應(yīng)用超聲心動圖評價完全性肺靜脈異位引流患兒術(shù)后并發(fā)癥的研究

李靜雅，王芳韻，李曉峰，金蘭中，張鑫，馬桂琴，鄭淋，衛(wèi)海燕

應(yīng)用超聲心動圖評價完全性肺靜脈異位引流患兒術(shù)后并發(fā)癥的研究

李靜雅，王芳韻，李曉峰，金蘭中，張鑫，馬桂琴，鄭淋，衛(wèi)海燕

目的：應(yīng)用超聲心動圖監(jiān)測完全性肺靜脈異位引流（TAPVC） 患兒術(shù)后肺靜脈梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。

完全性肺靜脈異位引流；超聲心動圖描記術(shù)；肺靜脈梗阻

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:598.)

完全性肺靜脈異位引流（TAPVC）為紫紺型先天性心臟病中較為少見的一種，發(fā)病率為1%～3%[1]?；純喊l(fā)病年齡小，多于嬰幼兒期起病，梗阻型患兒可于新生兒期起病，病情重，進展快，需盡早手術(shù)治療方可存活[2,3]。在成功實施手術(shù)治療的患兒中，肺靜脈梗阻是最嚴重的術(shù)后并發(fā)癥，同時也是影響生存率的主要因素[4]。應(yīng)用超聲心動圖于術(shù)后評價手術(shù)療效，評估吻合口及肺靜脈情況以及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥是必要的。本研究回顧性分析66例TAPVC患兒的超聲心動圖資料，通過測量指標對術(shù)后圍手術(shù)期、隨訪中期的心臟形態(tài)、壓力的變化進行描述，探討應(yīng)用超聲心動圖在監(jiān)測術(shù)后肺靜脈梗阻中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

研究對象：2009-06至2013-05我院經(jīng)胸超聲心動圖檢查及手術(shù)治療證實為TAPVC患兒66例，男性40例，女性26例，年齡8天～5歲零1個月，年齡中位數(shù)為4個月。66例TAPVC患兒存在四種亞型：心上型38例（58%），心內(nèi)型23例（35%），心下型1例（1%），混合型4例（6%）。66例TAPVC患兒中伴有房間隔缺損的64例，伴有卵圓孔未閉的2例，較多見的合并畸形有室間隔缺損4例（6%）、動脈導管未閉16例（24%），較少見的合并畸形有主動脈弓縮窄1例（1%）、左下肺動脈起源異常1例（1%）、左心室發(fā)育不良1例（1%）。超聲心動圖術(shù)前對這66例患兒均作出明確診斷，其中亞型診斷的準確率達97%。

超聲測量：采用HP Sonos 7500、Philips iE33彩色多普勒超聲儀。測量左心室舒張末期內(nèi)徑、右心室前后徑，均應(yīng)用M型于舒張末期左心室乳頭肌水平測得。根據(jù)三尖瓣瓣口反流計算肺動脈壓力，即肺動脈收縮壓近似等于三尖瓣收縮期跨瓣壓差峰值加右心房壓。右心房壓以下列標準估計：右心房大小正常，輕度三尖瓣反流，右心房壓約5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；右心房輕度增大，中度三尖瓣反流，右心房壓約為10 mmHg；右心房明顯增大，重度三尖瓣反流，右心房壓約15 mmHg[1]。肺動脈收縮壓＞40 mmHg時考慮存在肺動脈高壓[5]。術(shù)后吻合口或肺靜脈回流處多普勒測量血流流速大于1.5 m/s者認為存在肺靜脈梗阻[6]。

全部患兒均行超聲心動圖規(guī)律隨訪達半年，均具有完整的術(shù)前診斷、術(shù)后圍手術(shù)期（術(shù)后1周內(nèi)）及術(shù)后中期（術(shù)后2～6個月）隨訪復查的超聲心動圖資料與手術(shù)資料。

統(tǒng)計學方法：使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，對手術(shù)前后左心室舒張末期內(nèi)徑、右心室前后徑、肺動脈壓力的比較采用配對t檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

66例TAPVC患兒術(shù)后圍手術(shù)期、術(shù)后中期超聲心動圖測量左心室舒張末期內(nèi)徑均較術(shù)前增大，右心室前后徑均較術(shù)前減小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表1

