腹腔鏡脾切除術(shù)的并發(fā)癥及其防治

鄭直 段鑫 王勇 李明杰

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy,LS)在臨床上得到越來(lái)越多的應(yīng)用。但LS仍是操作難度較大、風(fēng)險(xiǎn)較高、并發(fā)癥較多的復(fù)雜微創(chuàng)外科手術(shù)。2005年7月至2014年3月，我科共施行LS 78例，共出現(xiàn)四類(lèi)主要并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、臨床資料

我科共行LS 78例，男性48例，女性30例；年齡13～66歲，平均35.5歲。其中特發(fā)性血小板減少性紫癜24例，溶血性貧血5例，脾囊腫6例，脾血管瘤4例，外傷性脾血腫6例，肝硬化脾功能亢進(jìn)33例(均有上消化道出血病史；合并賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，非預(yù)防性手術(shù))。CT證實(shí)脾臟大小為正常至重度腫大，脾臟的最長(zhǎng)徑14～22 cm，平均(16.3±4.2) cm，血小板計(jì)數(shù)>30×109/L，凝血功能無(wú)明顯異常。

二、影像學(xué)檢查

術(shù)前行脾臟64排CT血管造影(CTA)，檢查前空腹，使用TOSHIBA Aquilion64層螺旋CT掃描儀，掃描范圍為腹主動(dòng)脈起點(diǎn)至腹主動(dòng)脈交叉。掃描參數(shù)為準(zhǔn)直0.5 mm，螺距41，有效層厚0.5 mm，管電壓120 kV，管電流175 mA，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.4 s，掃描時(shí)間6～8 s。采用高壓注射器經(jīng)右肘靜脈注射非離子型造影劑40 ml，然后以相同速率注射生理鹽水40 ml，注射速度3.5～4.0 ml/s，采用Surestart自動(dòng)跟蹤技術(shù)，于胸主動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈移行處設(shè)定閾值為140 Hu，以錐形立體射線(xiàn)束重建技術(shù)重建圖像，將掃描數(shù)據(jù)傳輸至Vitrea2工作站進(jìn)行后處理。采用血管分析軟件包進(jìn)行容積再現(xiàn)重建，多平面重建，曲面重建，最大密度投影重建，以及利用血管探針軟件和仿真內(nèi)窺鏡進(jìn)行脾動(dòng)脈分析。

三、手術(shù)方法

術(shù)前胃腸減壓，氣管內(nèi)插管全身麻醉，右側(cè)斜臥位左腰墊高。采取四孔法，取臍左上方2 cm建觀(guān)察孔。于劍突下，左鎖骨中線(xiàn)肋下4 cm，左腋前線(xiàn)平臍交點(diǎn)分別行0.5 cm、1 cm、1 cm戳孔。氣腹壓維持12～15 mmHg。超聲刀分離脾結(jié)腸韌帶，脾胃韌帶中下部和脾腎韌帶較易。對(duì)于脾腫大患者，分離脾胃韌帶中上部及脾膈韌帶可能較困難，可先處理脾蒂，最后離斷脾上極韌帶。脾周韌帶游離后，大腸鉗將游離脾臟頂起，清晰地顯露脾門(mén)結(jié)構(gòu)。探查脾門(mén)、大網(wǎng)膜等位置是否有副脾存在，如有則需同時(shí)行副脾切除。于胰尾部尋找脾動(dòng)脈，盡量游離并夾閉切斷。緊靠脾門(mén)可以探及脾門(mén)上下極血管間隙，即二級(jí)脾蒂間隙[1]。電凝鉤打開(kāi)其漿膜，輕柔地通過(guò)該間隙可將上下極脾門(mén)血管分離夾閉，超聲刀離斷脾蒂。如脾蒂呈集中型，術(shù)中探得上下極脾蒂間隙狹窄，在適度游離胰尾后，可用Endo-GIA一次性離斷脾蒂。將已切除的脾臟置入無(wú)菌塑料袋，擴(kuò)大外側(cè)的穿刺套管切口至2～3 cm，將袋內(nèi)脾臟攪碎后從該切口取出脾臟。

