

變量 A 組 ( n＝69 ) B 組 ( n＝37 ) P 值性別男62 32 0.60女7 5年齡 ( 歲 ) 36.7± 9.2 35.5± 9.6 0.54體重 ( kg ) 61.3±13.2 64.6±13.1 0.19病程 ( 年 ) 14.0 ( 10 ～ 20 ) 11.0 ( 7～16 ) 0.22血紅蛋白 ( g / L ) 136.2±18.8 128.4±22.6 0.16血小板計(jì)數(shù) 253.0 ( 218.0 ～300.0 ) 241.0 ( 184.0 ～328.0 ) 0.57 PT ( s ) 16.2 ( 15.2 ～ 16.8 ) 16.3 ( 15.5 ～ 16.7 ) 0.68 APTT ( s ) 38.5 ( 35.3 ～ 42.2 ) 38.3 ( 33.8 ～ 40.7 ) 0.29 INR 1.0 ( 0.96～ 1.1 ) 1.0 ( 0.95～ 1.1 ) 0.62纖維蛋白原 ( mg / dl ) 3.8 ( 3.4 ～ 4.5 ) 3.9 ( 3.3 ～ 4.5 ) 0.72 ESR 16.0 ( 10.0 ～ 25.0 ) 10.0 ( 6.8 ～ 21.5 ) 0.06 CRP 1.6 ( 1.0 ～ 2.6 ) 1.6 ( 0.9 ～ 2.7 ) 0.98術(shù)前 GK ( ° )≥70 48 17 0.02＜70 21 20截骨節(jié)段數(shù)單節(jié)段 24 30 ＜0.01雙節(jié)段 45 7固定節(jié)段數(shù)≥9 27 6 0.01＜9 42 31

二、術(shù)中、術(shù)后數(shù)據(jù)

平均術(shù)中出血量 2072.5 ( 600～5800 ) ml。估計(jì)血容量的 30%，A 組 ( 1379.7±296.7 ) ml，B 組 ( 1454.9±293.9 ) ml，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )。術(shù)中出血量，A 組 ( 2647.7±1060.3 ) ml，B 組 ( 1000.0±273.9 ) ml ( P＜0.05 )。

A 組患者手術(shù)時(shí)間更長，術(shù)中自體血回輸、輸新鮮冰凍血漿以及同種異體紅細(xì)胞量更多 ( P＜0.05 )。兩組術(shù)后 GK 改變角度、GK 改變率以及術(shù)后引流量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表 2 )。

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后結(jié)果比較 ( n = 106，±s )Tab.2 Comparison of the intraoperative and postoperative results between the 2 groups ( n=106,±s )

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后結(jié)果比較 ( n = 106，±s )Tab.2 Comparison of the intraoperative and postoperative results between the 2 groups ( n=106,±s )

變量 A 組 ( n＝69 ) B 組 ( n＝37 ) P 值手術(shù)時(shí)間 ( h ) 6.5± 1.4 5.4± 1.3 ＜0.01自體紅細(xì)胞 ( ml ) 1062.3±815.1 434.4±225.6 ＜0.01同種異體 ( ml ) 1011.4±455.5 619.4±172.5 ＜0.01新鮮冷凍血漿 ( ml ) 531.7±278.6 347.5±113.6 ＜0.01 GK 改變角度 ( ° ) 54.9± 18.6 52.1± 14.3 0.41 GK 改變率 0.71 ( 0.66～0.76 )0.77 ( 0.70～0.84 ) 0.16術(shù)后引流量 878.8±440.8 897.5±481.7 0.89

三、Logiscic 回歸分析

二分類 Logistic 回歸分析結(jié)果列于表 3 中，結(jié)果顯示雙節(jié)段截骨 ( OR 8.47，95% CI 2.95～24.28 )以及固定節(jié)段數(shù)≥9 ( OR 3.57，95% CI 1.19～10.73 )是大量出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。術(shù)前 GK 角≥70°不是術(shù)中大量出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素 ( OR 0.97，95% CI 0.36～2.63 )。

四、Pearson 相關(guān)性檢驗(yàn)

使用 Pearson 相關(guān)性檢驗(yàn)分析 106 例患者大量出血發(fā)生率與脊柱外科醫(yī)生 PSO 手術(shù)積累量的關(guān)系。結(jié)果顯示在一定范圍內(nèi)，隨著 PSO 手術(shù)積累量的增加，大量出血的發(fā)生率呈下降趨勢(shì) ( P＜0.01，Pearson 相關(guān)系數(shù)＝-0.80 ) ( 圖 3 )。

