胰島素瘤的診斷與治療

胡維昱 郭衛(wèi)東 孔杰 畢濤

胰島素瘤是常見的胰腺腫瘤，來源于胰島的B細胞，占胰島細胞腫瘤的70%～75%[1]，但是由于胰島素瘤總體臨床病例較少，瘤體較小，且患者臨床表現(xiàn)多樣，有些患者以神經精神癥狀為主要表現(xiàn)，誤診率高，所以早期診斷有一定困難[2]?，F(xiàn)將青島大學附屬醫(yī)院1997年1月至2012年1月期間收治的32例胰島素瘤病例回顧性分析如下。

資料與方法

一、一般資料

經手術后病理確診為胰島素瘤患者32例，其中男性17例，女性15例；發(fā)病年齡29～74歲，中位年齡44歲。病程從1個月至8年，平均3.5年。術后病理證實良性胰島素瘤28例(87.5%)，惡性胰島素瘤4例(12.5%)。

二、臨床表現(xiàn)

32例均有清晨或者疲勞后低血糖發(fā)作史，發(fā)作頻率由數(shù)月一次至一日多次。全部病例均有Whipple三聯(lián)征。32例中，中樞神經系統(tǒng)功能障礙的出現(xiàn)率高于交感神經興奮癥狀，約1.2∶1。其中22例(68.8%)患者有昏迷史，是出現(xiàn)頻率最高的癥狀。

三、實驗室檢查

1．空腹血糖 全組患者空腹血糖均在2.8 mmol/L以下，最低0.9 mmol/L，最高2.8 mmol/L，平均2.1 mmol/L。

2．空腹血清胰島素放射免疫法測定(IRI) 共作11例，均>25 μU/ml，為27～196 μU/ml，平均為65 μU/ml。其中峰值>150 μU/ml者6例。此11例中胰島素釋放指數(shù)[即空腹血漿胰島素與血糖比值(I/G))]均已超過0.3(0.33～4.2)。

3．饑餓試驗 8例作了饑餓試驗，均在15～24 h內出現(xiàn)典型的低血糖發(fā)作，其時測定血糖為0.9～1.7 mmol/L。5例患者同時測定IRI，均>25 μU/ml。

四、影像學檢查

不同影像學檢查方法發(fā)現(xiàn)胰島素瘤陽性率：術前經腹超聲檢查為28.1%(9/32)(圖1)，其中位于胰體5例，胰尾4例，腫瘤直徑范圍1.6～4.2 cm；腹部普通平掃CT為64.0% (16/25)(圖2)，其中位于胰頭頸部4例，胰體6例，胰尾部6例，發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑范圍0.9～3.9 cm；數(shù)字減影血管造影(DSA)為90.0%(9/10)，其中3例位于胰頭頸部，鉤突部2例，胰體部1例，胰尾部3例；術中超聲檢查為100%(9/9)，其中位于胰頭頸2例，鉤突部4例，胰體部2例，胰尾部1例。

圖1 腹部超聲胰腺體部低回聲結節(jié)

圖2 上腹部平掃CT胰尾部占位

五、治療

1．手術方式 32例均行手術治療，包括腫瘤在內的胰體尾切除7例(合并脾切除3例),單純胰尾切除4例，1例惡性腫瘤因肝臟及淋巴結廣泛轉移而僅作原發(fā)腫瘤及胰腺部分切除，余均作腫瘤摘除術。

2．術中發(fā)現(xiàn) 總共34個腫瘤在胰腺內的分布情況如下：胰頭頸部8個(23.5%)，鉤突部6個(17.6%)，胰體部9個(26.5%)，胰尾部11個(32.4%)。2例(6.3%)患者的腫瘤為多發(fā)性(皆為2個)，且均位于胰腺體部、尾部各1個。

結 果

32例患者術后絕大多數(shù)出現(xiàn)暫時性高血糖，平均9.56 mmol/L，均恢復正常,多在3 d后恢復正常，少數(shù)延遲1周，未再出現(xiàn)永久性低血糖癥狀，4例術后雖低血糖發(fā)作消失，但是精神神經癥狀依舊存在，表現(xiàn)為記憶力下降、智力障礙等，1例惡性胰島素瘤術后半年死于肝衰竭。1例行“胰體尾+脾切除”者，術后3 d并發(fā)肺部感染，其余患者均無并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

胰島素瘤是一種發(fā)病少見的腫瘤，表現(xiàn)為胰島素高分泌致低血糖而引起一系列癥狀[3]。胰島細胞瘤屬胰腺內分泌腫瘤，分功能性和非功能性兩大類。功能性胰島細胞瘤因其分泌過多的激素而導致相關臨床綜合征出現(xiàn)。非功能性胰島細胞瘤由于激素分泌量未引起臨床癥狀，故起病隱匿，早期診斷較為困難[4]。由于其臨床癥狀復雜多變，易于誤診，治療也有其特殊性和復雜性。隨著影像學技術的進步和外科手術技術的發(fā)展，對胰島素瘤的認識得到進一步加深，胰島素瘤在定位診斷和外科治療方面均發(fā)生了顯著變化。

