史進(jìn)　齊平建

【摘要】 目的：探討微創(chuàng)改良術(shù)治療Chiari畸形合并脊髓空洞癥的效果，并與傳統(tǒng)手術(shù)對比，為Chiari畸形合并脊髓空洞癥的最佳術(shù)式選擇提供依據(jù)。方法：根據(jù)手術(shù)方案將本院2009年2月-2012年2月期間收治并確診的65例Chiari畸形合并脊髓空洞癥患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)組（n=32，接受傳統(tǒng)手術(shù)治療）和改良組（n=33，接受微創(chuàng)改良手術(shù)治療），于出院時分析兩組的常見臨床癥狀（神經(jīng)功能、膀胱功能、感覺及運(yùn)動障礙）的恢復(fù)時間，近期療效，出院后1年隨訪其遠(yuǎn)期療效，住院期間及遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況。結(jié)果：兩組的常見臨床癥狀恢復(fù)時間及住院期間近期療效的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。改良組出院后遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），頭痛、發(fā)熱及腦脊液漏的發(fā)生率均較低。改良組疾病控制率為96.97%，遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)組的75.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。改良組的術(shù)后的脊髓空洞長度小于傳統(tǒng)組（P<0.05）。結(jié)論：兩種手術(shù)的近期療效相當(dāng)，但微創(chuàng)改良術(shù)的遠(yuǎn)期療效較優(yōu)，并發(fā)癥較少，可在Chiari畸形合并脊髓空洞癥治療中推廣。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)改良術(shù)； 傳統(tǒng)手術(shù)； Chiari畸形合并脊髓空洞癥； 隨訪

Chiari畸形（Chiari malformation）是一種常見的神經(jīng)外科畸形，主要特征為小腦扁桃體下疝入枕骨大孔，一般會合并脊髓空洞（Syringomyelia，SM）[1]。胚胎時期導(dǎo)致的枕骨發(fā)育不良，導(dǎo)致后顱凹容積相對狹小，因此造成小腦幕向上飄移，繼發(fā)形成小腦扁桃體下疝[2]。Chiari畸形合并脊髓空洞者一般會伴有明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和臨床表現(xiàn)，因此對于此類患者一般首選手術(shù)治療[3]。通過手術(shù)可解除小腦扁桃體下疝對腦干及小腦的壓迫，同時恢復(fù)枕大孔區(qū)腦脊液循環(huán)通暢，緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[4]。目前，治療Chiari畸形合并脊髓空洞的手術(shù)類型較多，但對每種手術(shù)的適應(yīng)證及療效還存在爭議。本研究對本院收治的Chiari畸形合并脊髓空洞患者實(shí)施下疝至頸椎管內(nèi)的小腦扁桃體切除，同時聯(lián)合后顱窩充分減壓及硬膜減張縫合，得到較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年2月-2012年2月期間收治并確診的65例Chiari畸形合并脊髓空洞癥患者。其中男37例，女28例；年齡14～63歲，平均（42.7±9.6）歲；病程為30 d～19年，平均（7.4±4.8）年；小腦扁桃體峽下疝深度3～18 cm，平均（9.5±6.7）cm；空洞腔長度為2～12節(jié)段，平均（7.1±5.3）節(jié)段。具體分型：枕大孔區(qū)受壓型27例，發(fā)作性顱內(nèi)壓增高型17例，脊髓中央部受損型9例，小腦型7例，球麻痹型5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初診初治患者；（2）合并不同程度脊髓空洞；（3）枕大池部位減少或消失；（4）簽署手術(shù)同意書。排除隨訪資料不完整者。依據(jù)不同手術(shù)方案將患者分為傳統(tǒng)組32例和改良組33例，兩組患者的性別及病情等一般資料均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組均采用氣管全身麻醉，取側(cè)臥位，采用Mayfield頭架固定頭部。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療（后顱窩充分減壓）。改良組采用微創(chuàng)改良手術(shù)，具體步驟：于外隆突至第3頸椎棘突連線處行枕下后正中直切口，依次顯露枕骨鱗部、枕大孔及寰椎后弓；咬除枕骨鱗部、枕大孔后緣及寰椎后弓后，切除增厚的寰枕筋膜；顯微鏡下輔助切開硬膜，依次分離硬膜內(nèi)層、松解蛛網(wǎng)膜，縱形切開小腦扁桃體表面的軟膜，軟膜下吸除下疝至頸椎管內(nèi)的小腦扁桃體；縫合軟膜后行第四腦室正中孔處的黏連松解，保證第四腦室正中孔處的腦脊液引流通暢；術(shù)中保持小腦扁桃體表面軟膜完整，止血后，采用人工硬膜修補(bǔ)材料縫合硬膜，鈦板修補(bǔ)顱骨缺損。術(shù)后密切監(jiān)視并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 于出院時分析兩組的常見臨床癥狀（神經(jīng)功能、膀胱功能、感覺及運(yùn)動障礙）的恢復(fù)時間，近期療效，出院后1年隨訪其遠(yuǎn)期療效，住院期間及遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況。療效評價標(biāo)準(zhǔn)見參考文獻(xiàn)[5]。改善：臨床癥狀或體征消失；穩(wěn)定：臨床癥狀或體征無變化；惡化：臨床癥狀或體征加重。將改善+穩(wěn)定計(jì)為疾病得到控制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組常見臨床癥狀的恢復(fù)時間 傳統(tǒng)組的神經(jīng)功能、膀胱功能、感覺及運(yùn)動障礙的恢復(fù)時間與改良組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組住院期間的并發(fā)癥及一般指標(biāo) 改良組住院期間的并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。改良組術(shù)后的脊髓空洞長度為（1.31±0.64）節(jié)段，小于傳統(tǒng)組的（2.27±0.75）節(jié)段，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組的近遠(yuǎn)期療效比較 兩組近期療效比較的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在遠(yuǎn)期隨訪中，改良組的惡化率為3.03%，遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)組的25.00%， 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；改良組疾病控制率為96.97%，遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)組的75.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較 改良組出院后遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

