周 怡 何小勇 謝 峰 胡松峰

浙江省紹興市中醫(yī)院骨科 紹興 312000

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）通過球囊的擴(kuò)張恢復(fù)壓縮椎體的高度，并通過注入骨水泥強(qiáng)化椎體，達(dá)到微創(chuàng)，迅速止痛，早期下床活動(dòng)的治療目的。本院采用PKP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折107例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月—2012年10月本院收住骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折107例，男39例，女68例，年齡59～83歲，平均71.6歲。胸椎骨折10例，其中T101例，T112例，T127例。腰椎骨折97例，其中 L143例，L229例，L319例，L46例。雙節(jié)段16例，單節(jié)段91例。外傷性椎體骨折98例，無外傷史骨質(zhì)疏松性椎體骨折9例。MR檢查提示：T1加權(quán)像低信號(hào)和T2加權(quán)像高信號(hào)，提示新鮮骨折，椎體均有不同程度的形變，有手術(shù)指征。CT檢查無明顯椎管狹窄，無椎管內(nèi)骨片。患者CT測(cè)定骨密度均提示有不同程度度的骨質(zhì)疏松，均無脊髓和神經(jīng)根受損的癥狀和體征。

1．2 手術(shù)方法 患者俯臥于U形架上，107例中62例椎體壓縮明顯者，采用雙側(cè)椎弓根穿刺。45例椎體輕度壓縮或側(cè)方壓縮明顯者，采用單側(cè)椎弓根穿刺。C臂機(jī)X線透視下定位并標(biāo)記，在標(biāo)記點(diǎn)予局部麻醉，作0.5cm小切口。采用椎弓根入路，正側(cè)位透視無誤后，緩慢插入穿刺針，最后側(cè)位透視下將穿刺針穿至椎體中后1/3處。插入導(dǎo)針，更換工作套筒，透視下經(jīng)工作套筒插入球囊，注入3.5～4.5mL碘弗醇，復(fù)位椎體，取出球囊，調(diào)制骨水泥，待骨水泥呈牙膏狀時(shí)在X線透視下緩慢注入椎體，每個(gè)椎體注入骨水泥2～5mL，平均3.6mL。骨水泥凝固前旋轉(zhuǎn)工作套筒，使之與骨水泥分離，待骨水泥凝固后拔出工作套筒，壓迫穿刺點(diǎn)，縫合1針，包扎傷口。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

107例患者術(shù)中均未出現(xiàn)球囊破裂，均未發(fā)生神經(jīng)、脊髓損傷，其中2例患者并發(fā)椎管內(nèi)骨水泥滲漏，但未出現(xiàn)神經(jīng)卡壓癥狀。術(shù)后平臥6h，12h后可佩戴腰圍起床活動(dòng)，術(shù)后24h內(nèi)疼痛明顯緩解101例，無明顯緩解6例，經(jīng)臥床休息、抗炎對(duì)癥治療后逐漸好轉(zhuǎn)?；颊呔闯霈F(xiàn)術(shù)后疼痛加重。術(shù)后隨訪4～12個(gè)月，平均6.5個(gè)月。術(shù)后3天VAS評(píng)分、X線椎體前緣高度、Cobb角平均值與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.01），見表 1。

表1 手術(shù)前后各指標(biāo)比較（x±s）

3 討 論

楊慧林等[1]曾提出較為系統(tǒng)的PKP手術(shù)適應(yīng)證：

Rao等[2]認(rèn)為PKP技術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①減少并發(fā)癥。球囊擴(kuò)張時(shí)能向周圍擠壓疏松的骨組織，使小靜脈受壓封閉形成一個(gè)相對(duì)的空腔，給骨水泥的注入提供了空間，椎體撐開使結(jié)果完整的韌帶緊張從而回納骨塊，骨折裂縫縮小甚至閉合，完整的前后縱韌帶也可阻擋骨水泥的滲漏，從而增加手術(shù)的安全性。②擴(kuò)大了手術(shù)的適應(yīng)證。球囊擴(kuò)張時(shí)抬高終板，使椎體高度得到更好的恢復(fù)，也能矯正陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的后凸畸形。③骨水泥滲漏降低。

