顧劍云，黃飛飛，蔣金法同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200065

·病例報告·

經(jīng)永存左上腔靜脈植入永久性起搏器1例

顧劍云，黃飛飛，蔣金法
同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200065

永存左上腔靜脈；植入；起搏器

1 病例資料

患者，男性66歲,因“反復(fù)心悸，頭昏5年余，加重半月入院”。入院后行Holter檢查提示緩慢型心房顫動伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，最慢心室率31次/min，頻發(fā)室性異位搏動伴室性心動過速1陣，R-R間期大于2 s共1347陣，最長3.7 s。診斷考慮為慢性心房顫動伴長R-R間期，室性早搏伴室速。因患者存在癥狀性心動過緩，最長RR間期3.7 s，但同時需口服β受體阻滯劑降低惡性心律失常發(fā)作風(fēng)險，預(yù)防心源性猝死，故建議安裝永久性單腔起搏器，以緩解癥狀，并保證β受體阻滯劑的安全使用。

第一次植入過程：穿刺右側(cè)腋靜脈成功后，沿腋靜脈送入指引導(dǎo)絲，多次嘗試指引導(dǎo)絲進入左上腔靜脈，考慮患者存在體靜脈畸形。遂經(jīng)左上肢靜脈注射造影劑行靜脈造影，提示患者為永存左上腔靜脈，左上肢靜脈回流經(jīng)冠狀竇至右心房。嘗試使用美敦力CapSureFixNovus?5076主動電極，經(jīng)冠狀竇、右心房，但因冠狀竇明顯增寬，且冠狀竇與右心房存在夾角，未能成功。遂換用C-315S10鞘管和0.035英寸長導(dǎo)絲，因為該鞘管(40 cm)過短，未能到達右心室(圖1)。

第二次植入過程改用左腋靜脈徑路，穿刺成功后置入8F縱裂鞘，使用加長5076電極經(jīng)永存左上腔靜脈和冠狀竇進入右心房，電極反復(fù)盤繞在冠狀竇內(nèi)無法進入右心室（圖2）。經(jīng)鞘管注入造影劑提示巨大增粗冠狀竇。換用心臟同步化治療（CRT）起搏專用Attain Command?6250 s縱裂式長鞘，并沿鞘送入5076電極，因鞘管直頭過硬，鞘管反折。后多次調(diào)整位置后，鞘管通過三尖瓣進入右心室，電極送至右室三尖瓣下，旋出固定5076主動電極，但在退鞘時，由于鞘管旋轉(zhuǎn)角度過大，與電極內(nèi)徑差異太小，鞘管后退阻力很大將電極隨鞘管拔出。換用冠狀竇標測電極，將6250 s鞘引導(dǎo)送至右心室高位間隔部，撤回標測電極，送入SelectSecure?3830主動電極（69 cm），電極順利送至高位間隔部并旋轉(zhuǎn)電極頭端固定，測試參數(shù)阻抗748 Ω，R波高度5.4 mV，閾值0.5 V，隨后緩慢撤出鞘管，順利植入起搏器（圖3a，3b）。術(shù)后隨訪，電極固定穩(wěn)定，起搏及感知功能良好。

2 討論

永存左上腔靜脈（PLSVC）是一種常見的體靜脈連接異常。胚胎時期的左前靜脈與左cuvler管正常情況下逐漸退化、閉合，出生時即無左上腔靜脈，只有右上腔靜脈。如出生后左上腔靜脈殘留，即為PLSVC，是最常見的體靜脈畸形，通常由于左、右上腔靜脈相通而無臨床癥狀。罕見情形下，正常右側(cè)的上腔靜脈缺如，雙側(cè)上肢靜脈血均通過永存左上腔和冠狀靜脈竇回流至心臟，稱為孤立性PLSVC，這時冠狀靜脈竇明顯增大[1-2]。本例患者即屬于此情況。常，導(dǎo)致電極放置難度極大。在本例患者中，筆者先使用了5076電極經(jīng)冠狀竇進入右心房，電極反復(fù)盤繞在冠狀竇內(nèi)無法進入右室。因為普通的鞘管和電極無法到達，必須換用AttainCommand?6250 s長鞘和SelectSecure?3830主動電極，最終才能順利起搏右心室高位間隔。SelectSecure?3830主動電極是目前投入使用的最細的雙極心內(nèi)膜電極，配合6250 s長鞘使用，克服了普通鞘管難以送至右心室的缺點以及由于鞘管與電極直徑相近造成的退鞘困難。

圖1 導(dǎo)絲鞘管進入永存左上腔靜脈Fig.1 Wire and sheath in left superior vena cava

圖2 5076主動電極盤繞在巨大冠狀竇Fig.2 5076 lead circled in giant coronary sinus

圖3 3830主動電極固定在高位室間隔Fig.3 3830 lead at upper part of ventricular septum

本例患者手術(shù)過程中，還使用了電生理手術(shù)中的冠狀竇標測電極，利用其順應(yīng)性強定位方便的特性輔助鞘管順利到達右心室。因此在進行起搏器植入術(shù)時，術(shù)者不僅要熟悉各種異常的心臟解剖結(jié)構(gòu)，還要積累相當(dāng)?shù)牟僮麟姌O的經(jīng)驗，以根據(jù)患者情況選擇最適當(dāng)?shù)钠餍低瓿墒中g(shù)。

PLSVC患者植入起搏器時，由于血管走向的異

[1] U?ar O，Pa?ao?lu L，Ci?ek?io?lu H，et al.Persistent left superior vena cava with absent right superior vena cava：a case report and review of the literature[J].Cardiovasc J Afr，2010，21 (3)：164-166.

[2] Korkmaz L，Akyüz AR，Erku? ME，et al.Isolated persistent left superior vena cava with absent right superior vena cava in two cases[J].Turk Kardiyol Dern Ars，2011，39(6)：501-504.

One case of pacemaker implantation via isolated persistent left superior vena cava

GU Jianyun，HUANG Feifei，JIANG Jinfa
Department of Cardiology，Shanghai Tongji Hospital，School of Medicine，Tongji University，Shanghai 200065，China

Left superior vena cava；Implantation；Pacemaker

R656

A

2095-378X（2014）04-0283-02

顧劍云（1976—），女，上海人，主治醫(yī)師，從事心內(nèi)科工作。

蔣金法，主任醫(yī)師；電子信箱：jiangjinfa83@163.com