中國冠狀動脈旁路移植術風險預測的臨床價值

張 偉，單齡童，張楊楊，邵永豐，徐驍晗，鄭翔翔，魏 磊，王曉偉.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胸心外科，江蘇 009；.南京醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院，江蘇 00

·專科護理·

中國冠狀動脈旁路移植術風險預測的臨床價值

張 偉1，單齡童2，張楊楊1，邵永豐1，徐驍晗1，鄭翔翔1，魏 磊1，王曉偉1
1.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胸心外科，江蘇 210029；
2.南京醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院，江蘇 211100

目的探討中國冠狀動脈旁路移植術風險預測系統(tǒng)（sino-system for coronary operative risk evaluation，SinoSCORE）對患者術前危險分層的臨床價值。方法 545例冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）患者根據(jù)SinoSCORE積分分為A組（低危）183例、B組（中危）223例和C組（高危）139例，應用統(tǒng)計學方法比較3組患者圍手術期相關臨床資料。結果A組年齡（60.70±5.64）歲最低，C組年齡（73.85±5.65）歲最大，左室射血分數(shù)A組最高（64.36%±4.20%），而C組最低（59.80%±8.39%）。術中移植血管數(shù)A組（3.96±1.09）最多，而C組（3.15±0.89）最少。術中輸注紅細胞和血小板量A組（1.49±1.63）U和（0.13±1.05）U最少，而C組（2.51±2.13）U和（2.37±4.38）U最多。術后機械通氣時間和重癥監(jiān)護病房（ICU）滯留時間A組（909.43±691.47）min和（1 741.91±1 441.89）min少于B組（1 310.00±2 145.21）min和（2 634.73±2 241.27）min以及C組（965.06± 279.34）min和（3 122.27±4 120.19）min。結論 SinoSCORE術前危險分層預測能力較好，對圍手術期治療決策有指導作用，有利于醫(yī)患溝通和醫(yī)療質(zhì)量控制。

中國冠狀動脈旁路移植術風險預測系統(tǒng)；冠狀動脈旁路移植術；危險分層

心臟手術的高風險性、技術的高要求性使得術前對患者進行全面評估，進行風險分層和危險評估的意義重大。中國冠狀動脈旁路移植術風險預測系 統(tǒng)（sino-system forcoronary operative risk

evaluation，SinoSCORE）是近年來首個適合國人的冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）風險評估系統(tǒng)[1]，自2010年起江蘇省人民醫(yī)院胸心外科對于CABG患者常規(guī)應用SinoSCORE進行術前危險分層和風險評估，指導臨床工作，取得了良好的效果?，F(xiàn)將SinoSCORE在本中心的臨床應用情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料和方法

2010年1月至2014年4月本中心完成單純CABG 556例。術前患者均應用SinoSCORE進行危險分層和風險預測[1]。根據(jù)患者SinoSCORE積分高低分為低危（≤1分）183例、中危（≥2分且≤5分）223例、高危(≥6分)150例。對于中、高危患者加強圍手術期監(jiān)測護理外，充分與家屬溝通，告知病情和治療情況。556例患者均確診為嚴重冠心病，術前冠狀動脈造影顯示為多支病變。全部患者擇期行手術治療，手術死亡11例，未發(fā)生醫(yī)療差錯與糾紛，康復出院545例。將存活患者分為A組（低危組）183例、B組（中危組）223例，C組（高危組）139例。詳細記錄3組患者圍手術期相關資料。

1.3 統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計軟件采用SPSS 17.0，計量資料用均數(shù)±標準差表示，分類資料用率、構成比表示。3組總體比較采用多個獨立樣本非參數(shù)Mann-Whitney秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。組間兩兩之間比較采用Kruskal Wallis檢驗，以校正P'＜0.017為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

3組患者術前資料（年齡、體質(zhì)量、高血脂、腦梗死發(fā)病率、左室射血分數(shù)、心功能以及SinoSCORE評分等）總體差異有統(tǒng)計學意義。組間兩兩比較，A組患者年齡最低，C組患者年齡最大，3組之間差異均有統(tǒng)計學意義。A、B組患者比C組患者體質(zhì)量大，差異有統(tǒng)計學意義。高血脂發(fā)病率僅A組高于C組，差異有統(tǒng)計學意義。腦卒中發(fā)病率A組低于B、C組，差異有統(tǒng)計學意義。左室射血分數(shù)A組最高、C組最低，3組之間差異均有統(tǒng)計學意義。心功能分布A、B組差異無統(tǒng)計學意義，C組心功能Ⅲ、Ⅳ級比例比A、B組高，差異有統(tǒng)計學意義。SinoSCORE評分A組最低，C組評分最高，3組之間差異均有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 患者術前一般臨床資料Tab.1 The general clinical data of patients before operation