結(jié) 果

本組手術(shù)時(shí)間為50～260 min，平均145 min。術(shù)中出血量為90～820 ml，平均170 ml。5例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，均發(fā)生在前20例病例中，其余均在腹腔鏡下完成手術(shù)。3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)副脾并切除。6例在分離二級(jí)脾蒂間隙過(guò)程中上極脾靜脈出血，用分離鉗夾住游離的脾靜脈后上夾止血效果好。35例在解剖脾門(mén)之前可以游離夾閉脾動(dòng)脈。26例采用Endo-GIA離斷脾蒂，52例采用二級(jí)脾蒂離斷法。術(shù)后一般2～3 d拔除脾窩附近引流管，術(shù)后1～2 d恢復(fù)飲食。無(wú)傷口感染，5例術(shù)中用Endo-GIA處理脾蒂的患者，術(shù)后出現(xiàn)輕微的胰尾損傷，經(jīng)保守治療后痊愈。遲發(fā)型胃瘺發(fā)生1例。術(shù)后出血二次手術(shù)1例，改為開(kāi)腹手術(shù)，二次手術(shù)止血效果滿(mǎn)意，考慮為脾靜脈斷端切縫器間的滲血，予以局部縫扎后止血。脾組織標(biāo)本殘留1例。術(shù)中輸血1例，其余患者均采用了自體血液回輸。

討 論

LS的手術(shù)適應(yīng)證大致與開(kāi)腹脾切除術(shù)(open splenectomy, OS)相同，而且隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，LS有逐漸取代OS的趨勢(shì)，特別對(duì)于血液病需行脾切除的患者，更是LS的最佳適應(yīng)證[2-3]。LS與OS比較，優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小、出血少以及明顯減少切口感染、液化和裂開(kāi)的概率[4-5]。但LS仍具有一定的手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)性，其中關(guān)鍵的步驟是脾臟上極脾胃韌帶的安全處理和脾蒂血管處理。如果上述步驟處理不當(dāng)，容易出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥。

一、術(shù)中出血以及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹

出血是LS的主要并發(fā)癥，也是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的重要因素，常見(jiàn)的原因是脾包膜的撕裂和脾靜脈的損傷[6-7]。本組病例中，有3例患者門(mén)靜脈脈高壓癥脾功能亢進(jìn)患者因?yàn)閾p傷脾周曲張的靜脈導(dǎo)致術(shù)中大出血，無(wú)法繼續(xù)手術(shù)進(jìn)而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹止血。2例患者因術(shù)中損傷脾門(mén)區(qū)脾臟實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致術(shù)野滲血，無(wú)法暴露脾蒂血管而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。綜上所述，在游離脾臟和處理脾臟血管的時(shí)候，應(yīng)該輕柔操作。比如在助手頂起脾臟下緣暴露的時(shí)候，腔鏡血管鉗尖部應(yīng)夾住一塊小紗布以防止損傷脾臟薄膜和實(shí)質(zhì)。推開(kāi)脾臟周?chē)那鷱堨o脈也是如此，盡量用電鉤精細(xì)游離。對(duì)于小的脾包膜撕裂傷或者靜脈損傷，可以先用紗布填塞壓迫止血，往往可以達(dá)到繼續(xù)用腔鏡完成手術(shù)的目的。本組病例中有12例患者通過(guò)此方法繼續(xù)完成了LS。目前，我科已開(kāi)始實(shí)踐了在術(shù)前進(jìn)行介入脾栓塞的方法減少術(shù)中出血和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，效果明顯。手助腹腔鏡對(duì)于脾臟體積巨大的患者也可以作為一種選擇[8-9]。

