張 慧 李立科

河南洛陽市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南洛陽 471002

改良腹腔鏡全子宮切除術(shù)中盆腔韌帶懸吊對盆底重建的影響

張 慧 李立科

河南洛陽市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南洛陽 471002

目的研究改良腹腔鏡全子宮切除術(shù)中實施盆腔韌帶懸吊對于患者盆底重建效果的影響。方法收集該院行全子宮切除術(shù)患者58例，隨機分為觀察組與對照組，各29例，對照組行常規(guī)腹腔鏡全子宮切除術(shù)，觀察組行改良腹腔鏡全子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔韌帶懸吊。結(jié)果觀察組的術(shù)后陰道長度顯著長于對照組，患者的性生活滿意度顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）；兩組手術(shù)時間、失血量以及住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論實施改良腹腔鏡全子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔韌帶懸吊，可有效預(yù)防患者術(shù)后盆腔臟器脫垂，促進(jìn)盆底功能重建，值得推廣應(yīng)用。

盆腔韌帶懸吊；腹腔鏡全子宮切除術(shù)；子宮脫垂；盆底重建

子宮切除術(shù)目前臨床治療子宮疾病的重要手段，目前，隨著腹腔鏡子宮切除術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用，患者的臨床癥狀以及生存質(zhì)量獲得了明顯改善[1]。但子宮廣泛切除術(shù)后，患者多存在子宮脫垂現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后生活質(zhì)量[2]。如何最大限限度地確保術(shù)后盆底結(jié)構(gòu)重建、維持陰道長度、降低術(shù)后性生活不適感是目前臨床面臨的重要問題。為研究改良腹腔鏡全子宮切除術(shù)中實施盆腔韌帶懸吊對于患者盆底重建效果的影響，該院2011年1月—2013年10月間對行全子宮切除術(shù)患者實施改良腹腔鏡全子宮切除術(shù)，并在術(shù)中進(jìn)行盆腔韌帶懸吊，獲得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院行全子宮切除術(shù)患者58例，除外婦科惡性腫瘤、嚴(yán)重內(nèi)外科疾病、嚴(yán)重子宮脫垂以及張力性尿失禁者。患者術(shù)前行生活正常，配偶健康，均自愿并知情，均簽署了知情同意書。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，各29例。觀察組年齡35～66歲，平均為（45.9±5.8）歲；產(chǎn)次：3例0產(chǎn)，16例1產(chǎn)，6例2產(chǎn)，3例4產(chǎn)。12例子宮肌瘤，8例子宮腺肌癥，5例子宮內(nèi)膜不典型增生，4例其他。對照組年齡36～62歲，平均為（43.9± 5.3）歲；產(chǎn)次：2例0產(chǎn)，18例1產(chǎn)，5例2產(chǎn)，4例4產(chǎn)。14例子宮肌瘤，7例子宮腺肌癥，4例子宮內(nèi)膜不典型增生，4例其他。

1.2 方法

觀察組：實施改良腹腔鏡全子宮切除術(shù)聯(lián)合盆底韌帶懸吊以便盆底重建。均于氣管插管全麻或者腰硬聯(lián)合麻醉下手術(shù)，取改良膀胱截石位。常規(guī)建立氣腹，以四孔法手術(shù)。根據(jù)患者的情況于腹腔鏡下進(jìn)行盆腹腔粘連松解術(shù)，并切除輸卵管或附件、卵巢等，于腹腔鏡引導(dǎo)下，將子宮膀胱部位反折腹膜打開，將宮頸與膀胱的間隙分開，向下推移并游離膀胱，雙側(cè)的子宮動靜脈血管予以雙極電凝處理，如有必要還可行縫扎處理。宮頸鞘膜應(yīng)用層次分離法進(jìn)行分離，并最大限度地保留患者的宮頸主骶韌帶復(fù)合體。經(jīng)陰道將標(biāo)本取出，再次建立氣腹，于腹腔鏡下進(jìn)行宮頸主骶韌帶復(fù)合體以及陰道殘端的縫合，最后以不可吸收縫線將其分別與長度適宜的雙側(cè)子宮圓韌帶縫合。操作過程中切勿穿透患者的陰道殘端，對于術(shù)前子宮圓韌帶延長以及子宮脫垂者，可予以適當(dāng)切除，而如果患者術(shù)前盆底松弛及子宮脫垂，則應(yīng)實施子宮骶韌帶縮短術(shù)，同時進(jìn)行雙側(cè)輸尿管盆段游離，再以不可吸收縫線將雙側(cè)子宮骶韌帶進(jìn)行對折縫合。最后于鏡下完成盆底前后腹膜縫合。術(shù)后均予以留置導(dǎo)尿管1～2 d，酌情應(yīng)用抗生素，囑患者術(shù)后12周內(nèi)勿行重體力活動。