3組患者術中資料（手術時間、移植血管數(shù)、近端吻合口數(shù)，總吻合口數(shù)、輸紅細胞量、輸血漿量、輸血小板量以及輸晶體量等）總體差異有統(tǒng)計學意義。組間兩兩比較，A組手術時間長于C組，差異有統(tǒng)計學意義。A組移植血管數(shù)最多，C組最少，3組間差異均有統(tǒng)計學意義。近端吻合口數(shù)和總吻合口數(shù)A組多于B、C兩組，差異有統(tǒng)計學意義。輸紅細胞量和輸血小板量，A組最少，C組最多，3組之間差異均有統(tǒng)計學意義。輸血漿量A組少于B、C組，差異有統(tǒng)計學意義。輸晶體量，僅A組少于C組，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

3組患者術后資料（機械通氣時間、24 h輸紅細胞量和輸血漿量、48 h輸紅細胞量、72 h輸紅細胞量和輸血漿量、24～72 h引流量以及ICU滯留時間等）總體差異有統(tǒng)計學意義。組間兩兩比較機械通氣時間和ICU滯留時間，A組短于B、C兩組，差異有統(tǒng)計學意義。24 h和48 h輸紅細胞量A組少于B、C兩組，差異有統(tǒng)計學意義。術后48 h引流量A組多于B、C兩組，差異有統(tǒng)計學意義。24 h輸血漿量僅A組少于C組，差異有統(tǒng)計學意義。72 h輸紅細胞量和輸血漿量僅A組少于B組，差異有統(tǒng)計學意義。術后24 h引流僅A組少于C組，差異有統(tǒng)計學意義。術后72 h引流A組多于C組，差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

表2 患者術中資料Tab.2 The data of patients during operation

表3 患者術后資料Tab.3 The data of patients after operation

3 討論

心臟風險預測系統(tǒng)對于臨床決策、術前醫(yī)患溝通以及醫(yī)療質(zhì)量控制等方面意義重大。歐洲心臟手術風險評估系統(tǒng)（European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE）和美國胸外科醫(yī)師協(xié)會風險評估系統(tǒng)（American association departmentof thoracic surgery physicians risk assessment system，STS score）是目前國際上應用比較廣泛的風險預測系統(tǒng)[2-4]。由于風險評估系統(tǒng)的預測能力受到建模人群、手術技術、圍手術期護理等因素的限制，EuroSCORE和STS score對于中國患者往往高估了手術風險[5]。SinoSCORE是基于最新數(shù)據(jù)庫的適于中國人群的風險預測系統(tǒng)，中國各地心臟中心的研究報道表明SinoSCORE具有較好的預測能力[6-8]。本中心另一臨床研究表明，SinoSCORE對于江蘇省老年CABG患者的風險預測優(yōu)于EuroSCOREⅡ[9]。目前SinoSCORE在本中心已常規(guī)應用于CABG患者術前風險評估和危險分層。

患者根據(jù)SinoSCORE積分高低分為低危、中危和高危，院內(nèi)死亡11例均為高?；颊?。由于死亡病例術中、術后臨床指標差異極大，引起數(shù)據(jù)嚴重偏態(tài)，不能正確反映不同危險分層患者的實際情況，故在分組比較中舍去了死亡病例。本中心另一項臨床研究分析了1 146例CABG患者院內(nèi)死亡病例情況，發(fā)現(xiàn)27例死亡病例中SinoSCORE危險分層中、高危患者有21例（77.8%），具有較好的預測能力[10]，也表明SinoSCORE適用于本中心CABG患者的臨床風險預測。

患者年齡在低、中、高危3組依次增高。年齡因素是公認的手術危險因素[11-14]，在SinoSCORE評分中占的權重較大，也說明高齡患者手術風險較大。體質(zhì)量在低、中、高危組呈現(xiàn)依次減輕的趨勢，可能的原因是隨著年齡的增長，身高相似的患者體重有所減輕。在合并基礎疾病的方面，高血壓和糖尿病發(fā)病率3組相似，反映出冠心病患者常合并高血壓、糖尿病這一普遍現(xiàn)象。腦卒中發(fā)病率在低危組最低，而在中、高危組間相似，說明動脈粥樣硬化出現(xiàn)在腦血管時冠心病患者的手術風險將增大。術前左室射血分數(shù)3組差異均有統(tǒng)計學意義，左室射血分數(shù)是客觀評價心臟功能的指標，它與心功能分級均呈現(xiàn)出高、中、低?；颊咝墓δ芘c危險分層呈負相關?；颊咝g前心功能越低，手術風險越大。