表3 大量出血術(shù)前變量的二分類 Logistic 回歸分析結(jié)果 ( n = 106 )Tab.3 Results of the binary Logistic regression analysis for the preoperative variables ( n=106 )

圖3 應(yīng)用 Pearson 相關(guān)性檢驗(yàn)分析大量出血發(fā)生率與 PSO 手術(shù)積累量的關(guān)系Fig.3 The relationship between the incidence of MBL and the cumulative amount of PSO analyzed with the Pearson correlation test

討 論

脊柱手術(shù)出血量受很多因素影響，確定大量出血的預(yù)測(cè)因素有一定難度[6,17-18]。對(duì)于 AS 后凸畸形患者的截骨矯形，我們僅進(jìn)行一次手術(shù)?？紤]到各中心拔除引流管的標(biāo)準(zhǔn)各不相同，本研究僅計(jì)患者的術(shù)中出血量而非總出血量[17-20]。為了更有效地進(jìn)行血液管理，既往有研究探索脊柱內(nèi)固定手術(shù)出血的預(yù)測(cè)因素[6,18]。然而，要確定患者是否確實(shí)需要輸血有很大難度。而且既往的研究沒有考慮到不同中心的輸血適應(yīng)證不同。因而需要更加客觀、可行的研究探討術(shù)中出血的預(yù)測(cè)因素。

單因素分析顯示更大的 GK 角 ( ≥70° )、雙節(jié)段截骨、更多的固定節(jié)段 ( ≥9 ) 是 PSO 治療 AS 后凸畸形術(shù)中大量出血的預(yù)測(cè)因素。另外，兩組患者輸自體紅細(xì)胞、異體紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿量不同，說明大量出血患者更有可能需要術(shù)中輸血。

應(yīng)用 Logistic 回歸分析可以確定獨(dú)立危險(xiǎn)因素。將單因素分析中有意義的變量納入 Logistic 回歸分析中以排除假陽性因素。結(jié)果顯示雙節(jié)段截骨以及更多的固定節(jié)段數(shù) ( ≥9 ) 是大量出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Logistic 回歸分析中 OR 值確定各個(gè)預(yù)測(cè)因素的相對(duì)重要性。

本研究結(jié)果顯示行雙節(jié)段截骨的患者術(shù)中大量出血的可能性是行單節(jié)段截骨患者的 8.47 倍。既往研究[13,21]也報(bào)道雙節(jié)段截骨出血量大于單節(jié)段截骨。由于需行椎體截骨，出血往往來自于椎體本身[22]。雙節(jié)段 PSO 術(shù)中截骨量更多、截骨面暴露面積更大，椎體靜脈破裂導(dǎo)致出血量增多，有時(shí)出血甚至難以控制。

固定節(jié)段數(shù)≥9 是大量出血另一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Yu 等[20]報(bào)道了固定節(jié)段數(shù)與脊柱側(cè)凸手術(shù)出血相關(guān)。固定節(jié)段越多，脊柱暴露的就越多，需要?jiǎng)冸x更多的肌肉，導(dǎo)致活動(dòng)性出血，并增加軟組織及椎體暴露面的滲血。本研究表明固定節(jié)段數(shù)≥9時(shí)大量出血的風(fēng)險(xiǎn)增加 3.57 倍，說明術(shù)前計(jì)劃的固定節(jié)段數(shù)能夠很好地預(yù)測(cè) PSO 術(shù)中出血。

盡管有學(xué)者報(bào)道術(shù)前 GK 角是脊柱側(cè)凸患者術(shù)中大量出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，但是本研究顯示術(shù)前GK 角并不是 AS 患者 PSO 術(shù)中大量出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[20,23]。原因可能是術(shù)前 GK 角越大，術(shù)中需要截骨、固定的節(jié)段就越多。術(shù)后 GK 改變角度以及改變率對(duì)于大量出血沒有影響 ( P＜0.05 )。

AS 是一種炎癥性疾病，患者常表現(xiàn)為炎癥指標(biāo)異常[24]，我們考慮 ESR 和 CRP 可能會(huì)是大量出血的預(yù)測(cè)因素，不過兩組中這兩項(xiàng)指標(biāo)差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前凝血功能指標(biāo)也不是大量出血的預(yù)測(cè)因素。我們認(rèn)為這些指標(biāo)與有意義的因素相比作用比較小。