Chiari畸形合并脊髓空洞一般會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和臨床表現(xiàn)，手術(shù)是治療該病的首選，其基本思路為解除小腦扁桃體下疝對周圍組織（如延髓和頸髓）的壓迫，同時擴(kuò)大后顱窩容積，改善被壓迫部位的血供。但不同手術(shù)的適應(yīng)證、療效及手術(shù)方式均不同。

劉彬等[6]對62例Chiari畸形合并脊髓空洞患者分別剪開硬腦膜行硬膜成形術(shù)和未剪開硬膜行環(huán)枕筋膜松解，其發(fā)現(xiàn)硬膜成形術(shù)的遠(yuǎn)期療效好，術(shù)后1年臨床改善率高，其認(rèn)為枕大孔區(qū)減壓硬膜成形術(shù)是治療該合并癥的合理術(shù)式。而沈建等[5]的研究指出與后顱窩成形術(shù)相比，枕大池成形術(shù)的遠(yuǎn)期療效較優(yōu)，癥狀改善率較高，尤其在縮短術(shù)后脊髓空洞長度上效果顯著，建議枕大池成形術(shù)為該合并癥治療的理想術(shù)式。劉彬等[7]對采用枕大孔減壓及硬膜成形術(shù)治療的Chiari畸形合并脊髓空洞患者分別采用硬膜補(bǔ)片或自體闊筋膜來行硬膜修補(bǔ)，認(rèn)為硬膜補(bǔ)片可作為可靠的修補(bǔ)硬膜缺損的硬膜替代物，表明硬膜修補(bǔ)在Chiari畸形合并脊髓空洞手術(shù)治療中的重要意義。而本研究在傳統(tǒng)后顱窩充分減壓術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，聯(lián)合小腦扁桃體切除及硬膜減張縫合，取到了較好的效果，具體表現(xiàn)在近遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組（P<0.05），且遠(yuǎn)期隨訪中其惡化率較低，而疾病控制率較高。主要與其既對狹小的后顱窩充分減壓，及有效解除了小腦扁桃體下疝對延髓和頸髓的壓迫有關(guān)。但在手術(shù)中要注意以下幾點(diǎn)：（1）合理的安置體位，避免由頸部過度屈曲和后仰加重小腦扁桃體對延髓和頸髓的壓迫；（2）控制好后顱窩的減壓范圍；（3）在保持軟膜完整的前提下切除下疝的小腦扁桃體切除；（4）加強(qiáng)第四腦室正中孔處的黏連松解，保證腦脊液引流順暢；（5）硬膜的減張縫合。