對于技術穩(wěn)定的手術團隊，手術時間與吻合口數(shù)、橋血管數(shù)呈正相關[15]。低危組橋血管數(shù)、近端吻合口數(shù)和總吻合口數(shù)均多于高危組，這表明低危組手術時間長于高危組，這可能與高危患者序貫吻合方法應用較多和不完全再血管化比例較高有關。3組術中失血量差異無統(tǒng)計學意義，但是紅細胞和血小板用量在高危組最多、中危組其次、低危組最少，這可能與本研究為非雙盲研究、臨床醫(yī)師及麻醉醫(yī)師因患者高齡或/和病情較重而產(chǎn)生的主觀偏倚。

低危患者術后機械通氣時間和ICU滯留時間最短，而高危患者則是3組中最長的，這與國內(nèi)外文獻報道的結果相似[16-17]。低?；颊咝g后紅細胞用量也明顯少于中、高?；颊摺Ｓ腥さ默F(xiàn)象是，低危患者術后24 h引流少于高?；颊撸g后72 h引流反而多于中?；颊?，可能的原因是臨床工作對于低危患者在拔除氣管內(nèi)插管后即予以抗血小板治療，而病情較重患者通常在拔除胸腔引流管之后才開始抗血小板治療。術后住院時間差異雖然未達統(tǒng)計學意義，但表現(xiàn)出中、高危患者住院時間延長的趨勢。

通過SinoSCORE危險分層，中、高?；颊咴谛g中、術后各項指標與低?；颊呦啾炔町惷黠@。因此對于中、高?；颊撸貏e是高?；颊邞龊眉覍贉贤?，及時告知病情變化與治療情況，在術中、術后更應加強監(jiān)測護理，做好相關預案，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。SinoSCORE能較好地區(qū)分本中心CABG患者手術危險程度，對圍手術期治療決策起到重要指導作用，有利于醫(yī)患溝通和醫(yī)療質(zhì)量控制。

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Clinical value of sino-system for coronary operative risk evaluation (SinoSCORE)

ZHANG Wei1，SHAN Lingtong2，ZHANG Yangyang1，SHAO Yongfeng1，XU Xiaohan1，ZHENG Xiangxiang1，WEI Lei1，WANG Xiaowei1
1.Department of Cardiaothoracic Surgery，The First Affiliated Hospital of NJMU，Nanjing 210029，China；
2.School of Basic Medical Science of NJMU，Nanjing 211100，China

ObjectiveTo investigate clinical value of sino-system for coronary operative risk evaluation on the risk level evaluation in patients undergoing coronary artery bypass grafting(CABG).Methods Five handred and forty-five patients with CABG were divided into 3 groups as low risk group(group A)183 cases，moderate risk group(group B)223 cases and high risk group(group C)139 cases.The perioperative clinical data was compared among different groups by statistical methods.Results In the three groups，age of patients in A group were the youngest(60.70±5.64 years old）and those in Group C were the oldest(73.85±5.65 years old）.Left ventricular ejection fraction was the highest in Group A (64.36%±4.20%)，while that in Group C was the lowest(59.80%±8.39%).Grafts in Group A were the most(3.96±1.09) and grafts in Group C were the least(3.15±0.89).Intraoperative transfusion of red blood cells and platelet in Group A were minimum[(1.49±1.63)U and(0.13±1.05)U]，while those in Group C were the most[(2.51±2.13）U and（2.37± 4.38）U].Postoperative mechanical ventilation time and intensive care unit(ICU)stay time in Group A[(909.43±691.47）min and（1741.91±1441.89）min]were less than those in Group B[(1310.00±2145.21）min and（2634.73±2241.27）min]and in Group C[(965.06±279.34）min and（3122.27±4120.19）min].Conclusion SinoSCORE has a good predictive ability of risk stratification，which plays a perioperative guiding role in treatment decisions，conducive to doctor-patient communication and medical quality control.

Sino-system for coronary operative risk evaluation；Coronary artery bypass grafting；Risk stratification

R654

A

2095-378X（2014）04-0239-04

張 偉（1988—），男，碩士研究生，住院醫(yī)師，從事胸外科臨床工作。

張楊楊，醫(yī)學博士；電子信箱：zhangyangyang_md@sina.com