楊惠榮

（云南省文山市人民醫(yī)院，云南 文山 663000）

經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血療效觀察及腦血管保護(hù)

楊惠榮

（云南省文山市人民醫(yī)院，云南 文山 663000）

目的探討經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床療效與圍術(shù)期患者腦血管保護(hù)方法。方法隨機(jī)選取2012年6月～2013年6月在我人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的基底節(jié)區(qū)腦出血急診患者50例，行經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療，回顧性分析患者臨床資料。結(jié)果術(shù)后，50例患者根據(jù)日常生活能力評(píng)分(ADL)評(píng)定：預(yù)后Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)3例，死亡1例，術(shù)后腦再出血與腦梗死病例0例。結(jié)論經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血與腦血管保護(hù)，安全可靠、術(shù)后恢復(fù)快，為一種理想的臨床方式，而全程進(jìn)行腦血管保護(hù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血療效的保障。

腦出血；腦血管；基底節(jié)區(qū)；顯微神經(jīng)外科

當(dāng)前，我國(guó)高血壓腦出血的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，其中高血壓腦出血為高血壓的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，而腦出血的部位40%～50%的可能性位于基底節(jié)區(qū)。眾所周知，高血壓腦出血的病殘率和病死率較高，探討治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的理想臨床治療方法，顯得很有現(xiàn)實(shí)意義。本研究選取我院收治的高血壓腦出血患者50例，探討經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血臨床療效與腦血管保護(hù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2012年6月～2013年6月我院顯微神經(jīng)外科收治的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者50例，男性患者30例，女性患者20例，年齡在38歲～75歲之間，平均年齡為（56.4±3.5）歲。手術(shù)用時(shí)為4～7h，平均手術(shù)用時(shí)（4.5±2.3）h。術(shù)前，6例患者處于清醒狀態(tài)、7例昏迷，10例嗜睡。而患者一側(cè)瞳孔散大12例，無(wú)雙側(cè)瞳孔散大患者。50例患者均出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體肌力下降和高血壓史，8例合并糖尿病史，13例心臟病史。

1.2 影像學(xué)資料

50例患者發(fā)病后，行頭顱CT檢查，確診為基底節(jié)區(qū)腦出血。血腫在左側(cè)28例，右側(cè)22例。按照多田公式計(jì)算，血腫量在41ml～80ml，平均為61ml。

1.3 方法

1.3.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：一是存在原發(fā)性高血壓史；二是術(shù)前，影像學(xué)資料確診為基底節(jié)區(qū)腦出血;三是術(shù)后與住院期間有，影像學(xué)資料完整，可進(jìn)行復(fù)查與對(duì)比;四是手術(shù)方法采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）是不存在原發(fā)性高血壓史；（2）是術(shù)前，影像學(xué)資料顯示，患者非基底節(jié)區(qū)腦出血；（3）是無(wú)完整的影像學(xué)資料，無(wú)法進(jìn)行復(fù)查與對(duì)比；（4）是治療方法非經(jīng)側(cè)裂-島葉基底節(jié)區(qū)入路顯微手術(shù)治療。

1.3.2 預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用日常生活能力評(píng)分(ADL)，分為五個(gè)等級(jí)。Ⅰ級(jí):日常生活能力完全恢復(fù)；Ⅱ級(jí):正常生活部分恢復(fù)；Ⅲ級(jí):攙扶情況下，可拄拐行走；Ⅳ級(jí):意識(shí)清醒、臥床；Ⅴ級(jí):死亡[1]。

1.3.3 操作方法對(duì)患者實(shí)施全身麻醉，取仰臥位，側(cè)向30°，經(jīng)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，按照患者的實(shí)際病情，行標(biāo)準(zhǔn)外傷去骨瓣減壓術(shù)。手術(shù)切口下端為耳屏前1cm，顴弓上緣，根據(jù)腦腫脹程度確定切口大小，通常9cm×10cm。如果患者腦腫脹輕，可適當(dāng)縮小骨窗。在醫(yī)用顯微鏡下跨外側(cè)裂弧形剪開(kāi)硬腦膜，使其成放射狀，之后剪開(kāi)硬腦膜，使基底池腦脊液流出，病情嚴(yán)重可脫水、通氣等，與鈍性、銳性結(jié)合，分開(kāi)外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，并有效保護(hù)側(cè)裂血管，使其沿額顳間隙蓋住，防止大腦中動(dòng)脈分支到島葉，血腫位置去頂后，可用腦穿刺針切開(kāi)腦島短回皮質(zhì)，厚度為1.5cm，向內(nèi)后為血腫腔，可向血腫腔深入[2]。術(shù)中，適時(shí)調(diào)整顯微鏡，用吸引器輕吸血塊，并用生理鹽水沖洗，使用雙極電凝凝固出血，出血凝固后，可看到1～2條豆?fàn)詈思y狀體。