本改良手術(shù)在微創(chuàng)的前提下，保留了軟膜功能的完整性，吸除下疝至頸椎管內(nèi)的小腦扁桃體，同時松解第四腦室正中孔處的黏連，有效的疏通了腦脊液引流，不僅獲得了較好的減壓效果，同時也緩解了脊髓空洞。但本手術(shù)仍有部分患者效果不佳，可能與其小腦扁桃體下疝的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，可考慮其他原因。

綜上所述，微創(chuàng)改良術(shù)的遠(yuǎn)期療效較優(yōu)，并發(fā)癥較少，應(yīng)在切除下疝至頸椎管內(nèi)的小腦扁桃體的同時聯(lián)合后顱窩充分減壓及硬膜減張縫合，該改良術(shù)式可在Chiari畸形合并脊髓空洞癥治療中推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]佟懷宇，余新光，張遠(yuǎn)征，等.分期前后方減壓治療合并顱底陷入的Chiari畸形[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（8）：759-763.

[2]馬維寧，李春，張明杰，等.枕骨大孔減壓伴硬膜外層切開術(shù)在治療Chiari畸形Ⅰ型中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，41（7）：630-633.

[3]張玉琪，王忠誠，馬振宇，等.小腦扁桃體切除并脊髓中央管口松解術(shù)治療合并脊髓空洞的Chiari畸形[J].中華神經(jīng)外科雜志，2004，20（3）：215-217.

[4]羅飚.兩種手術(shù)方式治療Arnold ChiariⅠ畸形合并脊髓空洞的臨床療效比較[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2012，14（7）：805-807.

[5]沈建，徐慶生，葉科，等.兩種不同術(shù)式治療Chiari畸形合并脊髓空洞癥的療效分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（12）：922-924.

[6]劉彬，王振宇，李振東，等.不同手術(shù)方式治療ChiariⅠ畸形合并脊髓空洞的臨床研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，4（11）：1137-1139.

[7]劉彬，王振宇，李振東，等.硬膜補(bǔ)片與自體筋膜成形修補(bǔ)術(shù)治療Chiari畸形合并脊髓空洞癥的對照研究[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2005，37（6）：629-632.

（收稿日期：2013-07-22） （本文編輯：黃新珍）

【摘要】 目的：探討微創(chuàng)改良術(shù)治療Chiari畸形合并脊髓空洞癥的效果，并與傳統(tǒng)手術(shù)對比，為Chiari畸形合并脊髓空洞癥的最佳術(shù)式選擇提供依據(jù)。方法：根據(jù)手術(shù)方案將本院2009年2月-2012年2月期間收治并確診的65例Chiari畸形合并脊髓空洞癥患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)組（n=32，接受傳統(tǒng)手術(shù)治療）和改良組（n=33，接受微創(chuàng)改良手術(shù)治療），于出院時分析兩組的常見臨床癥狀（神經(jīng)功能、膀胱功能、感覺及運(yùn)動障礙）的恢復(fù)時間，近期療效，出院后1年隨訪其遠(yuǎn)期療效，住院期間及遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況。結(jié)果：兩組的常見臨床癥狀恢復(fù)時間及住院期間近期療效的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。改良組出院后遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），頭痛、發(fā)熱及腦脊液漏的發(fā)生率均較低。改良組疾病控制率為96.97%，遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)組的75.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。改良組的術(shù)后的脊髓空洞長度小于傳統(tǒng)組（P<0.05）。結(jié)論：兩種手術(shù)的近期療效相當(dāng)，但微創(chuàng)改良術(shù)的遠(yuǎn)期療效較優(yōu)，并發(fā)癥較少，可在Chiari畸形合并脊髓空洞癥治療中推廣。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)改良術(shù)； 傳統(tǒng)手術(shù)； Chiari畸形合并脊髓空洞癥； 隨訪