表1 66例完全性肺靜脈異位引流患兒術(shù)前與術(shù)后圍手術(shù)期、術(shù)后中期心室內(nèi)徑值比較（mm,

表1 66例完全性肺靜脈異位引流患兒術(shù)前與術(shù)后圍手術(shù)期、術(shù)后中期心室內(nèi)徑值比較（mm,

注：與術(shù)前比較*P＜0.05

左心室舒張末期內(nèi)徑 右心室前后徑術(shù)前 17.85±4.18 22.63±4.90術(shù)后圍手術(shù)期 21.61±3.77* 13.76±2.59*術(shù)后中期 26.36±3.76* 11.89±2.86*

66例患兒術(shù)前超聲心動圖測量肺動脈收縮壓（71.50±18.81）mmHg，提示存在肺動脈高壓，術(shù)后圍手術(shù)期66例患兒中51例肺動脈收縮壓降至正常，15例仍存在肺動脈高壓。術(shù)后中期隨訪時，15例圍手術(shù)期持續(xù)肺動脈高壓的患兒肺動脈收縮壓降至正常。在術(shù)后圍手術(shù)期監(jiān)測肺動脈壓力為正常的51例患兒中，6例患兒隨訪過程中再次出現(xiàn)肺動脈高壓，其中心上型3例，心內(nèi)型3例，同期多普勒探查吻合口或肺靜脈回流處血流流速均大于1.5 m/s，超聲心動圖診斷存在肺靜脈梗阻。

術(shù)后出現(xiàn)肺靜脈梗阻的6例患兒，術(shù)后中期的超聲心動圖共同征象為二維超聲示右心房室內(nèi)徑較術(shù)后圍手術(shù)期增大，房、室間隔可向左心房、左心室側(cè)膨出，肺動脈內(nèi)徑增寬，彩色多普勒示三尖瓣口收縮期出現(xiàn)反流或反流量較前增加，肺動脈壓力增高，左心房與肺靜脈吻合口處或肺靜脈回流左心房處可見高速花彩的血流信號，該處血流速度大于1.5 m/s。圖1

6例肺靜脈梗阻患兒應(yīng)用超聲心動圖測量結(jié)果提示：術(shù)后圍手術(shù)期與術(shù)前比較，左心室舒張末期內(nèi)徑增大，右心室前后徑縮小，肺動脈壓力降低，差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術(shù)后中期左心室舒張末期內(nèi)徑較術(shù)前增大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但右心室前后徑、肺動脈壓力均較術(shù)前差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表2

圖1 肺靜脈梗阻患兒超聲心動圖

表2 6例肺靜脈梗阻患兒術(shù)前與術(shù)后心室內(nèi)徑、肺動脈壓力比較

表2 6例肺靜脈梗阻患兒術(shù)前與術(shù)后心室內(nèi)徑、肺動脈壓力比較

注：與術(shù)前比較*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

左心室舒張末期內(nèi)徑 (mm)右心室前后徑(mm)肺動脈壓力(mmHg)術(shù)前 17.15±7.48 21.40±3.53 70.60±25.89術(shù)后圍手術(shù)期 20.95±4.95* 14.12±3.00* 29.90±10.18*術(shù)后中期 22.70±4.83* 18.35±4.55 101.62±30.03

3 討論

超聲心動圖為目前診斷TAPVC的首選方法，可提供包括心臟大小、功能、肺動脈壓力、肺靜脈回流途徑、回流部位等多方面的數(shù)據(jù)和信息，并且操作簡便、快捷，被廣泛應(yīng)用于臨床。術(shù)前超聲心動圖檢查為臨床醫(yī)生判斷手術(shù)時機，選擇手術(shù)方式提供重要依據(jù)[7]。在TAPVC患兒的術(shù)后監(jiān)測中，超聲心動圖具有同樣重要的價值。本研究提示手術(shù)前后心臟形態(tài)發(fā)生顯著變化，肺靜脈異位引流的矯治減輕了右心室過重的容量負荷，改善了左心室血液的灌注，隨之發(fā)生了右心室縮小，左心室增大等形態(tài)學改變。超聲心動圖通過對左心室舒張末期內(nèi)徑、右心室前后徑的測量即可反映術(shù)后容量負荷改善效果。超聲心動圖測量三尖瓣收縮期跨瓣壓差峰值，可反映肺動脈壓力情況。TAPVC患兒肺動脈高壓的形成與右心系統(tǒng)容量負荷過重有關(guān)，肺循環(huán)灌注壓增高，繼而發(fā)生肺動脈高壓。本研究中的全部患兒均存在肺動脈高壓，這與同期的其它研究是一致的[6]?；純浩鸩r肺動脈高壓均較重，提示TAPVC肺動脈高壓形成的機制，不同于其它的先天性心臟病，需及時手術(shù)矯正畸形，緩解肺動脈壓力。術(shù)后圍手術(shù)期大部分患兒肺動脈壓力明顯下降，隨訪至中期除繼發(fā)肺靜脈梗阻的6例患兒外，余者肺動脈壓力均降至正常。