1.3.4 術(shù)后處理術(shù)后，對(duì)患者進(jìn)行CT掃描，時(shí)間越早越好，用于了解患者基底節(jié)區(qū)血腫清除、腦水腫程度等情況，之后開(kāi)展常規(guī)護(hù)理，比如舒張腦血管、止血、脫水和輕度擴(kuò)容，并有效控制患者血壓、性抗生素，并有效防治應(yīng)激性潰瘍，確保電解質(zhì)平衡等，確保術(shù)后恢復(fù)情況良好。

2 結(jié)果

本研究的50例患者，手術(shù)完成后，即刻開(kāi)展頭部CT復(fù)查，復(fù)查結(jié)果顯示，血腫清除量大于90%的患者42例，清除量在50%～70%患者6例。隨訪6～12個(gè)月，術(shù)后，50例患者按照日常生活能力評(píng)分評(píng)定預(yù)后:預(yù)后Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)3例，死亡1例，術(shù)后腦再出血與腦梗死病例為0。

3 討論

當(dāng)前，高血壓腦出血手術(shù)有兩種，一種為開(kāi)顱血腫清除術(shù)，一種為穿刺血腫引流術(shù)。其中，前一種手術(shù)方法為常用手術(shù)入路經(jīng)皮質(zhì)入路與靜外側(cè)裂入路兩種。而前一種方式有分為經(jīng)顳上回入路、經(jīng)顳中回入路。而關(guān)于兩種方式的優(yōu)缺點(diǎn)，文獻(xiàn)上說(shuō)法不一，一些研究者認(rèn)為經(jīng)皮質(zhì)入路血腫清除，由于為切除皮質(zhì)進(jìn)入血腫區(qū)，對(duì)腦組織損傷較大，且手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，術(shù)后患者的并發(fā)癥較多。但一些研究者認(rèn)為，經(jīng)皮質(zhì)入路血腫清除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有：（1）顳葉皮層、顳葉腦組織內(nèi)大血管少，術(shù)中出血量少；（2）該區(qū)為非重要功能區(qū)，損傷程度較低，不會(huì)對(duì)聽(tīng)覺(jué)與語(yǔ)言中樞造成損傷；（3）應(yīng)用范圍廣，對(duì)于大小不同、血腫位置不同等各種情況均適用。本研究探討了經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的臨床療效，認(rèn)為血腫偏前，采用該手術(shù)方式較為適合，而手術(shù)成功的關(guān)鍵為全程保護(hù)腦血管。對(duì)腦血管的良好保護(hù)，可防止術(shù)中、術(shù)后腦血管痙攣、腦梗死等，對(duì)于患者術(shù)后的恢復(fù)有重要意義[3]。

經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)全過(guò)程腦血管保護(hù)。在術(shù)后解剖室，操作輕柔，貼近蛛網(wǎng)膜界，沿天然生理解剖分離，與銳性、鈍性分離有機(jī)結(jié)合，防止?fàn)繌?qiáng)分離，并嚴(yán)格控制分離的長(zhǎng)度，降低牽拉血管時(shí)的張力，減少對(duì)血管的損傷[4]。而對(duì)于暴露側(cè)裂，應(yīng)采用腦棉，把濕水腦棉蓋在帶牽拉的血管上，之后用適度力度輕拉血管，而對(duì)于腦組織側(cè)，可稍微加大力度，而側(cè)裂暴露不宜過(guò)大，由于血腫清除量可在醫(yī)用顯微鏡下調(diào)整，因此在操作中，應(yīng)首先明確血管牽拉的目的，是為了給腦壓板血管牽拉提供遮擋作用。而在鈍性分離時(shí)，可用雙極電凝，持續(xù)沖水以減少熱損傷，尤其是在靠近血管時(shí)，必須沖水減少熱損傷[5]。

此外，手術(shù)操作還必須重視血壓與顱內(nèi)壓的測(cè)量，如果血壓過(guò)高，則可能導(dǎo)致患者術(shù)后腦再出血。因此，應(yīng)重視該情況，給予降壓處理。但如果血壓過(guò)低，可能導(dǎo)致腦缺血、腦梗死等，尤其是術(shù)中出現(xiàn)血管痙攣的患者，應(yīng)關(guān)注血壓是否過(guò)低。所以，經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血壓與顱內(nèi)壓，顱內(nèi)壓一般保持在平均動(dòng)脈壓的80mmHg，而顱內(nèi)壓與＜20mmHg，腦灌注壓的安全水平為70mmHg[6]。

總而言之，經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血是一種安全可靠的微創(chuàng)臨床治療方法。但是采用該種手術(shù)方法，在術(shù)中應(yīng)全程注重腦血管的有效保護(hù)，這是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵所在。本研究的50例患者，術(shù)后根據(jù)日常生活能力評(píng)分(ADL)評(píng)定：預(yù)后Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)3例，死亡1例，術(shù)后無(wú)腦再出血與腦梗死病例，表明了這一點(diǎn)。

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