一、診斷

1．定性診斷 胰島素瘤患者的臨床癥狀包括兩部分[5]，一方面為低血糖誘發(fā)代償性兒茶酚胺釋放引起的交感神經興奮癥狀,表現(xiàn)心動過速、饑餓、發(fā)抖、蒼白、出汗等；另一方面為低血糖引起的神經精神癥狀，即因低血糖造成腦組織缺乏葡萄糖而引起的癥狀，如：人格改變、精神錯亂、癲癇發(fā)作和昏迷等。典型低血糖Whipple三聯(lián)征常用作診斷的主要依據，反復測定空腹血糖均小于2.8 mmol/L，本組27例患者憑此確診。4例患者由于血糖下降速度、程度、持續(xù)時間及對低糖耐受程度較輕，即行IRI>25 μU/ml得以確診。1例患者術前術中均未發(fā)現(xiàn)確切腫瘤者，則從胰尾開始每5 mm漸進式切除，直到胰體尾交界處見一0.7 cm腫瘤，術后病理證實胰島素瘤。由于本病易與癔病、癲癇、精神病等混淆(本組2例曾以“癔病”在當?shù)鼐癫≡褐委?，所以，對有這些臨床表現(xiàn)者要慎重，需考慮到胰島素瘤的可能性，以免誤診。本文32例患者中，12例(37.5%)在就診過程中曾發(fā)生過誤診，多誤診為癲癇，占被誤診病例的58.3%。其他患者誤診為精神分裂癥、癔癥等。由本組臨床表現(xiàn)即全部病例均有Whipple三聯(lián)征，說明Whipple三聯(lián)征始終是胰島素瘤診斷的關鍵，具有典型Whipple三聯(lián)征的患者可做出初步診斷[6]。但因Whipple三聯(lián)征并非為胰島素瘤患者特有癥狀，例如腺垂體功能減退、腎上腺皮質功能不足、嚴重的肝病和腫瘤等，均可有Whipple三聯(lián)征，所以必要的實驗室檢查如IRI、饑餓試驗等有助于診斷和鑒別診斷[7]。本組11例測定IRI，患者IRI均高于25 μU/ml。在此11例中I/G均已超過0.3，故我們認為測定IRI和(或)I/G都具有重要的診斷意義。因此某種程度上講，即使不具有典型的Whipple三聯(lián)征，通過IRI和(或)I/G檢查對于診斷胰島素瘤診斷準確性具有高度水準。

2．定位診斷 胰島素瘤的定位診斷是手術成功的關鍵，術前若能確定瘤體數(shù)目、大小和位置，將有助于制訂治療方案，避免盲目手術及縮短術中探查時間。胰島素瘤腫瘤直徑較小，一般為1～2 cm[8]，胰頭、胰體、胰尾無明顯規(guī)律，因此術前定位并非易事。本組32例患者行B超檢查，僅9例發(fā)現(xiàn)并定位腫瘤，陽性率為28.1%，但B超安全、經濟，易于推廣，并且腫瘤越大越易發(fā)現(xiàn)，可作為腫瘤定位的首選方法[9]。CT的定位準確率高于B超，本組結果顯示CT準確率為64.0%，CT定位準確的病例中70%的病灶直徑大于1.5 cm，說明CT對于小于1.5 cm的腫瘤的定位準確率并不是十分令人滿意，此與Malana等[10]的結果一致。本組患者中行選擇性動脈造影檢查，準確率雖然很高，但是因技術要求高，難以推廣，費用大，對大多數(shù)患者第一次手術時并非必需，對懷疑胰島素瘤但是難以診斷的患者適用。本組術中B超發(fā)現(xiàn)率高，定位準確，且無假陽性，還有助于手術切除方式的選擇，避開胰管、膽總管、脾靜脈，減少手術并發(fā)癥[11]。如果術中B超結合細致的術中探查，可準確判斷胰島素瘤，二者是相互補充的。不同影像學檢查的正確使用將有助于胰島素瘤的臨床診斷[12]。

二、治療

手術切除腫瘤是治療胰島素瘤的最佳選擇[13]。胰島素瘤引起的低血糖癥狀長期反復發(fā)作，必然導致腦組織功能性或器質性損害，晚期患者即使切除了腫瘤，去除病因，低血糖獲得糾正，腦神經損害癥狀也難以消失，本組4例患者雖切除了腫瘤，低血糖癥狀發(fā)作消失，仍存在精神神經癥狀，故本病確立診斷后,應盡早手術，以免留下后遺癥[14]。

手術方式與腫瘤的良惡性、位置、大小密切相關，術中應注意充分游離和探查胰腺，腫瘤切除前后監(jiān)測血糖，胰島素(IRI)有助于徹底切除腫瘤，本組手術切除率100%，統(tǒng)計本組病例腫瘤局部摘除術占研究病例的62.5%(20/32)，且術后均治愈，均未復發(fā)。我們認為良性腫瘤切除腫瘤即可達滿意效果，所以如果包膜完整，在不損傷主胰管的情況下，盡量行單純腫瘤摘除術[15]。如果腫瘤位置較深，難以摘除，應將腫瘤加部分胰腺組織切除術，避免胰漏及出血；瘤體相對較大，并且多發(fā)的腫瘤可考慮行胰體尾切除術；對于巨大腫瘤或惡性的應該行胰十二指腸切除術。

總之，準確的術前診斷，早期而合理的手術方式選擇，規(guī)律的術后血糖監(jiān)測，是胰島素瘤患者診療的規(guī)范途徑。

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