Chiari畸形（Chiari malformation）是一種常見的神經(jīng)外科畸形，主要特征為小腦扁桃體下疝入枕骨大孔，一般會合并脊髓空洞（Syringomyelia，SM）[1]。胚胎時期導(dǎo)致的枕骨發(fā)育不良，導(dǎo)致后顱凹容積相對狹小，因此造成小腦幕向上飄移，繼發(fā)形成小腦扁桃體下疝[2]。Chiari畸形合并脊髓空洞者一般會伴有明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和臨床表現(xiàn)，因此對于此類患者一般首選手術(shù)治療[3]。通過手術(shù)可解除小腦扁桃體下疝對腦干及小腦的壓迫，同時恢復(fù)枕大孔區(qū)腦脊液循環(huán)通暢，緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[4]。目前，治療Chiari畸形合并脊髓空洞的手術(shù)類型較多，但對每種手術(shù)的適應(yīng)證及療效還存在爭議。本研究對本院收治的Chiari畸形合并脊髓空洞患者實(shí)施下疝至頸椎管內(nèi)的小腦扁桃體切除，同時聯(lián)合后顱窩充分減壓及硬膜減張縫合，得到較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年2月-2012年2月期間收治并確診的65例Chiari畸形合并脊髓空洞癥患者。其中男37例，女28例；年齡14～63歲，平均（42.7±9.6）歲；病程為30 d～19年，平均（7.4±4.8）年；小腦扁桃體峽下疝深度3～18 cm，平均（9.5±6.7）cm；空洞腔長度為2～12節(jié)段，平均（7.1±5.3）節(jié)段。具體分型：枕大孔區(qū)受壓型27例，發(fā)作性顱內(nèi)壓增高型17例，脊髓中央部受損型9例，小腦型7例，球麻痹型5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初診初治患者；（2）合并不同程度脊髓空洞；（3）枕大池部位減少或消失；（4）簽署手術(shù)同意書。排除隨訪資料不完整者。依據(jù)不同手術(shù)方案將患者分為傳統(tǒng)組32例和改良組33例，兩組患者的性別及病情等一般資料均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組均采用氣管全身麻醉，取側(cè)臥位，采用Mayfield頭架固定頭部。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療（后顱窩充分減壓）。改良組采用微創(chuàng)改良手術(shù)，具體步驟：于外隆突至第3頸椎棘突連線處行枕下后正中直切口，依次顯露枕骨鱗部、枕大孔及寰椎后弓；咬除枕骨鱗部、枕大孔后緣及寰椎后弓后，切除增厚的寰枕筋膜；顯微鏡下輔助切開硬膜，依次分離硬膜內(nèi)層、松解蛛網(wǎng)膜，縱形切開小腦扁桃體表面的軟膜，軟膜下吸除下疝至頸椎管內(nèi)的小腦扁桃體；縫合軟膜后行第四腦室正中孔處的黏連松解，保證第四腦室正中孔處的腦脊液引流通暢；術(shù)中保持小腦扁桃體表面軟膜完整，止血后，采用人工硬膜修補(bǔ)材料縫合硬膜，鈦板修補(bǔ)顱骨缺損。術(shù)后密切監(jiān)視并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 于出院時分析兩組的常見臨床癥狀（神經(jīng)功能、膀胱功能、感覺及運(yùn)動障礙）的恢復(fù)時間，近期療效，出院后1年隨訪其遠(yuǎn)期療效，住院期間及遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況。療效評價標(biāo)準(zhǔn)見參考文獻(xiàn)[5]。改善：臨床癥狀或體征消失；穩(wěn)定：臨床癥狀或體征無變化；惡化：臨床癥狀或體征加重。將改善+穩(wěn)定計(jì)為疾病得到控制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組常見臨床癥狀的恢復(fù)時間 傳統(tǒng)組的神經(jīng)功能、膀胱功能、感覺及運(yùn)動障礙的恢復(fù)時間與改良組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組住院期間的并發(fā)癥及一般指標(biāo) 改良組住院期間的并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。改良組術(shù)后的脊髓空洞長度為（1.31±0.64）節(jié)段，小于傳統(tǒng)組的（2.27±0.75）節(jié)段，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組的近遠(yuǎn)期療效比較 兩組近期療效比較的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在遠(yuǎn)期隨訪中，改良組的惡化率為3.03%，遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)組的25.00%， 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；改良組疾病控制率為96.97%，遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)組的75.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較 改良組出院后遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

Chiari畸形合并脊髓空洞一般會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和臨床表現(xiàn)，手術(shù)是治療該病的首選，其基本思路為解除小腦扁桃體下疝對周圍組織（如延髓和頸髓）的壓迫，同時擴(kuò)大后顱窩容積，改善被壓迫部位的血供。但不同手術(shù)的適應(yīng)證、療效及手術(shù)方式均不同。