肺靜脈梗阻為TAPVC術(shù)后并發(fā)癥，多呈進行性加重，發(fā)生率為0%～18%。梗阻可以發(fā)生在吻合口，也可以發(fā)生在單支的肺靜脈，可以是術(shù)前梗阻肺靜脈再次出現(xiàn)狹窄、術(shù)前梗阻未解除而持續(xù)存在，或是新出現(xiàn)狹窄。肺靜脈梗阻并發(fā)癥多發(fā)生在術(shù)后4個月[8]，這與本研究所見是一致的。術(shù)后肺靜脈梗阻可分為兩類，一類為肺靜脈吻合口水平的狹窄，另一類為肺靜脈內(nèi)膜增生所致狹窄，后者常導致肺靜脈彌漫性硬化。前者平均于術(shù)后9.7個月，后者平均于術(shù)后2.2個月，施行再手術(shù)治療。前者再手術(shù)治療，如擴大補片或球囊擴張法，存活率達100%；后者再手術(shù)治療效果差，死亡率較高[9]。另有研究提出，因存在肺靜脈梗阻，患兒術(shù)后進行再干預的中位數(shù)時間為220天[10]，故術(shù)后發(fā)生肺靜脈梗阻需及早再手術(shù)治療，這就有賴于超聲心動圖動態(tài)密切地監(jiān)測該并發(fā)癥的發(fā)生。

超聲心動圖可通過吻合口處或肺靜脈回流處血流的彩色、頻譜多普勒改變等直接征象和心房、心室腔內(nèi)徑、肺動脈壓力改變等間接征象，提示肺靜脈梗阻這一術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中術(shù)后圍手術(shù)期15例患兒仍存在肺動脈高壓，后逐漸降至正常，提示術(shù)后左右心血容量逐漸恢復生理狀態(tài)，組織水腫消退，肺動脈高壓緩解。6例患兒術(shù)后圍手術(shù)期右心室回縮，肺動脈高壓緩解。中期隨訪，即術(shù)后2～6個月時又出現(xiàn)右心房室擴大，肺動脈壓力增高，同期探查吻合口處或肺靜脈回流左心房處血流速度增快，超聲心動圖監(jiān)測到肺靜脈梗阻術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。肺靜脈梗阻發(fā)生后，左右肺靜脈回流左心房受阻，繼而出現(xiàn)肺循環(huán)血量增加，肺動脈壓力增高，右心室射血受阻，容量負荷加重，超聲探查時出現(xiàn)右心房室增大表現(xiàn)，同時右心房室壓力增高，出現(xiàn)房間隔、室間隔向左心房、左心室側(cè)膨出表現(xiàn)。經(jīng)胸超聲心動圖雖可以較好地顯示心腔及大血管，但對肺靜脈等較細小血管內(nèi)部的分辨力有限，故對肺靜脈梗阻類型的區(qū)分和肺靜脈分支內(nèi)徑狹窄程度的判斷存在局限。對于發(fā)生肺靜脈梗阻的這6例患兒，超聲心動圖均建議進一步檢查，其中3例患兒行心臟增強CT檢查，其中1例患兒提示左肺靜脈入左心房吻合口處纖細1例，考慮發(fā)生了吻合口水平的狹窄，另2例患兒分別為左下肺靜脈閉塞和左肺靜脈閉塞，考慮發(fā)生了肺靜脈彌漫性硬化。