對照組：實施常規(guī)腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備、體位、麻醉、氣腹以及四孔法操作以及鏡下操作均與觀察組相同。術(shù)中于鏡下將子宮膀胱反折膜打開，并將宮頸與膀胱間隙分離，向下推動膀胱，以雙極電凝將兩側(cè)主韌帶以及骶韌帶離斷，最后沿宮頸以單極電凝環(huán)切陰道，經(jīng)陰道將標(biāo)本取出，再次建立氣腹，并于腹腔鏡下將陰道殘端以及前后腹膜縫合即可完成手術(shù)。術(shù)后處理同觀察組。

1.3 觀察與隨訪指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時間、手術(shù)中失血量以及術(shù)后住院時間。分別于術(shù)前及術(shù)后即刻、術(shù)后3個月、6個月及12個月測量患者的陰道長度，以POP-Q法評價是否有陰道頂端脫垂癥狀以及張力性尿失禁癥狀。因術(shù)后3個月只有少數(shù)患者恢復(fù)性生活，故不做統(tǒng)計，以性生活質(zhì)量問卷短表12（POSQ-12）調(diào)查患者術(shù)前、術(shù)后6個月及12個月時的性生活滿意度。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組均順利完成手術(shù)，均未見嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組的手術(shù)時間、手術(shù)失血量以及術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)失血量(mL) 住院時間(d)觀察組對照組29 29 tP 88.61±15.69 82.43±16.88 1.054＞0.05 105.63±20.52 113.48±20.43 1.460＞0.05 5.71±0.91 6.09±0.87 1.625＞0.05

2.2 兩組手術(shù)前后陰道長度比較

兩組術(shù)前陰道長度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后觀察組的陰道長度明顯延長，而對照組較術(shù)前縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后陰道長度比較（）

表2 兩組手術(shù)前后陰道長度比較（）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)畢 術(shù)后3個月術(shù)后6個月 術(shù)后12個月觀察組對照組29 29 tP 7.72±1.07 8.01±0.95 1.091＞0.05 11.53±1.22 7.41±0.96 14.292＜0.05 10.85±1.16 6.79±1.04 14.034＜0.05 10.56±1.23 6.34±1.02 14.222＜0.05 9.78±1.14 5.87±1.16 12.946＜0.05

2.3 兩組手術(shù)前后性生活滿意度比較

兩組術(shù)前性生活滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后性生活滿意度顯著提高，且顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組術(shù)后性生活滿意度有下降趨勢，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后性生活滿意度比較（）

表3 兩組手術(shù)前后性生活滿意度比較（）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后6月 術(shù)后12月觀察組對照組29 29 tP 22.31±13.12 23.05±14.11 0.207＞0.05 29.15±11.89 17.31±11.26 3.894＜0.05 35.08±10.42 14.29±8.31 8.400＜0.05

3 討論

3.1 子宮切除對盆底重建的影響

子宮不僅是女性的重要生殖器官，同時也是重要的內(nèi)分泌器官。曹磊[3]等人認(rèn)為，無論是傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮切除術(shù)還是現(xiàn)代腹腔鏡全子宮切除術(shù)，均可造成盆底支持結(jié)構(gòu)受損，引起張力性尿失禁、盆腔臟器脫垂以及盆底功能障礙性疾病等，嚴(yán)重影響了患者的身心健康[4]。此外，盆底結(jié)構(gòu)受損還將影響患者的性生活。因全子宮切除將造成盆腔血管受損，導(dǎo)致宮頸分泌物的潤滑作用喪失，陰道解剖結(jié)構(gòu)的完整性受損，引起陰道縮短。因此，在全子宮切除術(shù)中，最大限度地保護患者的盆底結(jié)構(gòu)非常重要。有研究顯示，術(shù)中置入網(wǎng)片進(jìn)行盆底重建術(shù)，能有效預(yù)防患者的盆腔臟器脫垂，但因網(wǎng)片侵蝕或者陰道局部形成肉芽，極易引起排便、排尿困難以及性交困難等，嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后生活質(zhì)量，且該術(shù)式的手術(shù)費用較為昂貴，臨床應(yīng)用限制[5]。該研究中，對照組患者經(jīng)常規(guī)飛腹腔鏡子宮切除術(shù)治療后，患者的陰道長度明顯縮短，術(shù)后6個月及12個月時，患者的性生活滿意度均較術(shù)前顯著降低，這與陳信良[6]等人研究報道結(jié)果一致。提示子宮切除術(shù)可影響患者的盆地功能重建，影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

