韋家智 尹友生 歐 俊 李清初 覃 源 馮 艷 李運(yùn)千

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西桂林 541001

尿沉渣譜整合分類(lèi)判斷妊娠蛋白尿預(yù)后

韋家智 尹友生 歐 俊 李清初 覃 源 馮 艷 李運(yùn)千

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西桂林 541001

目的探討尿沉渣成分整合分類(lèi)是否能預(yù)測(cè)妊娠蛋白尿患者的病情及預(yù)后。方法采集該院婦產(chǎn)科住院的妊娠晚期合并蛋白尿患者(蛋白量＞0.5 g/d)晨尿標(biāo)本87份,行位相差顯微鏡檢查尿沉渣。尿沉渣譜整合后分3類(lèi),Ⅰ類(lèi):多細(xì)胞及管型;Ⅱ類(lèi):少細(xì)胞,透明/細(xì)顆粒管型；Ⅲ類(lèi):腎小管上皮細(xì)胞和/或有核細(xì)胞管型。將3組患者24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白、肌酐清除率、平均動(dòng)脈壓和血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）進(jìn)行對(duì)比分析。比較3組患者妊娠結(jié)束后3個(gè)月尿蛋白轉(zhuǎn)陰率。結(jié)果①根據(jù)尿沉渣鏡檢,87例患者中Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)、Ⅲ類(lèi)患者分別有23例(26.4%),14例(16.1%)及50例(57.5%)。②Ⅰ類(lèi)患者24 h尿蛋白定量、平均動(dòng)脈壓顯著高于Ⅱ類(lèi)及Ⅲ類(lèi)患者(P＜0.05)，而血漿白蛋白、肌酐清除率及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）顯著低于Ⅱ類(lèi)、Ⅲ類(lèi)患者(P＜0.05)。(3)產(chǎn)后3個(gè)月，Ⅲ類(lèi)患者尿蛋白轉(zhuǎn)陰率顯著高于Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)患者(P＜0.05)。結(jié)論常規(guī)尿沉渣成分整合分類(lèi)可在一定程度上判斷妊娠腎損傷的病情及預(yù)后。

妊娠并發(fā)癥;尿沉渣分析;預(yù)后

妊娠蛋白尿是妊娠過(guò)程中出現(xiàn)的一類(lèi)臨床綜合征，它的病因可能來(lái)自妊高征、子癇前期、子癇以及各種原、繼發(fā)性腎小球疾病合并妊娠，部分產(chǎn)婦隨妊娠進(jìn)展可出現(xiàn)高血壓危象、心功能衰竭、急性腎損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率升高的重要原因[1]。

腎損傷的主要表現(xiàn)是尿異常，由此可以通過(guò)檢測(cè)尿液中的異常成分來(lái)判斷腎損傷[2]，而腎活檢被認(rèn)為是診斷腎臟疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但這一有創(chuàng)檢查難以被孕產(chǎn)婦接受。因此，尋找到一種簡(jiǎn)單易行的無(wú)創(chuàng)性檢查方法來(lái)對(duì)患者腎損傷及病情的嚴(yán)重程度做出評(píng)估，這一課題臨床意義重大。有研究發(fā)現(xiàn)，尿沉渣譜可反映腎小球增殖性、非增殖性病變和小管間質(zhì)病變[3]。Lyall[4]等報(bào)道，子癇前期及子癇患者外周血中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）水平明顯降低，且隨病情加重進(jìn)一步下降，故外周血中VEGF水平對(duì)判斷子癇前期及子癇的發(fā)病及病情輕重有重要意義。該研究擬通過(guò)對(duì)妊娠蛋白尿患者尿沉渣及血清中VEGF的檢測(cè)，探討尿沉渣成分譜分類(lèi)作為判斷妊娠蛋白尿患者病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后的可行性?，F(xiàn)分析2009年—2011年1月間在該院住院的妊高征患者87例的臨床資料，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇在該院住院的妊高征患者87例作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，尿蛋白量＞0.5 g/d，年齡19～41歲，平均（27.36±4.25）歲；孕周28～41周，平均（36.36±3.72）周。每位患者入院后避免活動(dòng)，充分休息后，臥位測(cè)量右上臂收縮壓和舒張壓，算出平均動(dòng)脈壓。

1.2 血生化指標(biāo)及尿檢查

留取血、尿等標(biāo)本進(jìn)行肝腎功能、24 h尿蛋白定量檢查。肝腎功能采用全自動(dòng)生化分析儀常規(guī)方法檢測(cè)；24 h尿蛋白定量采用雙縮脲法測(cè)定，共檢測(cè)3次，取平均值。根據(jù)肌酐清除率Cockcroft公式：Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]（女性計(jì)算結(jié)果×0.85）,Ccr＜60 mL/min/1.73m2定義為腎功能不全。

