高玉龍，陶 英，李志忠

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是威脅人類健康的最主要心血管疾病之一[1-2]。目前臨床上已有較多的心肌損傷標(biāo)志物、炎性反應(yīng)蛋白、神經(jīng)內(nèi)分泌因子等生化指標(biāo)用于識(shí)別AMI高?；颊呒霸u(píng)估其預(yù)后。但以上指標(biāo)均是單一獨(dú)立的生化變量，而由其變量的特征性差異導(dǎo)致的臨床風(fēng)險(xiǎn)性各不相同，缺乏與臨床變量的有機(jī)結(jié)合。心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)危險(xiǎn)評(píng)分是在二項(xiàng)三期國(guó)際隨機(jī)雙盲試驗(yàn)中建立的一種冠心病預(yù)后評(píng)估方法，集合多個(gè)有效臨床變量，以其分值之和作為TIMI 危險(xiǎn)評(píng)分。近年來(lái)多項(xiàng)研究證實(shí)了 TIMI 危險(xiǎn)評(píng)分對(duì)ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevated myocardial infarction,STEMI )患者甚至接受介入治療患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層及評(píng)估預(yù)后的重要價(jià)值[3]。但對(duì)于AMI患者長(zhǎng)期預(yù)后和生存率的關(guān)系研究較少。隨著現(xiàn)代人均期望壽命的延長(zhǎng)及醫(yī)療水平的提高，對(duì)AMI患者長(zhǎng)期預(yù)后和生存率的評(píng)估顯得日益重要。故探討TIMI危險(xiǎn)評(píng)分與AMI患者中遠(yuǎn)期發(fā)生心血管事件的關(guān)系，可為臨床提供一種評(píng)估AMI中遠(yuǎn)期預(yù)后的方法，有助于治療方案的選擇。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)入選北京安貞醫(yī)院2003年1月—2005年1月間住院的STEMI患者(發(fā)病1個(gè)月內(nèi))501例。入院時(shí)詳細(xì)記錄患者的基線資料，計(jì)算TIMI危險(xiǎn)評(píng)分，并按TIMI危險(xiǎn)評(píng)分分為低危組、中危組、高危組?；颊呔?008年Braunwald 《Heart Disease》(第8版)對(duì)STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)缺血性胸部不適；(2)ST段抬高呈弓背向上型，病理性Q波形成，T波倒置；(3)有血清心肌壞死標(biāo)記物〔肌鈣蛋白I/T，肌酸激酶同工酶(CK-MB)〕的上升或下降。排除資料不全者及以猝死為表現(xiàn)入院者。

1.2 TIMI危險(xiǎn)評(píng)分[4]評(píng)分方法為：(1)年齡65～74歲(2分)，≥75歲(3分)；(2)收縮壓<100 mm Hg(3分，1 mm Hg=0.133 kPa)；(3)心率>100次/min(2分)；(4)心功能分級(jí)(Killip)Ⅱ～Ⅳ級(jí)(2分)；(5)前壁心肌梗死或新發(fā)作完全左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)(1分)；(6)糖尿病、高血壓或心絞痛(1分)；(7)體質(zhì)量<67 kg(1分)；(8)發(fā)病至治療時(shí)間>4 h(1分)。分?jǐn)?shù)合計(jì)：0～3分為低危組，4～6分為中危組，≥7分為高危組。

1.3 觀察指標(biāo) 患者經(jīng)TIMI危險(xiǎn)評(píng)分入組后即開(kāi)始隨訪，所有患者隨訪5年，分析TIMI危險(xiǎn)評(píng)分與AMI患者5年內(nèi)心血管事件再發(fā)生率(再次血運(yùn)重建、再發(fā)心絞痛、再次AMI、心力衰竭等)及5年生存率的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 根據(jù)TIMI危險(xiǎn)評(píng)分，低危組216例、中危組241例、高危組44例。3組的年齡、男性比例、糖尿病、高血壓、高脂血癥的患病率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高危組患者的年齡、高血壓患病率高于中危組與低危組，中危組高于低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高危組男性比例低于中危組與低危組，中危組低于低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高危組與中危組高脂血癥患病率高于低危組，高危組糖尿病患病率高于中危組與低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組的吸煙率、前壁AMI患病率、下壁AMI患病率及再灌注發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 TIMI 危險(xiǎn)評(píng)分 低危組TIMI 危險(xiǎn)評(píng)分為(1.9±0.9)分，中危組為(5.2±1.1)分，高危組為(8.4±1.3)分，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=87.52，P<0.05)。高危組TIMI 危險(xiǎn)評(píng)分高于中危組與低危組，中危組高于低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 3組患者臨床基線資料比較