劉彬等[6]對62例Chiari畸形合并脊髓空洞患者分別剪開硬腦膜行硬膜成形術(shù)和未剪開硬膜行環(huán)枕筋膜松解，其發(fā)現(xiàn)硬膜成形術(shù)的遠(yuǎn)期療效好，術(shù)后1年臨床改善率高，其認(rèn)為枕大孔區(qū)減壓硬膜成形術(shù)是治療該合并癥的合理術(shù)式。而沈建等[5]的研究指出與后顱窩成形術(shù)相比，枕大池成形術(shù)的遠(yuǎn)期療效較優(yōu)，癥狀改善率較高，尤其在縮短術(shù)后脊髓空洞長度上效果顯著，建議枕大池成形術(shù)為該合并癥治療的理想術(shù)式。劉彬等[7]對采用枕大孔減壓及硬膜成形術(shù)治療的Chiari畸形合并脊髓空洞患者分別采用硬膜補(bǔ)片或自體闊筋膜來行硬膜修補(bǔ)，認(rèn)為硬膜補(bǔ)片可作為可靠的修補(bǔ)硬膜缺損的硬膜替代物，表明硬膜修補(bǔ)在Chiari畸形合并脊髓空洞手術(shù)治療中的重要意義。而本研究在傳統(tǒng)后顱窩充分減壓術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，聯(lián)合小腦扁桃體切除及硬膜減張縫合，取到了較好的效果，具體表現(xiàn)在近遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組（P<0.05），且遠(yuǎn)期隨訪中其惡化率較低，而疾病控制率較高。主要與其既對狹小的后顱窩充分減壓，及有效解除了小腦扁桃體下疝對延髓和頸髓的壓迫有關(guān)。但在手術(shù)中要注意以下幾點(diǎn)：（1）合理的安置體位，避免由頸部過度屈曲和后仰加重小腦扁桃體對延髓和頸髓的壓迫；（2）控制好后顱窩的減壓范圍；（3）在保持軟膜完整的前提下切除下疝的小腦扁桃體切除；（4）加強(qiáng)第四腦室正中孔處的黏連松解，保證腦脊液引流順暢；（5）硬膜的減張縫合。

本改良手術(shù)在微創(chuàng)的前提下，保留了軟膜功能的完整性，吸除下疝至頸椎管內(nèi)的小腦扁桃體，同時松解第四腦室正中孔處的黏連，有效的疏通了腦脊液引流，不僅獲得了較好的減壓效果，同時也緩解了脊髓空洞。但本手術(shù)仍有部分患者效果不佳，可能與其小腦扁桃體下疝的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，可考慮其他原因。

綜上所述，微創(chuàng)改良術(shù)的遠(yuǎn)期療效較優(yōu)，并發(fā)癥較少，應(yīng)在切除下疝至頸椎管內(nèi)的小腦扁桃體的同時聯(lián)合后顱窩充分減壓及硬膜減張縫合，該改良術(shù)式可在Chiari畸形合并脊髓空洞癥治療中推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]佟懷宇，余新光，張遠(yuǎn)征，等.分期前后方減壓治療合并顱底陷入的Chiari畸形[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（8）：759-763.

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（收稿日期：2013-07-22） （本文編輯：黃新珍）

【摘要】 目的：探討微創(chuàng)改良術(shù)治療Chiari畸形合并脊髓空洞癥的效果，并與傳統(tǒng)手術(shù)對比，為Chiari畸形合并脊髓空洞癥的最佳術(shù)式選擇提供依據(jù)。方法：根據(jù)手術(shù)方案將本院2009年2月-2012年2月期間收治并確診的65例Chiari畸形合并脊髓空洞癥患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)組（n=32，接受傳統(tǒng)手術(shù)治療）和改良組（n=33，接受微創(chuàng)改良手術(shù)治療），于出院時分析兩組的常見臨床癥狀（神經(jīng)功能、膀胱功能、感覺及運(yùn)動障礙）的恢復(fù)時間，近期療效，出院后1年隨訪其遠(yuǎn)期療效，住院期間及遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況。結(jié)果：兩組的常見臨床癥狀恢復(fù)時間及住院期間近期療效的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。改良組出院后遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），頭痛、發(fā)熱及腦脊液漏的發(fā)生率均較低。改良組疾病控制率為96.97%，遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)組的75.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。改良組的術(shù)后的脊髓空洞長度小于傳統(tǒng)組（P<0.05）。結(jié)論：兩種手術(shù)的近期療效相當(dāng)，但微創(chuàng)改良術(shù)的遠(yuǎn)期療效較優(yōu)，并發(fā)癥較少，可在Chiari畸形合并脊髓空洞癥治療中推廣。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)改良術(shù)； 傳統(tǒng)手術(shù)； Chiari畸形合并脊髓空洞癥； 隨訪