1.3 尿沉渣檢查

充分?jǐn)嚢韬笕⌒迈r晨尿標(biāo)本10 mL，以1 500 r/min離心5 min,棄去上清液，留下尿沉渣0.2 mL，混勻，取20 μL于載玻片上、18 mm×18 mm蓋玻片，置于位相差顯微鏡（奧林巴斯BX53相差顯微鏡）下辨認(rèn)細(xì)胞、管型、晶體及微生物等。尿沉渣位相差顯微鏡檢查由一位固定的技術(shù)人員進(jìn)行檢查，每份標(biāo)本低倍鏡觀察全片，計(jì)數(shù)管型(個(gè)/LP)，高倍鏡觀察10個(gè)視野，計(jì)數(shù)細(xì)胞(個(gè)/HP)。妊娠蛋白尿患者尿沉渣鏡檢通?？梢?jiàn)以下成分：①細(xì)胞：正型及變型紅細(xì)胞、白細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、移行上皮細(xì)胞、鱗狀上皮細(xì)胞等；②管型：透明管型、透明管型中嵌入少量有核細(xì)胞、顆粒管型、細(xì)胞管型等；③其他：結(jié)晶、微生物等。

1.4 尿沉渣譜整合分類(lèi)

參考Fogazzi等[5]的研究結(jié)果改良，在蛋白尿基礎(chǔ)上，根據(jù)尿沉渣的以下特征譜，將患者分為3類(lèi)，Ⅰ類(lèi)：尿沉渣多細(xì)胞（變形/混合型紅細(xì)胞≥10/HP、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞，不包括鱗狀上皮細(xì)胞和移行上皮細(xì)胞），多管型（紅細(xì)胞管型、白細(xì)胞

管型、顆粒管型等)。Ⅱ類(lèi)：尿沉渣少細(xì)胞(紅細(xì)胞＜10/HP、無(wú)或偶見(jiàn)有核細(xì)胞、管型)。Ⅲ類(lèi)：少量尿蛋白（尿蛋白＜1.5 g/d），沉渣有或無(wú)腎小管上皮細(xì)胞及透明或顆粒管型。其中Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)患者尿蛋白量多少不定，尿蛋白＜1.5 g/d的患者根據(jù)尿沉渣情況可能分入上述3組中任何一組。

1.5 血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）檢測(cè)

妊娠蛋白尿住院患者抽取靜脈血3 mL，分離血清，-20°冰箱保存，待檢。采用酶聯(lián)免疫法，對(duì)三類(lèi)患者血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）進(jìn)行濃度定量檢測(cè)。ELISA試劑盒由美國(guó)Signosis公司提供。

1.6 三類(lèi)妊娠蛋白尿患者臨床指標(biāo)的比較

根據(jù)檢查結(jié)果，3組患者的24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白、肌酐清除率、平均動(dòng)脈壓及VEGF值進(jìn)行對(duì)比。

1.7 隨訪

產(chǎn)后3個(gè)月三類(lèi)患者尿蛋白持續(xù)陰性的比率。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組之間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 根據(jù)尿沉渣整合分類(lèi)患者分布情況

根據(jù)尿沉渣鏡檢,87例患者中Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)、Ⅲ類(lèi)患者分別有23例(26.4%),14例(16.1%)及50例(57.5%)。

2.2 三類(lèi)妊娠蛋白尿患者臨床指標(biāo)的比較

Ⅰ類(lèi)妊娠蛋白尿患者24 h尿蛋白水平、平均動(dòng)脈壓較Ⅱ類(lèi)、Ⅲ類(lèi)增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而血漿白蛋白、肌酐清除率(ccr)和VEGF水平均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；Ⅲ類(lèi)與Ⅱ類(lèi)相比，除血漿白蛋白水平外，其余結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.3 隨訪結(jié)果

產(chǎn)后3個(gè)月，23例Ⅰ類(lèi)患者中有17列尿蛋白完全轉(zhuǎn)陰，14例Ⅱ類(lèi)患者12例轉(zhuǎn)陰，50例Ⅲ類(lèi)患者有48例轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰率分別是73.9%、85.7%、96%，兩組間轉(zhuǎn)陰率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)及Ⅲ類(lèi)患者腎損害依次加重。

表1 類(lèi)尿沉渣患者臨床指標(biāo)的比較（）

表1 類(lèi)尿沉渣患者臨床指標(biāo)的比較（）

注：*P＜0.05vsⅠ類(lèi)；bP＜0.05vsⅡ類(lèi)；△P＞0.05vsⅡ類(lèi)。

組別24 h尿蛋白（g/d）Alb（g/L）cr（ml/min） 平均動(dòng)脈壓（mmHg） VEGFⅠ類(lèi)（n=23）Ⅱ類(lèi)（n=14）Ⅲ類(lèi)（n=50）3.62±0.68（1.84±0.74）*（0.92±0.54）*b27.25±3.16（33.14±4.27）*（34.14±3.17）*△87.04±5.39（105.41±7.13）*（117.41±11.13）*b136.48±11.54（120.36±9.48）*（104.72±8.53）*b16.52±3.74（22.69±6.42）*（34.37±8.61）*b