另外，隨著脊柱外科醫(yī)生 PSO 手術(shù)量的增加，大量出血的發(fā)生率在下降。這表明術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)是至關(guān)重要的。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，推入后皮質(zhì)時(shí)出血最嚴(yán)重。所以行雙節(jié)段 PSO 截骨時(shí)，我們更愿意先保留后皮質(zhì)，并在完成第一處截骨后用無菌紗布填塞空腔，完成第二處截骨再推入兩處截骨處的后皮質(zhì)。熟練的手術(shù)技巧會(huì)縮短手術(shù)時(shí)間。而縮短手術(shù)時(shí)間，尤其是閉合截骨面的時(shí)間對(duì)于減少出血非常重要。 術(shù)者早期進(jìn)行的 PSO 手術(shù)曾有記錄 5000 ml以上的出血，近年來平均術(shù)中出血量呈下降趨勢(shì)。以 2013 年為例，術(shù)者進(jìn)行的單節(jié)段 PSO 術(shù)中平均出血量為 1410 ml，最少出血量為 600 ml；雙節(jié)段 PSO術(shù)中平均出血量為 1923 ml，最少出血量為 650 ml。

據(jù)我們所知，這是第一個(gè)探討 PSO 治療 AS 后凸畸形術(shù)中大量出血預(yù)測(cè)因素的研究。我們的研究也有一些不足。首先，這是一個(gè)回顧性觀察研究，存在著不可避免的、無法控制的混雜因素以及潛在的信息偏倚。一些有意義變量可能沒有納入多因素模型中。其次，我們僅分析了通信作者為主刀醫(yī)生的病例。為了更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè) PSO 術(shù)中大量出血，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照研究，確定廣泛適用的預(yù)測(cè)因素。

總之，PSO 治療 AS 后凸畸形發(fā)生術(shù)中大量出血的風(fēng)險(xiǎn)很大。術(shù)前 GK 角≥70°、雙節(jié)段截骨、固定節(jié)段數(shù)≥9 是大量出血的預(yù)測(cè)因素，后兩者是獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。在一定范圍內(nèi)，大量出血的發(fā)生率隨著脊柱外科醫(yī)生 PSO 手術(shù)積累量的增加而下降。

[1]Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis. Lancet, 2007, 369(9570):1379-1390.

[2]Chang KW, Chen YY, Lin CC, et al. Closing wedge osteotomy versus opening wedge osteotomy In ankylosing spondylitis with thoracolumbar kyphotic deformity. Spine, 2005, 30(14): 1584-1593.

[3]Mac-Thiong JM, Transfeldt EE, Mehbod AA, et al. Can C7 plumbline and gravity line predict health related quality of life in adult scoliosis? Spine, 2009, 34(15):E519-527.

[4]Glassman SD, Bridwell K, Dimar JR, et al. The impact of positive sagittal balance in adult spinal deformity. Spine, 2005, 30(18):2024-2029.

[5]Willems KF, Slot GH, Anderson PG, et al. Spinal osteotomy in patients with ankylosing spondylitis: complications during first postoperative year. Spine, 2005, 30(1):101-107.

[6]Meert KL, Kannan S, Mooney JF. Predictors of red cell transfusion in children and adolescents undergoing spinal fusion surgery. Spine, 2002, 27(19):2137-2142.

[7]Sethna NF, Zurakowski D, Brustowicz RM, et al. Tranexamic acid reduces intraoperative blood loss in pediatric patients undergoing scoliosis surgery. Anesthesiology, 2005, 102(4): 727-732.

[8]Sachs B, Delacy D, Green J, et al. Recombinant activated factor VII in spinal surgery: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-escalation trial. Spine, 2007, 32(21): 2285-2293.

[9]Dodd RY, Notari EP 4th, Stramer SL. Current prevalence and incidence of infectious disease markers and estimated windowperiod risk in the American Red Cross blood donor population. Transfusion, 2002, 42(8):975-979.

[10]Arun R, Dabke HV, Mehdian H. Comparison of three types of lumbar osteotomy for ankylosing spondylitis: a case series and evolution of a safe technique for instrumented reduction. Eur Spine J, 2011, 20(12):2252-2260.

[11]劉興勇, 錢邦平, 邱勇. 經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形術(shù)中出血情況的分析. 中國脊柱脊髓雜志, 2013, 23(8):690-693.

[12]van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum, 1984, 27(4):361-368.

[13]Zhang HQ, Huang J, Guo CF, et al. Two-level pedicle subtraction osteotomy for severe thoracolumbar kyphotic deformity in ankylosing spondylitis. Euro Spine J, 2014, 23(1): 234-241.

