王小林 滕德國 龍 斌 黃先柱 四川省什邡市第二人民醫(yī)院外四科 618400

脛骨骨折以車禍傷、摔傷、重物砸傷多見，目前以手術(shù)治療為主，內(nèi)固定方式多，有普通加壓鋼板、脛骨限制性鋼板、LCP鋼板、自鎖髓內(nèi)釘、交鎖髓內(nèi)釘。我院2008年6月－2011年6月共收治52例脛骨骨折病例，25例行交鎖髓內(nèi)釘（天津市康利民醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）固定，27例行自鎖髓內(nèi)釘（武漢德骼拜耳外科植入物有限公司生產(chǎn)）固定，對(duì)比兩組病例療效，自鎖髓內(nèi)釘組手術(shù)操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、骨折愈合快，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例52例，男28例，女24例，年齡19～78歲，平均年齡45.6歲。閉合性骨折41例，開放性骨折11例。骨折部位：脛骨中上段骨折12例，中段骨折16例，中下段骨折24例。按AO骨折分型，A型38例，B型9例，C型5例。手術(shù)時(shí)間：傷后3～14d，平均6d。交鎖髓內(nèi)釘組采用交鎖髓內(nèi)釘固定25例，男13例，女12例，年齡19～65歲，平均年齡42歲；車禍傷16例，摔傷6例，重物砸傷3例。自鎖髓內(nèi)釘組采用自鎖髓內(nèi)釘固定27例，男15例，女12例，年齡21～79歲，平均年齡46.5歲；車禍傷18例，摔傷5例，高墜傷2例，重物砸傷2例。

1.2 手術(shù)方法 采用持續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥于手術(shù)臺(tái)，常規(guī)消毒鋪巾，骨折采用閉合復(fù)位和切口復(fù)位兩種，開放性骨折均為二期手術(shù)，先將骨折復(fù)位，屈髖屈膝90°，經(jīng)髕骨下緣與脛骨結(jié)節(jié)之間作皮膚切口，長約5cm，縱行切開髕韌帶，向兩側(cè)牽開，顯露脛骨結(jié)節(jié)上方骨皮質(zhì)，交鎖髓內(nèi)釘組以脛骨平臺(tái)下方1cm正中稍偏內(nèi)為進(jìn)針點(diǎn)，開口錐開孔，開孔時(shí)開口錐穿破皮質(zhì)后與髓腔在一軸線，避免穿破脛骨后方皮質(zhì)，根據(jù)髓腔大小選擇不同型號(hào)擴(kuò)髓鉆擴(kuò)髓，選擇髓內(nèi)釘直徑較擴(kuò)髓鉆小1mm，退出擴(kuò)髓器，旋入髓內(nèi)釘。C臂透視髓釘過骨折斷端，交鎖髓內(nèi)釘組裝置瞄準(zhǔn)器，分別在主釘遠(yuǎn)端及近端各鎖入2枚鎖釘，擰入釘尾螺帽，其中4例由于瞄準(zhǔn)器問題，在主釘遠(yuǎn)端釘孔附近開小切口在脛骨上開槽才擰入鎖釘，最短手術(shù)時(shí)間65min，最長190min，平均手術(shù)時(shí)間98min，術(shù)中出血100ml，術(shù)后引流43ml。自鎖髓內(nèi)釘組用持鎖器和頂推器依次經(jīng)主釘腔植入自鎖鎖釘，使自鎖釘?shù)膿纹瑥闹麽斂v行槽完全撐開，并刺入脛骨骨皮質(zhì)，遠(yuǎn)端2枚，近端上3枚自鎖釘，擰入釘尾螺帽，最短手術(shù)時(shí)間30min，最長86min，平均手術(shù)時(shí)間57min，術(shù)中出血量75ml，術(shù)后引流31ml。兩組比較，通過t檢驗(yàn)，t＝7.03，P＜0.05，平均手術(shù)時(shí)間的差別統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著意義。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)24h內(nèi)預(yù)防感染使用抗菌素，術(shù)后第3天開始用CPM鍛煉膝關(guān)節(jié)功能，術(shù)后1周患肢不負(fù)重行走，4～8周部分負(fù)重行走，有連續(xù)性骨痂完全負(fù)重行走。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間及術(shù)中并發(fā)癥比較 兩組通過χ2檢驗(yàn)，χ2＝3.85，P＜0.05，并發(fā)癥的差別有顯著意義，見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中并發(fā)癥比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及療效比較 交鎖髓內(nèi)釘組6～24個(gè)月隨訪，斷釘2例，骨折延遲愈合2例，不愈合1例，平均愈合時(shí)間22周，骨折愈合率96%，功能恢復(fù)按Johner－wruh法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］，優(yōu)20例，良3例，差2例，優(yōu)良率92%；自鎖髓內(nèi)釘組6～24個(gè)月隨訪，骨折延遲愈合1例，無骨折不愈合，平均愈合時(shí)間20周，骨折愈合率100%，功能按Johner－wruh法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)21例，良4例，差2例，優(yōu)良率93%。兩組療效比較，χ2檢驗(yàn)，χ2＝0.6，P＞0.05，療效差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組并發(fā)癥比較，χ2檢驗(yàn)，χ2＝4.59，P＜0.05，并發(fā)癥的差別有顯著意義。

3 討論

交鎖髓內(nèi)釘主要是靜力型交鎖髓內(nèi)釘，通過主釘和兩端橫向鎖釘，起到良好的抗旋轉(zhuǎn)、抗短縮作用。其主要弊端表現(xiàn)為應(yīng)力遮擋和斷釘風(fēng)險(xiǎn)，靜力固定橫向交鎖使應(yīng)力集中，骨折延遲愈合和不愈合率增加，將靜力性固定動(dòng)力化是目前解決應(yīng)力遮擋促進(jìn)骨愈合的主要方法，動(dòng)力化時(shí)需要同時(shí)取出遠(yuǎn)端的2枚交鎖螺釘，增加患者痛苦，且有骨折再次出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)或短縮的風(fēng)險(xiǎn)。而自鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端和近端鎖釘裝置均由主釘近端完成，遠(yuǎn)端鎖釘從主釘槽口撐開刺入骨皮質(zhì)，同樣達(dá)到固定作用，其抗短縮、抗旋轉(zhuǎn)能力與交鎖髓內(nèi)釘接近［2］，整個(gè)手術(shù)只需1個(gè)切口，部分患者需切開復(fù)位的僅需2個(gè)切口，簡化操作步驟，有操作簡便、無需傳統(tǒng)鎖釘、避免鎖釘困難及失敗率高等缺點(diǎn)，醫(yī)師可有效減少X線照射和血管、神經(jīng)損傷，易于在基層醫(yī)院推廣。

［1］ Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation〔J〕.Clin Orthop，1983，（178）：7－25.

［2］ 方躍，郭瀚華，池雷霆，等.旋轉(zhuǎn)臂自鎖式髓內(nèi)釘固定脛骨骨折的生物力學(xué)研究〔J〕.生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)雜志，2004：21（6）：972.