3.2 改良腹腔鏡全子宮切除術(shù)以及盆腔韌帶懸吊的解剖基礎(chǔ)

盆腔解剖學(xué)將盆腔在垂直方向上分為前腔、中腔和后腔3個部分，同時在水平方向上也可分為3個支持水平。其中，第1水平主要是頂端支持，由主韌帶復(fù)合體以及子宮骶對子宮以及陰道上端1/3部分予以垂直支持。第2水平又稱為水平支持，主要由附著在雙側(cè)腱弓上的恥骨及宮頸筋膜形成白線，并與陰道、直腸筋膜形成提肌中線，予以直腸、膀胱及陰道上2/3段予以水平支持力。第3水平又稱為遠(yuǎn)端支持，主要由陰道、直腸筋膜與宮頸、恥骨筋膜體的遠(yuǎn)端延伸并且于會陰體融合，從而予以尿道遠(yuǎn)端支持力。上述3個不同陰道支持水平以及盆腔腔室共同形成了一個功能與解剖整體。其中，第1水平缺陷將引起陰道頂端脫垂以及子宮脫垂，第2、3水平缺陷極易引起陰道前后壁發(fā)生膨出癥狀[5]。

3.3 改良腹腔鏡全子宮切除術(shù)以及盆腔韌帶懸吊的優(yōu)勢

該研究在常規(guī)腹腔鏡全子宮切除術(shù)的基礎(chǔ)上作出了一些改良，術(shù)中對宮頸鞘膜進(jìn)行層次性分離法處理，不僅可減少手術(shù)中失血量，確保宮頸被完整地切除下來，還能夠保留宮頸主骶韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)和功能的完整性。楊琳[7]等人對女性盆底功能障礙性疾病應(yīng)用腹腔鏡下子宮圓韌帶縮短聯(lián)合子宮腹壁懸吊術(shù)進(jìn)行治療，治愈率達(dá)100%，患者的盆底功能均獲得顯著改善，近期未復(fù)發(fā)盆腔臟器脫垂等。該研究術(shù)中縫合宮頸主骶韌帶復(fù)合體以及陰道殘端，并以不可吸收縫合線將其分別與長度適宜的兩側(cè)雙側(cè)子宮圓韌帶縫合進(jìn)行懸吊，同時對骶韌帶進(jìn)行折疊縮短縫合，從而有效進(jìn)行盆底功能與結(jié)構(gòu)的重建，并可恢復(fù)陰道支持組織結(jié)構(gòu)功能的完整性[3]。通過上述操作，即可維持盆腔臟器處于正常的結(jié)構(gòu)位置，還能夠減少全子宮切除對于患者的盆底結(jié)構(gòu)所造成的繼發(fā)性損傷。術(shù)中嚴(yán)密保護患者的主韌帶以及骶韌帶復(fù)合體功能及結(jié)構(gòu)完整性，同時以子宮圓韌帶作為支架實施盆腔韌帶懸吊術(shù)。強化第1水平對于陰道頂端所具有的支持力，使陰道維持其正常解剖位置，術(shù)后陰道長度滿意[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后陰道長度顯著長于對照組，且術(shù)后6月、12月時性生活滿意度顯著高于對照組。此外，改良腹腔鏡子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔韌帶懸吊治療，并不會增加手術(shù)時間、手術(shù)中出血量以及住院時間，該研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組的手術(shù)時間、手術(shù)出血量以及術(shù)后住院時間均無明顯差異，這與張琪[8]等人研究報道結(jié)果一致。

綜上，改良腹腔鏡全子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔韌帶懸吊相比于傳統(tǒng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)，不會增加手術(shù)時間、手術(shù)中出血量以及住院時間，無并發(fā)癥，術(shù)后陰道長度明顯更長，患者的性生活滿意度更好，盆底功能重建滿意，值得推廣應(yīng)用。

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[2]樂燕,文仲勇.腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)后盆底懸吊的臨床應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(36):89-90.

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1674-0742（2014）08（a）－0047-02

2014-05-08）

張慧（1972.11），女，河南洛陽人，本科，主治醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科工作多年。