蔡守旺 曾建平 劉志偉 陳繼業(yè) 焦華波 王大東 楊世忠

針對右肝巨大腫瘤在行右半肝切除時，隨著肝實質(zhì)離斷的深入，手術(shù)操作空間變得狹小，脈管顯露困難，深部出血如肝中靜脈或其屬支出血將非常難以控制，手術(shù)常常是一個巨大挑戰(zhàn)。自2011年1月開始，我們應(yīng)用陳氏繞肝提拉法來輔助右肝巨大腫瘤的右半肝切除術(shù)，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

自2011年1月至2013年12月，我們在32例右半肝切除術(shù)中應(yīng)用陳氏繞肝提拉法輔助肝切除。其中男性21例，女性11例；年齡28～72歲，中位年齡47.5歲。肝細胞癌27例，肝內(nèi)膽管癌5例；腫瘤直徑10～23 cm(平均15.3 cm)。

二、手術(shù)方法

采用右側(cè)肋緣下反L切口或J形切口，腫瘤巨大、游離困難時切口右側(cè)延伸至第11肋間隙?？蚣苁綉业趵^牽引腹壁，充分顯露肝臟。首先切斷并向上牽引肝圓韌帶，然后切除膽囊。肝門預(yù)置8F橡膠尿管做為肝門阻斷帶。打開肝門板，使用下腔靜脈游離鉗游離左右肝蒂，左側(cè)肝蒂套橡皮筋牽引，右側(cè)肝蒂套雙7號絲線牽引。提拉左側(cè)肝蒂牽引帶，哈巴狗鉗阻斷左側(cè)肝蒂，沿缺血線以電刀標(biāo)記左右半肝分界線。細針穿刺門脈主干成功后注射亞甲藍8 ml，立即結(jié)扎右側(cè)肝蒂使右肝持久染色。經(jīng)典右半肝切除時先離斷鐮狀韌帶、右肝冠狀韌帶、肝腎韌帶至下腔靜脈右側(cè)完全顯露，膈下放置紗墊將右肝托起。Pringle法間斷阻斷肝門，沿缺血線即亞甲藍著色線以鉗榨法逐步離斷肝實質(zhì)。離斷至預(yù)計肝切除平面1/2時，取出放置在膈下的紗墊，按陳孝平的方法在肝右葉的后方緊貼下腔靜脈右側(cè)放置一根16F的硅膠管，助手向上略偏向左側(cè)提拉硅膠管，使肝臟位置變淺，并借助重力的作用使左右半肝自然形成向左右的張力，此時肝實質(zhì)離斷面出現(xiàn)良好的操作空間。然后繼續(xù)沿著右肝藍色著色邊界離斷肝實質(zhì)，最后處理肝短靜脈和肝右靜脈，完成肝切除。對于直徑大于15 cm的腫瘤、以及腫瘤與右側(cè)膈肌粘連、腫瘤游離搬動時有破裂傾向時，我們采用前入路方法行右半肝切除，在離斷肝實質(zhì)之前不離斷右肝周圍韌帶。首先按陳孝平的方法以食指從肝上和肝下方向分離下腔靜脈右側(cè)無血管區(qū)，肝后隧道建立成功后放置一根16F的硅膠管。同樣在肝實質(zhì)離斷進行一半以后提拉提肝帶，使離斷面變淺、左右半肝斷面自然分開。肝實質(zhì)離斷完成后游離右肝周圍韌帶，完成肝切除。無論前入路或是經(jīng)典入路，肝實質(zhì)離斷過程中均聯(lián)合低中心靜脈壓技術(shù)，使中心靜脈壓控制在≤5 cmH2O。

結(jié) 果

本組32例右半肝切除術(shù)中均成功放置繞肝提拉帶，其中前入路肝切除15例，經(jīng)典入路肝切除術(shù)17例。放置和牽拉提肝帶過程中均未發(fā)生與該操作有關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥如肝短靜脈和肝實質(zhì)撕裂。全組手術(shù)肝實質(zhì)離斷時間約25～45 min，肝門阻斷時間約20～32 min。術(shù)中出血量300～1 300 ml，平均出血量490 ml。

術(shù)后1例并發(fā)肝斷面膽漏，腹水2例，均經(jīng)保守治療治愈。3例因大量胸腔積液給予置管引流后治愈。全組患者無圍手術(shù)期死亡。

討 論

右肝巨大腫瘤的根治性切除多需行右半肝甚至擴大右半肝切除術(shù)。但由于巨大腫瘤占據(jù)右上腹空間，肝臟翻轉(zhuǎn)困難。在沿肝中裂離斷肝實質(zhì)的過程中，隨著離斷平面向第二肝門和下腔靜脈推進，手術(shù)操作的位置變深、空間逐漸狹小，脈管因顯露困難而容易損傷。尤其是在采取前入路肝切除手術(shù)時，肝靜脈如肝中靜脈及其S8分支、肝右靜脈S8分支的損傷，因位置深在、顯露困難、出血迅速，容易造成難以控制的大出血。改善顯露、控制損傷、減少出血是提高此類手術(shù)安全性和成功率的關(guān)鍵。為此，2001年法國學(xué)者Belghti設(shè)計Belghti繞肝提拉法[1]，術(shù)中沿著下腔靜脈前方的無血管區(qū)建立隧道放置提肝帶，并在肝實質(zhì)離斷的過程中通過牽引提肝帶使離斷面變淺，并可以減少出血和指引斷肝的方向。但這種建立隧道的方法如操作不當(dāng)，存在撕裂尾狀葉靜脈或肝實質(zhì)、造成大出血的風(fēng)險。尤其是在合并肝硬化、合并尾狀葉代償增生以及肝腫瘤介入治療術(shù)后等特殊條件下，粘連的形成、肝尾葉靜脈代償性擴張或異常開放均可能增加出血的風(fēng)險。文獻報道的出血率約為4%～6%[2-4]。因此，這種方法被認為在技術(shù)上是困難的，為避免建立隧道過程中的意外損傷和出血，諸如應(yīng)用Forgaty導(dǎo)管、腹腔鏡輔助游離等技術(shù)均曾被開發(fā)[4-5]。即便如此，熟練掌握Belghti繞肝提拉法仍需要經(jīng)歷“學(xué)習(xí)曲線”的過程[6]。