二、脾窩感染和胰瘺

脾窩感染和胰瘺是脾切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生的主要原因在于胰腺尾部的損傷導(dǎo)致的胰瘺或者缺血性胰腺炎的發(fā)生，其實(shí)歸根結(jié)底其原因是脾門(mén)部非精細(xì)的操作導(dǎo)致的胰尾損傷。胰腺尾部與脾門(mén)血管的結(jié)合非常緊密，有時(shí)甚至是與脾門(mén)脾臟實(shí)質(zhì)緊密粘連，我科早期沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，在使用腔鏡下切縫器離斷脾蒂的時(shí)候，將胰腺尾部壓榨損傷，又沒(méi)有及時(shí)地縫合，進(jìn)而導(dǎo)致了3例脾窩感染，2例胰瘺。而自從我們開(kāi)始學(xué)習(xí)利用二級(jí)脾蒂分離法，將胰尾實(shí)質(zhì)先從脾門(mén)區(qū)游離，再處理血管，再也沒(méi)有發(fā)生胰瘺的情況。分離胰尾組織時(shí)，應(yīng)注意以超聲刀或電刀的銳性分離為主，防止脾包膜的撕裂[10]。因而術(shù)前對(duì)于胰尾解剖的定位和術(shù)中精細(xì)解剖脾門(mén)血管是防止脾窩感染和胰瘺的重要步驟。

三、遲發(fā)型胃瘺

遲發(fā)型胃瘺是臨床上比較少見(jiàn)的并發(fā)癥，本組病例中發(fā)生1例，術(shù)后5 d二次進(jìn)腹，發(fā)現(xiàn)為胃大彎胃底部的損傷導(dǎo)致，放置腹腔引流管以及胃腸減壓保守治療后，病情好轉(zhuǎn)痊愈出院。回放手術(shù)錄像，考慮為分離脾上極的脾胃韌帶的時(shí)候，由于在脾上極頂部，脾胃韌帶極短，胃底部和脾實(shí)質(zhì)緊貼，因而超聲刀在離斷脾胃韌帶時(shí)由于熱傳導(dǎo)繼而導(dǎo)致的遲發(fā)型胃瘺。預(yù)防方法首先是助手應(yīng)該將脾胃韌帶盡量牽開(kāi)，暴露足夠長(zhǎng)的安全距離再行處理；其次，對(duì)于可能損傷胃底部的操作，應(yīng)及時(shí)對(duì)胃底部進(jìn)行漿肌層縫合以關(guān)閉可能損傷的胃壁。脾實(shí)質(zhì)上極的操作處理是該手術(shù)的一個(gè)難點(diǎn)之一，因?yàn)榇藭r(shí)腔鏡器械的距離已經(jīng)達(dá)到極限，其次同軸效應(yīng)以及脾臟的重量皆是影響該部位暴露的重要因素，因此，該處的處理應(yīng)非常仔細(xì)小心。

四、術(shù)后出血

術(shù)后出血在本組中有1例，二次手術(shù)證實(shí)為腔鏡下切縫閉合不牢固導(dǎo)致的脾靜脈出血，二次開(kāi)腹手術(shù)予以間斷縫合后達(dá)到止血目的。我們一直非常重視該并發(fā)癥的發(fā)生，一般均要在脾臟取出關(guān)閉氣腹后，再次重新建立氣腹，檢查創(chuàng)面有無(wú)活動(dòng)出血[11]。尤其是對(duì)于肝硬化和脾功能亢進(jìn)的患者，我們?cè)谛g(shù)前均要準(zhǔn)備輸注至少1人份血小板，10單位冷沉淀才能考慮手術(shù)。否則患者的滲血往往不是僅僅靠精細(xì)操作能夠控制的。但根據(jù)我們總結(jié)和對(duì)比LS和OS的患者，我們發(fā)現(xiàn)，LS患者術(shù)后的滲血明顯比OS患者要少，可能是因?yàn)閯?chuàng)面比較小的緣故。

五、脾組織殘留腹腔復(fù)發(fā)

在早期我科實(shí)踐LS的過(guò)程中，小戳孔取脾臟一直是較為繁雜的步驟。后來(lái)改進(jìn)為在腹腔中，標(biāo)本袋內(nèi)碎脾后再行取出后，取脾臟組織速度和效率提高很多。但是本組病例中有1例發(fā)生小塊脾組織標(biāo)本散落到左側(cè)結(jié)腸旁溝的病例，幸而經(jīng)過(guò)隨訪(fǎng)患者未出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)和腹腔感染的情況。因此，在碎脾取脾過(guò)程中，尤其需要注意保證所有的操作均在標(biāo)本袋內(nèi)進(jìn)行，取脾后仔細(xì)探查腹腔。腹腔內(nèi)碎脾對(duì)脾臟的術(shù)后病理檢查沒(méi)有任何影響。