Chiari畸形（Chiari malformation）是一種常見的神經(jīng)外科畸形，主要特征為小腦扁桃體下疝入枕骨大孔，一般會合并脊髓空洞（Syringomyelia，SM）[1]。胚胎時期導(dǎo)致的枕骨發(fā)育不良，導(dǎo)致后顱凹容積相對狹小，因此造成小腦幕向上飄移，繼發(fā)形成小腦扁桃體下疝[2]。Chiari畸形合并脊髓空洞者一般會伴有明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和臨床表現(xiàn)，因此對于此類患者一般首選手術(shù)治療[3]。通過手術(shù)可解除小腦扁桃體下疝對腦干及小腦的壓迫，同時恢復(fù)枕大孔區(qū)腦脊液循環(huán)通暢，緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[4]。目前，治療Chiari畸形合并脊髓空洞的手術(shù)類型較多，但對每種手術(shù)的適應(yīng)證及療效還存在爭議。本研究對本院收治的Chiari畸形合并脊髓空洞患者實(shí)施下疝至頸椎管內(nèi)的小腦扁桃體切除，同時聯(lián)合后顱窩充分減壓及硬膜減張縫合，得到較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年2月-2012年2月期間收治并確診的65例Chiari畸形合并脊髓空洞癥患者。其中男37例，女28例；年齡14～63歲，平均（42.7±9.6）歲；病程為30 d～19年，平均（7.4±4.8）年；小腦扁桃體峽下疝深度3～18 cm，平均（9.5±6.7）cm；空洞腔長度為2～12節(jié)段，平均（7.1±5.3）節(jié)段。具體分型：枕大孔區(qū)受壓型27例，發(fā)作性顱內(nèi)壓增高型17例，脊髓中央部受損型9例，小腦型7例，球麻痹型5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初診初治患者；（2）合并不同程度脊髓空洞；（3）枕大池部位減少或消失；（4）簽署手術(shù)同意書。排除隨訪資料不完整者。依據(jù)不同手術(shù)方案將患者分為傳統(tǒng)組32例和改良組33例，兩組患者的性別及病情等一般資料均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組均采用氣管全身麻醉，取側(cè)臥位，采用Mayfield頭架固定頭部。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療（后顱窩充分減壓）。改良組采用微創(chuàng)改良手術(shù)，具體步驟：于外隆突至第3頸椎棘突連線處行枕下后正中直切口，依次顯露枕骨鱗部、枕大孔及寰椎后弓；咬除枕骨鱗部、枕大孔后緣及寰椎后弓后，切除增厚的寰枕筋膜；顯微鏡下輔助切開硬膜，依次分離硬膜內(nèi)層、松解蛛網(wǎng)膜，縱形切開小腦扁桃體表面的軟膜，軟膜下吸除下疝至頸椎管內(nèi)的小腦扁桃體；縫合軟膜后行第四腦室正中孔處的黏連松解，保證第四腦室正中孔處的腦脊液引流通暢；術(shù)中保持小腦扁桃體表面軟膜完整，止血后，采用人工硬膜修補(bǔ)材料縫合硬膜，鈦板修補(bǔ)顱骨缺損。術(shù)后密切監(jiān)視并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 于出院時分析兩組的常見臨床癥狀（神經(jīng)功能、膀胱功能、感覺及運(yùn)動障礙）的恢復(fù)時間，近期療效，出院后1年隨訪其遠(yuǎn)期療效，住院期間及遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況。療效評價標(biāo)準(zhǔn)見參考文獻(xiàn)[5]。改善：臨床癥狀或體征消失；穩(wěn)定：臨床癥狀或體征無變化；惡化：臨床癥狀或體征加重。將改善+穩(wěn)定計(jì)為疾病得到控制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組常見臨床癥狀的恢復(fù)時間 傳統(tǒng)組的神經(jīng)功能、膀胱功能、感覺及運(yùn)動障礙的恢復(fù)時間與改良組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組住院期間的并發(fā)癥及一般指標(biāo) 改良組住院期間的并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。改良組術(shù)后的脊髓空洞長度為（1.31±0.64）節(jié)段，小于傳統(tǒng)組的（2.27±0.75）節(jié)段，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組的近遠(yuǎn)期療效比較 兩組近期療效比較的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在遠(yuǎn)期隨訪中，改良組的惡化率為3.03%，遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)組的25.00%， 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；改良組疾病控制率為96.97%，遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)組的75.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較 改良組出院后遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