注：▲為F值；與低危組比較，○P<0.05，*P<0.017；與中危組比較，●P<0.05，△P<0.017;AMI=急性心肌梗死

2.3 隨訪期間心血管事件再發(fā)生率 3組的心血管事件再發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高危組再次血運(yùn)重建發(fā)生率高于中危組與低危組，中危組高于低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高危組心力衰竭發(fā)生率和病死率高于中危組與低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高危組與中危組再發(fā)心絞痛、再次AMI發(fā)生率高于低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表2 3組患者隨訪期間心血管事件再發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table2 Comparison of the incidence of cardiovascular events among the three groups

組別例數(shù)心力衰竭再發(fā)心絞痛再次血運(yùn)重建再次AMI病死率低危組21620(9.3) 36(16.7) 5(2.3) 6(2.8) 9(4.2) 中危組24128(11.6) 60(24.9)*17(7.1)* 18(7.5)*20(8.3) 高危組4413(29.5)*△11(25.0)* 8(14.1)*△ 9(20.5)* 9(20.5)*△ χ2值27.5112.7374.1519.8058.66P值0.0000.0130.0000.0040.000

注：與低危組比較，*P<0.017；與中危組比較，△P<0.017

2.4 病死率影響因素的多因素Logistic回歸分析 校正其他危險(xiǎn)因素后，年齡、糖尿病病史及TIMI危險(xiǎn)評(píng)分是影響隨訪期間病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表3 影響急性心肌梗死患者病死率的多因素Logistic回歸分析

Table3 Multiariable logistic regression analysis on influencing factors for the mortality of AMI pateints

指標(biāo)OR(95%CI)P值年齡2.017(1.151,4.994)0.037糖尿病病史3.736(1.173,5.605)0.028TIMI危險(xiǎn)評(píng)分4.987(1.245,7.527)0.016

注：TIMI=心肌梗死溶栓試驗(yàn)

2.5 3組患者隨訪期間Kaplan-Meier生存曲線 中危組生存曲線與低危組接近，但隨著隨訪期間的延長(zhǎng)，高危組生存曲線與低、中危組相比降低(P<0.05，見(jiàn)圖1)。

圖1 3組患者Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

2012 年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(ACCF/AHA)指南[5]推薦,所有有胸痛或其他心肌缺血癥狀的患者均應(yīng)接受早期危險(xiǎn)分層。早期危險(xiǎn)分層對(duì)患者近遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)價(jià)均有一定價(jià)值[6-7]，且高危患者更可以從早期冠狀動(dòng)脈再開(kāi)通治療中獲益[8]，因此早期危險(xiǎn)分層與入院治療方案密切相關(guān)。對(duì)AMI患者進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層、識(shí)別高?；颊邔?duì)防止心血管不良事件的發(fā)生、改善預(yù)后具有重要意義[9]。

本研究根據(jù)TIMI危險(xiǎn)評(píng)分，將AMI患者分為低、中、高危組。3組基線資料比較結(jié)果顯示，高危組患者的年齡、高血壓發(fā)病率高于中危組與低危組，中危組高于低危組；高危組患者的男性比例低于中危組與低危組，中危組低于低危組；高危組與中危組高脂血癥發(fā)病率高于低危組，高危組糖尿病發(fā)病率高于中危組與低危組。表明隨著TIMI危險(xiǎn)評(píng)分的增加，患者合并的疾病增多，病情加重，代表了患者一種綜合性的危險(xiǎn)因素增加，更加全面地反映了患者的真實(shí)情況。因此，TIMI危險(xiǎn)評(píng)分對(duì)危險(xiǎn)分層與預(yù)后評(píng)估具有量化特性,用于冠心病患者的危險(xiǎn)分層與預(yù)后評(píng)估操作方便、實(shí)用且有效,對(duì)早期篩選出的高?；颊?及時(shí)啟動(dòng)有效治療有重要價(jià)值[10]。