[14]Song K, Zheng GQ, Zhang YG, et al. A new method for calculating the exact angle required for spinal osteotomy. Spine, 2013, 38(10):E616-620.

[15]Bose P, Regan F, Paterson-Brown S. Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using clinical reconstructions. BJOG, 2006, 113(8):919-924.

[16]Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th edn. Amsterdam: Churchill Living stone, 2009: 1744-1745.

[17]Lenoir B, Merckx P, Paugam-Burtz C, et al. Individual probability of allogeneic erythrocyte transfusion in elective spine surgery: the predictive model of transfusion in spine surgery. Anesthesiology, 2009, 110(5):1050-1060.

[18]Nuttall GA, Horlocker TT, Santrach PJ, et al. Predictors of blood transfusions in spinal instrumentation and fusion surgery. Spine, 2000, 25(5):596-601.

[19]Zheng F, Cammisa FP Jr, Sandhu HS, et al. Factors predicting hospital stay, operative time, blood loss, and transfusion in patients undergoing revision posterior lumbar spine decompression, fusion, and segmental instrumentation. Spine, 2002, 27(8):818-824.

[20]Yu X, Xiao H, Wang R, et al. Prediction of massive blood loss in scoliosis surgery from preoperative variables. Spine, 2013, 38(4):350-355.

[21]宋若先, 張永剛, 張雪松, 等. 跳躍式經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)矯治強(qiáng)直性脊柱炎重度后凸畸形的療效. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 92(21):1476-1480.

[22]Wang Y, Zhang Y, Mao K, et al. Transpedicular bivertebrae wedge osteotomy and discectomy in lumbar spine for severe ankylosing spondylitis. J Spinal Disord Tech, 2010, 23(3): 186-191.

[23]Hassan N, Halanski M, Wincek J, et al. Blood management in pediatric spinal deformity surgery: review of a 2-year experience. Transfusion, 2011, 51(10):2133-2141.

[24]Bond D. Ankylosing spondylitis: diagnosis and management. Nurs Stand, 2013, 28(16-18):52-59.

( 本文編輯：王永剛 )

Predictors of massive blood loss in pedicle subtraction osteotomy for ankylosing spondylitis kyphosis

GUO Hong-fei, ZHANG Yong-gang, YAO Zi-ming, FU Jun, WANG Jing-ming, DU Jian-wei, TANG Xiang-yu, WANG Yan. Department of Orthopedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing, 100853, PRC

ObjectiveTo investigate the predictors of massive blood loss ( MBL ) in pedicle subtraction osteotomy ( PSO ) in the treatment of spinal kyphosis caused by ankylosing spondylitis ( AS ).MethodsA total of 147 patients with spinal kyphosis caused by AS underwent PSO, whose clinical data were collected. Among them, the data of 106 patients were complete, who were divided into 2 groups. In group A ( n=69 ) the intraoperative blood loss was more than or equal to 30% of the estimated blood volume, and in group B ( n=37 ) the intraoperative blood loss was less than 30% of the estimated blood volume. The preoperative data were compared between the 2 groups, and univariate analysis was undertaken to distinguish all the possible predictors of MBL. And a binary logistic regression analysis was used to determine the independent risk factors of MBL. The relationship between the incidence of MBL in all the 106 cases and the cumulative amount of PSO by spine surgeons was analyzed with the Pearson correlation test.ResultsThere were more cases of double-segment osteotomy in group A ( 65% ) than in group B ( 35% ), with the global kyphosis ( GK ) ≥70° and the number of fxation segments ≥9. Logistic regression analysis showed that more than or equal to 9 fxation segments and double-segment osteotomy were independent risk factors for MBL. The Pearson correlation test showed that the incidence of MBL was decreased with the increase of the cumulative amount of PSO by spine surgeons in a certain range and a linear correlation was found between them.ConclusionsWhen PSO is performed in the treatment of spinal kyphosis caused by AS, the incidence of MBL is 65%. The predictors of MBL included the preoperative Cobb’s angle ≥70°, double-segment PSO and number of fxation segments ≥9, and the last 2 predictors are independent. In a certain range, with the increase of the cumulative amount of PSO by spine surgeons, the incidence of MBL will be decreased.

Spondylitis, ankylosing; Blood loss, surgical; Kyphoplasty; Orthopedic procedures; Pedicle subtraction osteotomy

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.10.007

R681.5, R682.3

100853 北京，解放軍總醫(yī)院骨科

張永剛，Email: zhangyg301@hotmail.com

2014-07-17 )