六、副脾殘留

在本組病例中，有3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)副脾予以切除，有1例發(fā)生了副脾殘留，繼而發(fā)生脾功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)。血液病患者副脾的存在尤其值得重視[12-13]。為有效地防止漏診。術(shù)前詳細(xì)的CT檢查必不可少。術(shù)中的仔細(xì)探查也需要十分注意。

脾臟大小、形狀對(duì)于手術(shù)難度的評(píng)估具有重要的意義。脾臟明顯增大、外形圓鈍呈半球形者預(yù)示脾周韌帶間隙狹窄，手術(shù)難度較大[14]。我們體會(huì)，采用四孔法進(jìn)行腔鏡脾切除，利于暴露，使手術(shù)更加迅速安全，值得推廣。脾周韌帶主要是腹膜和疏松的結(jié)締組織，用電刀或通電剪刀也可順利地充分游離，只是脾胃韌帶內(nèi)含有胃短和胃網(wǎng)膜血管，必須使用超聲刀閉合切斷。對(duì)于粗大的胃短血管，有時(shí)還需要使用血管夾。術(shù)前增強(qiáng)CT的詳細(xì)檢查可以有效地評(píng)估手術(shù)難度，對(duì)于安全進(jìn)行腔鏡脾切除術(shù)具有重要的實(shí)用價(jià)值。二級(jí)脾蒂離斷法以及胰尾的精細(xì)游離是防止脾臟手術(shù)并發(fā)癥的有效保障。

1 彭淑牖,彭承宏,陳力,等.避免損傷胰尾的巨脾切除術(shù)——二級(jí)脾蒂離斷法.中國(guó)實(shí)用外科雜志,1999,19:758-759.

2 甄作均,陳煥偉,蘇樹(shù)英,等.腹腔鏡脾切除術(shù)(附20例報(bào)告).中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2004,10:84-87.

3 Kucuk C,Sozuer E,Ok E,et al.Laparoscopic versus open splenectomy in the management of benign and malignant hematologic diseases a ten-year single-center experience.Laparoendosc Adv Surg,2005,15:135-139.

4 Cordera F,Long KH,Nagorney DM,et al.Open versus laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura: clinical and economic analysis Surgery,2003,134:45-52.

5 Berends FJ,Schep N,Cuesta MA,et al. Hematological long-term results of laparoscopic splenectomy for patients with idiopathic thrombocytopenic purpura:a case control study.Surg Endosc,2004,18:766-770.

6 Bagdasarian RW,Bolton JS,Bowen JC，et al. Steep learning curve of laparoscopic splenectomy Laparoendosc Adv Surg Teach A,2000,10:319-323.

7 Romano F,Caprotti C,Franciosi S,et al. The use of LigaSure during pediatric laparoscopic splenectomy:a prelimininary report. Pediatr Surg Int ,2003,19:721-724.

8 Meijer DW,Gossot D,Jakinowicz JJ,et al. Splenectomy revised manually assisted splenectomy with the dexterity device a feasibility atudy in 22 patients.Laparoendosc Adv Surg Teach A，1999,9:507-510.

9 Borrazzo EC,Daly JM,Morrisecy KP,et al.Fowler HandMassisted laparocopic for giant spleens. Surg Endosc,2003,17:918-920.

10Chand B,Walsh RM,Ponsky J,et al.Pancreatic complications following laparoscopic splenectomy. SurgEndosc,2001,15:1273-1276.

11Tanoue K,Okita K,Akahoshi T,et al.Laparoscopic splenectomy for hematologic diseases Surg,2002,131:318-323.

12Vhlanovich V,Shurafa M.Laparoscopic excision of faccessory spleen.Am J Surgery,2000,180:62-64.

13Katkbouda N,Hurwitz MB,Rivera RT,et al.Laparoscopic splenectomy outcome and efficiency in 103 consecutive patients. Ann Surg,1998,176:366.

14程樹(shù)杰,楊繼紅,魏希亮.腹腔鏡脾切除術(shù)(附12例報(bào)告).中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2004,12:314-315,320.