方進(jìn)

廣東省深圳華僑城醫(yī)院內(nèi)科，廣東深圳 518053

清晨高血壓患者的臨床特點分析

方進(jìn)

廣東省深圳華僑城醫(yī)院內(nèi)科，廣東深圳 518053

目的探討原發(fā)性高血壓患者清晨血壓升高臨床特點。方法入選該院住院原發(fā)性高血壓患者188例，根據(jù)清晨血壓是否升高分為清晨高血壓（MBPS）組(96例)和非清晨高血壓（Non-MBPS）組(92例)。入院后完善24 h動態(tài)血壓監(jiān)測（24 h ABPM），并記錄患者有無合并糖尿病(DM)、高尿酸血癥、血脂代謝異常、慢性腎病（CKD）、尿白蛋白/肌酐比值(ACR)、血管動脈粥樣硬化依據(jù)(AS)、腦卒中、冠心病(CHD)，患者規(guī)范降壓治療情況等基本臨床情況。結(jié)果①MBPS組清晨(6：00～10：00)、24 h、日間、夜間平均血壓及平均心率均明顯高于Non-MBPS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。②MBPS組ACR（≥30 mg/g）發(fā)生率及未規(guī)范降壓治療率明顯高于Non-MBPS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。結(jié)論原發(fā)性高血壓患者清晨血壓升高者動態(tài)血壓值各參數(shù)的波動、尿微量蛋白肌酐比值、無規(guī)范降壓者明顯高于清晨血壓不升高者。

24 h動態(tài)血壓監(jiān)測；清晨高血壓；原發(fā)性高血壓；臨床特點

在最新2013ESH/ESC高血壓指南中，高血壓管理問題作為一個獨立的篇幅占據(jù)著重要地位，成為新指南中一個重要的亮點。這也標(biāo)志著高血壓防治工作更關(guān)注疾病本身的管理，這樣才能最終達(dá)到降低血壓、更多心腦獲益的根本目的。在高血壓管理中，平穩(wěn)有效控制24 h血壓，尤其是清晨血壓控制是血壓管理的一個非常重要的內(nèi)容。目前研究表明，原發(fā)性高血壓患者M(jìn)BPS現(xiàn)象與心、腦血管病高發(fā)有密切關(guān)系，并且獨立于24 h平均血壓水平[1]。通過評估清晨血壓，控制清晨血壓，提高血壓管理的質(zhì)量，從而充分發(fā)揮降壓治療預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的重要作用。為了解MBPS患者臨床特點，進(jìn)而提高這類患者血壓管理，現(xiàn)將該院2012年10月—2013年10月期間有MBPS的原發(fā)性高血壓患者24 h ABPM及臨床特點進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院住院的原發(fā)性高血壓患者188例，其中男92例，女96例，年齡在25～87歲，平均57.62歲。入選者為明確診斷的原發(fā)性高血壓高血壓患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中國高血壓防治指南》[2]（2010年），繼發(fā)性高血壓病患者不納入。給予24 h ABPM，記錄患者高血壓病程，有無合并糖尿病、高尿酸血癥、血脂代謝異常、慢性腎病、血管動脈粥樣硬化依據(jù)、腦卒中、冠心病以及患者服用降壓藥物情況。

1.2 方法

所有入組患者均佩帶全自動無創(chuàng)便攜式的動態(tài)血壓監(jiān)測儀，血壓監(jiān)測時間統(tǒng)一設(shè)定，即白晝（8：00～22：00）每20 min、夜間（22：00～次日8∶00）每40 min監(jiān)測1次，總記錄時間≥24 h。有效記錄＞90%的患者計算機(jī)將自動分析患者的 24 h、清晨(6:00～10:00)、日間、夜間的平均血壓、心率、晝夜血壓節(jié)律性、24 h血壓標(biāo)準(zhǔn)差。24 h ABPM記錄清晨6:00～10:00平均血壓≥ 135/85 mmHg，診斷為MBPS。根據(jù)24 h ABPM的結(jié)果將原發(fā)性高血壓患者按照清晨血壓升高的計量標(biāo)準(zhǔn)，分為兩組，即MBPS組和Non-MBPS組。

1.3 統(tǒng)計方法

使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料用表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

MBPS組96例，平均年齡(55.29±12.39)歲，平均高血壓病程(5.54±8.55)年；Non-MBPS組92例，平均年齡(60.04±12.56)歲，平均高血壓病程(8.91±8.58)年；兩組年齡、性別、高血壓病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組24 h動態(tài)血壓監(jiān)測血壓數(shù)據(jù)比較（）

表1 兩組24 h動態(tài)血壓監(jiān)測血壓數(shù)據(jù)比較（）

組別24 hSBP 24 hDBP 日間SBP 日間DBP 夜間SBP MBPS（n=96）Non-MBPS（n=92）t值 P值140.13±11.81 123.35±9.54 10.69＜0.01 86.23±10.08 72.35±5.76 11.52＜0.01 141.38±11.51 124.24±9.29 11.20＜0.01 87.60±10.27 73.65±6.29 11.17＜0.01 137.75±13.59 121.15±12.93 8.57＜0.01