TAPVC術(shù)后患兒肺動脈高壓多可緩解，心臟形態(tài)逐漸恢復正常，若再次出現(xiàn)肺動脈壓力升高、右心室擴大并三尖瓣反流加重者均應(yīng)注意有無肺靜脈梗阻的發(fā)生。超聲心動圖對肺靜脈梗阻所致心臟形態(tài)、壓力改變的檢出較為敏感，還可直觀觀察吻合口形態(tài)，測量流速及壓差。因此超聲心動圖作為簡便、快捷的臨床檢查手段，可規(guī)律應(yīng)用于術(shù)后患兒監(jiān)測。研究中我們也發(fā)現(xiàn)，肺靜脈梗阻所致肺動脈壓力的增高、右心室的擴大，為漸進式，初起時肺動脈壓力可輕度增高，右心室增大多不顯著，術(shù)后2個月至半年間逐漸進展加重，故規(guī)律地進行超聲心動圖隨訪是必要的。

超聲心動圖操作簡單無創(chuàng)，測量快捷，可規(guī)律進行隨訪，對術(shù)后肺靜脈梗阻的檢出敏感，是動態(tài)監(jiān)測TAPVC手術(shù)效果的重要檢查手段。

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Evaluation of Post-operative Complication in Patients With Total Anomalous Pulmonary Venous Connection by Echocardiography

LI Jing-ya, WANG Fang-yun, LI Xiao-feng, JIN Lan-zhong, ZHANG Xin, MA Gui-qin, ZHENG Lin, WEI Hai-yan.
Department of Cardiology, Beijing Children’s Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing (100045), China

WANG Fang-yun, Email: wfyy1026@sina.com

Objective: To evaluate the post-operative complication of pulmonary vein stenosis in patients with total anomalous pulmonary venous connection (TAPVC) by echocardiography.Methods: A total of 66 TAPVC pediatric patients with surgical repair in our hospital were retrospectively studied. The peri-operative and mid-term post-operative echocardiography was conducted to evaluate the complication of pulmonary vein stenosis.Results: The peri-operative and mid-term post-operative echocardiography presented the increased left ventricular diastolic end diameter (LVEDd) and decreased right ventricular diameter in all 66 patients, P＜0.05. There were 6 patients with pulmonary vein stenosis showed high velocity Doppler signals at atanastomosis. The peri-operative echocardiography in those 6 patients showed increased LVEDd, decreased right ventricular diameter and pulmonary artery pressure, all P＜0.05. The mid-term post-operative echocardiography in those 6 patients indicated increased LVEDd, P＜0.05, while the right ventricular diameter and pulmonary artery pressure were similar before and after the operation, P＞0.05.Conclusion: Echocardiography may monitor the operative effect of TAPVC, the occurrence of post-operative pulmonary vein stenosis could be found by examining right ventricular diameter and pulmonary artery pressure in pediatric patients.

Total anomalous pulmonary venous connection; Echocardiography; Pulmonary vein stenosis

2014-03-31）

（編輯：王寶茹）

100045 北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院心臟中心 心臟彩超室（李靜雅、王芳韻、金蘭中、張鑫、馬桂琴、鄭淋、衛(wèi)海燕），心臟外科（李曉峰）

李靜雅 主治醫(yī)師 碩士 主要從事超聲影像學工作 Email：nut0815@126.com 通訊作者：王芳韻 Email：wfyy1026@sina.com

R54

A

1000-3614（2014）08-0598-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.08.011

方法：對我院66例TAPVC患兒術(shù)前，術(shù)后圍手術(shù)期、中期超聲心動圖測量值進行回顧性分析，監(jiān)測肺靜脈梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。

結(jié)果：66例TAPVC患兒術(shù)后圍手術(shù)期、中期超聲心動圖測量左心室舒張末期內(nèi)徑均較術(shù)前增大，右心室前后徑均較術(shù)前減小，差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后出現(xiàn)肺靜脈梗阻6例患兒應(yīng)用超聲心動圖可觀測到吻合口處或肺靜脈回流處的高速血流信號。6例肺靜脈梗阻患兒術(shù)后圍手術(shù)期左心室舒張末期內(nèi)徑較術(shù)前增大，右心室前后徑縮小，肺動脈壓力降低，差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術(shù)后中期左心室舒張末期內(nèi)徑較術(shù)前增大，差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但右心室前后徑、肺動脈壓力均較術(shù)前差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

結(jié)論：超聲心動圖可動態(tài)監(jiān)測完全性肺靜脈異位引流的手術(shù)效果，通過右心室前后徑及肺動脈壓力等測量值可監(jiān)測術(shù)后肺靜脈梗阻的發(fā)生。