PKP并發(fā)癥主要有骨水泥滲漏及由此引發(fā)的肺栓塞、低血壓、脊髓神經(jīng)損傷等。骨水泥注射時(shí)的性狀、注射量及病椎周壁有無破壞是發(fā)生骨水泥滲漏的主要危險(xiǎn)因素。筆者認(rèn)為術(shù)前因嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，骨水泥注入不能過早、過稀、過快。注入骨水泥時(shí)應(yīng)使用C臂機(jī)持續(xù)透視，如發(fā)現(xiàn)骨水泥向椎管內(nèi)或椎間孔內(nèi)滲漏立即停止操作。鄭召民等[3]認(rèn)為胸椎注射3mL，腰椎注入5mL即可獲得滿意的療效，滲漏率極低，臨床實(shí)踐安全有效。

PKP是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的有效方法，止痛率達(dá)到90%以上[4]。對(duì)于PKP緩解疼痛的作用機(jī)制有：①骨水泥的穩(wěn)定及支撐作用。PKP術(shù)后凝固后的骨水泥使椎體的強(qiáng)度和剛度增加，穩(wěn)定了骨折，使疼痛明顯緩解。②球囊的復(fù)位和矯正畸形的作用。PKP抬升傷椎終板有利于恢復(fù)椎體的高度，同時(shí)減輕了脊神經(jīng)后支的牽伸，使脊柱后凸畸形得以矯正，從而緩解疼痛。③骨水泥的產(chǎn)熱與毒性作用。大部分學(xué)者認(rèn)為骨水泥聚合反應(yīng)時(shí)產(chǎn)生的熱量破壞了椎體內(nèi)炎性止痛因子，以及PMMA單體對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用，從而起到緩解疼痛的作用。

有關(guān)PKP應(yīng)采用單側(cè)還是雙側(cè)入路，目前尚無定論。有學(xué)者認(rèn)為選擇雙側(cè)椎弓根入路可有效均衡恢復(fù)椎體高度，避免其發(fā)生傾斜[5]。而Steinmann等[6]對(duì)OVCF標(biāo)本進(jìn)行比較研究后發(fā)現(xiàn)，單側(cè)經(jīng)椎弓根入路對(duì)椎體生物力學(xué)的改善及對(duì)椎體高的修復(fù)效果和雙側(cè)椎弓根入路相似。楊慧林等[7]也認(rèn)為雙球囊與單球囊PKP臨床療效無明顯差異。本組45例采用單側(cè)經(jīng)椎弓根入路PKP均取得良好的治療效果。

總之，PKP是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折有效的治療方法之一，操作簡(jiǎn)單，患者痛苦小，創(chuàng)傷小，具有快速緩解疼痛，有效恢復(fù)椎體高度及后凸成形，較低的滲漏率的特點(diǎn)[8]。便于患者早期下床活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床引起的各種并發(fā)癥。

［1］楊慧林，趙劉軍，陸儉，等.單球囊雙側(cè)擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)的探討[J].中華外科雜志，2004，24（11）：657-659.

［2］Rao RD，Singrakhia MD.Painful osteoperotic vertebral fracture.Pathogenesis，evaluation，and roles of vertebroplasty and kyphoplasty in itsmanagement［J］.J Bone Joint Surg（Am），2003，85：2010-2022.

［3］鄭召民，李佛保.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)—問題與對(duì)策［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（27）：1878-1880.

［4］Berlemann U，F(xiàn)ranz T，Orler R，et al.Kyphoplasty for treatment of osteoporotic vertebral fractures：a prospective nonrandomized study［J］.Eur Spine J，2004，13（6）：496-501.

［5］郭達(dá)，楊偉毅，石宇雄，等.球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2008，46（1）：124-125.

［6］Steinmann J，Tingey CT，Gruz G，et al.Biomechanical comparison of unipedicular versus bipedicular kyphonplasty［J］.spine，2005，30（2）：201-205.

［7］楊慧林，牛國(guó)旗，梁道臣，等.單球囊與雙球囊后凸成形術(shù)對(duì)椎體復(fù)位作用的研究［J］.中華外科雜志，2004，42（2）：1299-1302.

［8］王洪，易小波，陳曉東，等.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折375例［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（7）：589-591.