表2 兩組24 h動態(tài)血壓監(jiān)測血壓數(shù)據(jù)比較（）

表2 兩組24 h動態(tài)血壓監(jiān)測血壓數(shù)據(jù)比較（）

組別 夜間DBP 清晨SBP 清晨DBP SBP標(biāo)準(zhǔn)差 DBP標(biāo)準(zhǔn)差MBPS（n=96）Non-MBPS（n=92）t值 P值82.90±9.95 69.52±5.97 11.12＜0.01 143.10±10.22 121.35±8.15 16.09＜0.01 88.96±10.29 73.00±6.44 12.68＜0.01 12.93±2.77 12.43±3.06 1.16＞0.05 8.99±1.99 8.77±1.82 0.78＞0.05

表4 兩組一般臨床資料比較[n（%）]

2.2 兩組24 h動態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)比較

MBPS組清晨(6：00～10：00)、24 h、日間、夜間平均血壓、平均心率均明顯高于Non-MBPS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組間杓型類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1、表2、表3。

表3 兩組24 h動態(tài)血壓監(jiān)測心率數(shù)據(jù)比較（，次/分）

表3 兩組24 h動態(tài)血壓監(jiān)測心率數(shù)據(jù)比較（，次/分）

組別24 h平均心率 清晨心率 日間心率 夜間心率MBPS（n=96）Non-MBPS（n=92）t值P值73.89±8.28 69.28±9.73 3.35＜0.05 75.44±10.21 70.93±9.59 3.11＜0.05 75.83±8.55 71.89±10.28 2.86＜0.05 67.35±8.87 63.35±9.52 3.41＜0.05

2.3 兩組一般臨床資料比較

兩組合并糖尿病、血脂異常、高尿酸血癥、慢性腎?。?期及以上）、血管動脈粥樣硬化依據(jù)、冠心病、腦卒中比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組比較ACR（≥30 mg/g）、有無規(guī)范降壓治療差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

隨著24 h動態(tài)血壓（ABPM）監(jiān)測技術(shù)的常規(guī)應(yīng)用，提高了對血壓晝夜節(jié)律的認(rèn)識，直觀呈現(xiàn)了血壓在日常生活狀態(tài)下的變化規(guī)律，繼而客觀顯示部分高血壓患者在清晨時段出現(xiàn)異常的晨峰反應(yīng)[3]，即MBPS。MBPS發(fā)生率高，在該研究中，高血壓病患者中一半以上有MBPS。

高血壓患者有清晨血壓升高的現(xiàn)象，可能因清晨醒后并活動后激活交感神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)。該研究中MBPS組清晨、24 h、日間、夜間平均血壓及平均心率均明顯高于Non-MBPS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示MBPS患者有更明顯的動態(tài)血壓中包括血壓、心率的幅度增加。而MBPS患者，全天各時段血壓及心率水平均較清晨血壓正常患者水平高，提示有清晨高血壓的患者交感神經(jīng)興奮性更高有關(guān)。鑒于有清晨高血壓者可能意味著全天血壓控制欠佳，可通過簡單晨起血壓監(jiān)測間接評估患者血壓總體情況。

統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)MSBP組較Non-MBPS組微量蛋白尿發(fā)生率高，而兩組中糖尿病病例差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示非糖尿病影響。研究表明清晨高血壓可加重腎臟的高蛋白灌注負(fù)荷，損傷腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致腎小球電荷選擇性屏障損傷，微量白蛋白漏出增多，損害腎臟濾過功能[4]。尿微量白蛋白是識別早期腎臟損害的一項敏感而可靠的指標(biāo)。同時，有學(xué)者認(rèn)為，尿微量白蛋白是預(yù)測心血管事件發(fā)生的獨立危險因素，高血壓患者出現(xiàn)尿微量白蛋白使心血管并發(fā)癥總體發(fā)生率的危險性增加2倍，而且并發(fā)缺血性心臟病的危險增加4倍。該研究MSBP組患者合并糖尿病、血脂代謝異常、動脈粥樣硬化、腦卒中、冠心病率與Non-MBPS組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮入組患者高血壓病程相對較短、觀察相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生需更長臨床觀察時間，以及入組患者數(shù)量較少有關(guān)。但研究已證實，心腦血管事件于清晨高發(fā)，與MBPS有密切關(guān)系；MBPS與心腦血管疾病發(fā)生有密切聯(lián)系，且獨立于24 h平均血壓[5-6,8]。血壓晨峰幅度異常增大者，其腦卒中等心腦血管風(fēng)險顯著增加[7]。

該研究中MBPS組中未進(jìn)行規(guī)范降壓治療患者明顯多于Non-MBPS組。雖然清晨高血壓有其自身的病理生理學(xué)原因，但更多是血壓管理不善所致，Ju等[8]薈萃分析發(fā)現(xiàn)，降低清晨血壓可以明顯減低心腦血管事件風(fēng)險，清晨血壓應(yīng)成為降壓治療新的靶目標(biāo)。規(guī)范降壓治療，使用真正長效1次/d使用能夠控制24 h血壓的降壓藥物，可有效控制清晨血壓。在降壓藥物選擇方面，該研究中觀察到清晨高血壓患者可能存在更明顯交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，以及早期腎損害特點，提示可考慮選用降低交感神經(jīng)興奮性及有腎臟保護(hù)作用的長效降壓藥物。

由于MBPS有發(fā)生率高、24 h血壓水平整體偏高、心腦腎并發(fā)癥發(fā)生率高特點，評估清晨血壓無疑是提高血壓管理質(zhì)量的一個有效切入點，是平穩(wěn)控制24 h血壓是關(guān)鍵。

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A

1674-0742（2014）08（a）－0032-02

2014-05-06）

方進(jìn)（1979-），女，湖南岳陽人，本科，主治醫(yī)生，主要從事普通內(nèi)科臨床工作。