Chiari畸形合并脊髓空洞一般會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和臨床表現(xiàn)，手術(shù)是治療該病的首選，其基本思路為解除小腦扁桃體下疝對周圍組織（如延髓和頸髓）的壓迫，同時擴(kuò)大后顱窩容積，改善被壓迫部位的血供。但不同手術(shù)的適應(yīng)證、療效及手術(shù)方式均不同。

劉彬等[6]對62例Chiari畸形合并脊髓空洞患者分別剪開硬腦膜行硬膜成形術(shù)和未剪開硬膜行環(huán)枕筋膜松解，其發(fā)現(xiàn)硬膜成形術(shù)的遠(yuǎn)期療效好，術(shù)后1年臨床改善率高，其認(rèn)為枕大孔區(qū)減壓硬膜成形術(shù)是治療該合并癥的合理術(shù)式。而沈建等[5]的研究指出與后顱窩成形術(shù)相比，枕大池成形術(shù)的遠(yuǎn)期療效較優(yōu)，癥狀改善率較高，尤其在縮短術(shù)后脊髓空洞長度上效果顯著，建議枕大池成形術(shù)為該合并癥治療的理想術(shù)式。劉彬等[7]對采用枕大孔減壓及硬膜成形術(shù)治療的Chiari畸形合并脊髓空洞患者分別采用硬膜補(bǔ)片或自體闊筋膜來行硬膜修補(bǔ)，認(rèn)為硬膜補(bǔ)片可作為可靠的修補(bǔ)硬膜缺損的硬膜替代物，表明硬膜修補(bǔ)在Chiari畸形合并脊髓空洞手術(shù)治療中的重要意義。而本研究在傳統(tǒng)后顱窩充分減壓術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，聯(lián)合小腦扁桃體切除及硬膜減張縫合，取到了較好的效果，具體表現(xiàn)在近遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組（P<0.05），且遠(yuǎn)期隨訪中其惡化率較低，而疾病控制率較高。主要與其既對狹小的后顱窩充分減壓，及有效解除了小腦扁桃體下疝對延髓和頸髓的壓迫有關(guān)。但在手術(shù)中要注意以下幾點(diǎn)：（1）合理的安置體位，避免由頸部過度屈曲和后仰加重小腦扁桃體對延髓和頸髓的壓迫；（2）控制好后顱窩的減壓范圍；（3）在保持軟膜完整的前提下切除下疝的小腦扁桃體切除；（4）加強(qiáng)第四腦室正中孔處的黏連松解，保證腦脊液引流順暢；（5）硬膜的減張縫合。

本改良手術(shù)在微創(chuàng)的前提下，保留了軟膜功能的完整性，吸除下疝至頸椎管內(nèi)的小腦扁桃體，同時松解第四腦室正中孔處的黏連，有效的疏通了腦脊液引流，不僅獲得了較好的減壓效果，同時也緩解了脊髓空洞。但本手術(shù)仍有部分患者效果不佳，可能與其小腦扁桃體下疝的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，可考慮其他原因。

綜上所述，微創(chuàng)改良術(shù)的遠(yuǎn)期療效較優(yōu)，并發(fā)癥較少，應(yīng)在切除下疝至頸椎管內(nèi)的小腦扁桃體的同時聯(lián)合后顱窩充分減壓及硬膜減張縫合，該改良術(shù)式可在Chiari畸形合并脊髓空洞癥治療中推廣。

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（收稿日期：2013-07-22） （本文編輯：黃新珍）