本研究結(jié)果顯示，高危組平均TIMI 危險(xiǎn)評(píng)分、再次血運(yùn)重建發(fā)生率、心力衰竭發(fā)生率和病死率高于中危組與低危組，高危組與中危組再發(fā)心絞痛、再次AMI發(fā)生率高于低危組。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，TIMI危險(xiǎn)評(píng)分是影響隨訪期間AMI患者病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由Kaplan-Meier生存曲線得出，高危組5年生存率顯著下降。表明高危組患者隨訪期間的不良事件發(fā)生率較高，推測(cè)與患者多合并高血壓、糖尿病等疾病，年齡較大，病變程度較重等因素有關(guān)。多種因素長(zhǎng)期綜合作用下導(dǎo)致心血管事件發(fā)生率增加，尤其是病死率顯著增加，生存曲線可以看到高危組生存率明顯降低。這些結(jié)果均提示，TIMI危險(xiǎn)評(píng)分可以預(yù)測(cè)AMI患者的長(zhǎng)期預(yù)后，隨著評(píng)分的增加，長(zhǎng)期預(yù)后更差，病死率更高。Pollack等[11]對(duì)急性胸痛患者的30 d心臟事件發(fā)生危險(xiǎn)性研究提示，TIMI危險(xiǎn)評(píng)分與冠狀動(dòng)脈病變、心臟事件的發(fā)生率相關(guān)。TIMI II B試驗(yàn)中，隨著TIMI危險(xiǎn)評(píng)分的增加，患者近期(14 d內(nèi))心臟事件(所有原因死亡、首次發(fā)生或復(fù)發(fā)心肌梗死、或需要緊急血運(yùn)重建的嚴(yán)重復(fù)發(fā)性缺血)的發(fā)生率也增加[12-13]：0～1分為4.7%、2分為8.3%、3分為13.2%、4分為19.9%、5分為26.2%、6～7分為40.9%。

總之，TIMI危險(xiǎn)評(píng)分與隨訪5年期間心血管不良事件的發(fā)生率及5年生存率密切相關(guān),可能成為AMI患者長(zhǎng)期預(yù)后評(píng)估與危險(xiǎn)分層的有效工具。但本研究還存在不足：(1)納入的樣本量較少，；(2)TIMI評(píng)分系統(tǒng)不包括既往是否規(guī)范化治療等重要因素。因此今后應(yīng)繼續(xù)豐富數(shù)據(jù)庫(kù)，并堅(jiān)持隨訪，積累更多的臨床資料建立一個(gè)信息更加全面、危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)便實(shí)用的危險(xiǎn)分層模型應(yīng)用于臨床。

1 急性心肌梗死心電圖診斷的研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，陳麗萍.2013,21(1):179.

2 楊芳芳，郭航遠(yuǎn)，邢楊波.中青年人急性心肌梗死臨床特點(diǎn)及直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)特征分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012,15(2)：555.

3 Rott D,Leibowitz D,Schwartz R,et al.Combination of the Killip and TIMI classifications for early risk stratification of patients with acute ST elevation myocardial infarction[J].Cardiology，2010，117(4):291-295.

4 Koh AS,Chia S,Jkb T,et al.Impact of timing to coronary angiography in acute coronary syndrome on contemporary clinical practice[J].Am J Cardiovasc Dis，2012,2(3):248-252.

5 2012 Writing Committee Members,Jneid H,Anderson JL,et al.2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/Non-ST-elevation myocardial infarction(updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update):A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines[J].Circulation，2012,126(7):875-910.

6 Soon KH,Kelly AM,Cox N,et al.Practicality,safety and accuracy of computed tomography coronary angiography in the evaluation of low TIMI-risk score chest pain patients:A pilot study[J].Emerg Med Australas,2007,19(2):129-135.

7 Noda M,Takagi A,Kuwatsuru R,et al.Prognostic significance of multiple-detector computed tomography in conjunction with TIMI risk score for patients with non-ST elevation acute coronary syndrome[J].Heart Vessels,2008,23(3):161-166.

8 陳在嘉,高潤(rùn)霖.冠心病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002:73-79.

9 Jaffery Z,Hudson MP,Jacobsen G,et al.Modified thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) risk score to risk stratify patients in the emergency department with possible acute coronary syndrome[J].J Thromb Thrombolysis,2007,24(2):137-144.

10 Hollander JE,Chang AM,Shofer FS,et al.Coronary computed tomographic angiography for rapid discharge of low-risk patients with potential acute coronary syndromes[J].Ann Emerg Med,2009,53(3):295-304.

11 Pollack CV Jr,Sites FD,Shofer FS,et al.Application of the TIMI risk score for unstable angina and non-ST elevation acute coronary syndrome to an unselected emergency department chestpain population[J].Acad Emerg Med,2006,13(1):13-18.

12 Jeong YH,Kim WJ,Park DW,et al.Serum B-type natriuretic peptide on admission can predict the ′no-reflow′ phenomenon after primary drug-eluting stent implantation for ST-segment elevation myocardial infarction[J].Int J Cardiol,2010,141(2):175-181.

13 Garcia-Alvarez A,Arzamendi D,Loma-Osorio P,et al.Early risk stratification of patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction who undergo percutaneous coronary intervention[J].Am J Cardiol,2009,103(8):1073-1077.