2008年國內(nèi)學(xué)者陳孝平提出不從下腔靜脈前方建隧道，而是從肝右靜脈的后方、緊貼下腔靜脈建立隧道的方法[7]。該方法簡單、安全，在增加顯露、減少出血方面同樣有效，且能保留更多的尾葉肝組織。自2011年開始，我們在右半肝巨大腫瘤手術(shù)時聯(lián)合應(yīng)用陳氏繞肝提拉法行右半肝切除術(shù)。對于腫瘤直徑小于15 cm、右肝游離相對容易的病例，我們采用先結(jié)扎右側(cè)肝蒂再游離右半肝肝周韌帶，以減少翻轉(zhuǎn)肝臟過程中造成腫瘤經(jīng)門靜脈的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和腫瘤破裂所致的大出血。右肝游離后在肝右靜脈后方及下腔靜脈右側(cè)，即可非常方便地放置提肝帶。對于腫瘤大于15 cm、腫瘤侵犯膈肌或者腫瘤存在破裂出血傾向的病例，右肝的游離和翻轉(zhuǎn)往往非常困難，我們采用前入路的手術(shù)方式[8]。即先結(jié)扎右側(cè)肝蒂，再按陳孝平的方法建立下腔靜脈右側(cè)隧道和放置提肝帶。我們認為在肝實質(zhì)離斷的前半程，離斷面處于下腔靜脈的高位，通過降低中心靜脈壓即可明顯減少來自肝靜脈的反流性出血；但在肝實質(zhì)離斷的后半程，離斷面與心臟處于同一平面，單純依賴中心靜脈壓的控制往往不能有效控制靜脈的反流性出血。此時將提肝帶向上牽引即能壓迫肝靜脈、提升肝離斷平面，降低靜脈分支內(nèi)的壓力，有效減少肝靜脈的反流性出血。與陳孝平同時放置2根提肝帶的方法稍有不同的是，我們通常只放置一根提肝帶。我們認為放置一根提肝帶不僅能使術(shù)野變淺，而且左右半肝可依靠自身重力作用向兩側(cè)自然分開，從而使術(shù)野變寬。出血減少、術(shù)野變淺和變寬，使得手術(shù)操作相對容易，脈管顯露相對清晰，出血容易控制。手術(shù)中我們同時聯(lián)合持久亞甲藍染色法精確指引肝切除方向、減少出血和副損傷，提高療效[9]。

從本組32例右半肝切除的經(jīng)驗來看，陳氏繞肝提拉法能有效改善術(shù)野的顯露，減少術(shù)中的出血，提高復(fù)雜肝切除的安全性。我們認為與Belghti繞肝提拉法相比，陳氏繞肝提拉法利用下腔靜脈右側(cè)無血管區(qū)建立肝后隧道更為合理，其操作更為簡單和安全，學(xué)習(xí)曲線短，值得推廣。

1 Belghiti J,Guevara OA,Noun R,et al.Liver hanging maneuver: a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization. J Am Coll Surg,2001,193:109-11.

2 Kokudo N,Imamura H,Sano K,et al.Ultrasonically assisted retrohepatic dissection for a liver hanging maneuver. Ann Surg,2005,242:651-654.

3 Aydin U,Yazici P,Zeytunlu M,et al.Bimanual 'bi-finger' liver hanging maneuver: an alternative and safe technique for liver hanging. HPB (Oxford),2007,9:195-198.

4 Meng WC,Shao CX,Mak KL,et al.Anatomical justification of Belghiti's 'liver hanging manoeuvre' in right hepatectomy with anterior approach.ANZ J Surg,2003,73:407-409.

5 彭淑牖,曹利平,李江濤,等.肝后隧道的建立與繞肝帶的使用在高難度肝切除術(shù)中的作用.中華醫(yī)學(xué)雜志，2003,83:1644-1647.

6 Ogata S,Belghiti J,Varma D,et al.Two hundred liver hanging maneuvers for major hepatectomy: a single-center experience. Ann Surg,2007,245:31-35.

7 Chen XP,Zhang WG,Lau WY,et al.Right hepatectomy using the liver double-hanging maneuver through the retrohepaticavascular tunnel on the right of the inferior vena cava. Surgery,2008,144:830-833.

8 蔡守旺,曾建平,張文智.前入路肝切除術(shù)治療肝巨大腫瘤.中華肝膽外科雜志,2010,16:731-733.

9 蔡守旺,謝于,楊世忠,等.持久美藍染色法在精準(zhǔn)肝切除中的應(yīng)用價值.中華消化外科雜，2010,9:28-30.