3 討論

泌尿系統(tǒng)是單向開(kāi)放的管狀結(jié)構(gòu)，生理或病理狀態(tài)下，腎小球?yàn)V過(guò)屏障脫落的細(xì)胞及濾過(guò)的物質(zhì)，腎小管脫落的細(xì)胞及分泌物、管道中形成的各種有形成分必然隨尿液排出體外，故有可能通過(guò)檢測(cè)尿液的成分來(lái)研究腎損傷[6]。Waugh等研究報(bào)道蛋白尿的嚴(yán)重程度以24 h尿蛋白定量＞0.5 g為標(biāo)準(zhǔn)，能更好預(yù)測(cè)重度高血壓、胎兒生長(zhǎng)受限及早產(chǎn)[7]。蛋白尿、血肌酐水平升高、高血壓被認(rèn)為是腎臟病預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,其中尤以蛋白尿最為重要。VEGF是來(lái)源于胎盤(pán)的一類(lèi)強(qiáng)大的促血管生長(zhǎng)因子，可以致內(nèi)皮有絲分裂，維持血管的正常狀態(tài)和完整性。Lyall等[4]的報(bào)道子癇前期及子癇患者外周血中VEGF水平明顯降低且隨病情加重血VEGF有進(jìn)一步下降的趨勢(shì)，說(shuō)明血VEGF從一定程度上反映了病情的輕重，對(duì)于臨床檢測(cè)子癇前期及子癇發(fā)病有一定實(shí)際意義。

從患者分布看，Ⅲ類(lèi)患者最多，與我們?nèi)粘９ぷ黧w會(huì)一致。從表中可以看出，與Ⅱ類(lèi)、Ⅲ類(lèi)患者比較，具有Ⅰ類(lèi)尿沉渣特征的患者尿蛋白排出量大，平均動(dòng)脈壓高，其相應(yīng)的血漿白蛋白、肌酐清除率及VEGF水平更低（P＜0.05），提示尿沉渣多細(xì)胞、多管型腎臟病變性質(zhì)嚴(yán)重；與Ⅲ類(lèi)患者比較，具有Ⅱ類(lèi)尿沉渣特征的患者除血漿白蛋白水平外（P＞0.05），其余檢測(cè)值均有顯著性差異（P＜0.05），提示當(dāng)尿蛋白定量＜1.5 g/d，尿沉渣少時(shí)，腎臟病變輕。與文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于非妊娠患者尿沉渣的研究結(jié)果一致[8]，數(shù)量較多的畸形紅細(xì)胞血尿和（或）管型尿，意味著病變部位在腎小球，反之則提示病變部位在腎間質(zhì)小管。李驚子等研究結(jié)果[9]，非妊娠蛋白尿患者有22%左右的病例尿檢未能反映腎臟病變的性質(zhì)和程度，這組病例主要是IgA腎??；此結(jié)果可能部分解釋患者產(chǎn)后3個(gè)月尿蛋白仍然不能完全轉(zhuǎn)陰，因該研究并沒(méi)有排除腎小球疾病合并妊娠的情況。結(jié)合隨訪結(jié)果我們不難看出，Ⅰ類(lèi)患者病情重，預(yù)后差，而Ⅱ類(lèi)、Ⅲ類(lèi)患者病情依次較輕，預(yù)后較好。

尿沉渣成分是腎損傷過(guò)程中產(chǎn)生的各種脫落物及脫落物與尿中蛋白質(zhì)融合的結(jié)果，理論上講腎臟不同部位損傷其脫落物不一樣，從而能從脫落物間接反映腎損傷部位，其數(shù)量也能反映腎損傷程度。VEGF水平降低，內(nèi)皮細(xì)胞及血管的正常形態(tài)和完整性不能維持，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，腫脹導(dǎo)致的缺血缺氧改變，改變嚴(yán)重時(shí)可能引起系膜細(xì)胞增生、基底膜斷裂，原尿中出現(xiàn)變形紅細(xì)胞，在引起子癇前期的免疫炎癥等因素共同作用下，可能導(dǎo)致足細(xì)胞損傷脫落[10]。理論上講，細(xì)胞脫落越多，腎小球?yàn)V過(guò)屏障的損傷就越重，尿中沉渣成分及蛋白量也應(yīng)該越多[11-12]。由此，觀察尿中沉渣成分可以成為了解子癇前期患者腎損害的窗口。

該研究結(jié)果表明，尿沉渣鏡檢所見(jiàn)的細(xì)胞和管型成分，可反映妊娠期間腎損害。在妊娠合并蛋白尿患者中，尿沉渣中出現(xiàn)多細(xì)胞，多管型預(yù)示著病情嚴(yán)重及預(yù)后不良，而少細(xì)胞少管型則標(biāo)志著病情穩(wěn)定。臨床上可以通過(guò)最簡(jiǎn)單的顯微鏡鏡檢這一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性措施來(lái)判斷妊娠蛋白尿患者病情輕重及預(yù)后。常規(guī)尿檢沉渣分類(lèi)方法只是初步的研究，供臨床醫(yī)師參考。

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R55

A

1674-0742（2014）08（c）－0056-03

2014-05-22）

廣西壯族自治區(qū)科學(xué)技術(shù)廳（桂科自0899010）。

韋家智（1972-），男，廣西桂平人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：腎臟病理。

尹友生，Email:yinyousheng@163.com。