李發(fā)旺

（云南省曲靖市第一人民醫(yī)院，云南曲靖655000）

其他論著交流

疤痕子宮止血介入治療臨床效果觀察

李發(fā)旺

（云南省曲靖市第一人民醫(yī)院，云南曲靖655000）

目的 探討瘢痕子宮止血介入治療臨床效果。方法 本次共選擇10例瘢痕子宮出血患者作研究對象，均為我院2012年9月至2013年9月收治，采用血管介入動脈栓塞治療。結(jié)果 本次選擇的10例疤痕子宮出血患者，采用止血介入治療均1次成功，手術(shù)結(jié)束后1-2d實施清宮術(shù)，僅有少量血性分泌物，無大出血，手術(shù)順利完成，均痊愈出院。術(shù)后隨訪2-5個月，無閉經(jīng)，月經(jīng)均來潮。結(jié)論 疤痕子宮出血應(yīng)用血管介入動脈栓塞治療，具一定有效性和安全性，可促進(jìn)短期內(nèi)患者盡早康復(fù)，避免子宮切除等，同時滿足了有生育需求的患者保留子宮的要求，對生存及生活質(zhì)量的提高有強有力的保障作用，值得臨床廣泛推廣。

疤痕子宮；止血介入；臨床效果；觀察

瘢痕子宮妊娠是指包括子宮穿孔、剖宮產(chǎn)術(shù)、人工流產(chǎn)、子宮畸形矯治術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等引發(fā)的子宮內(nèi)膜損傷，形成瘢痕子宮后，受精卵或妊娠孕囊再次妊娠時于前次瘢痕處著床，且生長發(fā)育所致。屬異位妊娠的一種，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，臨床相對少見。但近年隨著剖宮產(chǎn)率的上升，并發(fā)病例也隨之增多，由其引發(fā)的子宮出血呈兇猛表現(xiàn)，若未及時搶救，易對患者生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅。以往多采用止血藥物全身應(yīng)用、宮腔內(nèi)紗布塞等方法治療，但效果不佳，采用介入子宮動脈栓塞術(shù)，具高效、快速止血特點，對保障患者生命有非常重要的意義[1]。本次研究選擇相關(guān)病例，就疤痕子宮出血介入止血治療效果展開探討，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本次共選擇瘢痕子宮大出血患者10例作研究對象，年齡21-39歲，平均（28.2±1.7）歲。1次剖宮產(chǎn)史6例，2次4例；藥物流產(chǎn)出血6例，人流刮宮術(shù)出血4例。出血量累計1500-3000ml，平均（2260± 10）ml。介入止血前均經(jīng)宮腔填塞、藥物應(yīng)用、補充血容量等保守方案止血無效，出現(xiàn)失血性休克征象5例。患者均自愿簽署本次介入手術(shù)知情同意書，并排除機體其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾患者。

1．2 方 法

積極擴容、抗休克，穩(wěn)定各項生命體征后，及時行介入止血手術(shù)。常規(guī)皮膚消毒，局部麻醉后，改良法Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，留置5F或6F導(dǎo)管鞘，引入超滑導(dǎo)絲及子宮動脈造影導(dǎo)管。先于髂內(nèi)動脈造影，明確病變血管（即子宮動脈）在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將造影導(dǎo)管超選擇性送入病變血管，再次造影明確證實。固定導(dǎo)管，先取明膠海綿顆粒，在透視下經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入行末梢栓塞，再用明膠海綿塊及明膠海綿條行主干栓塞，直至造影明確病變血管血流完全阻斷后結(jié)束手術(shù)，操作完成，拔出管鞘，穿刺點壓迫10～15分鐘，止血后加壓包扎。術(shù)后平臥24小時，右下肢制動平伸；觀察穿刺點有無出血、滲出及血腫形成，觀察肢體顏色、溫度及雙側(cè)足背動脈搏動情況。術(shù)前留置尿管須保留至術(shù)后24小時，同時保持處陰清潔，積極處理各種術(shù)后并發(fā)癥：疼痛劇烈，肌注杜冷丁50-100ml；惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，則應(yīng)用胃復(fù)安、昂丹司瓊等藥物，發(fā)熱時對癥降溫處理。

2 結(jié)果

本次選擇的10例疤痕子宮出血患者，采用止血介入治療均1次成功，手術(shù)結(jié)束后1-2d實施清宮術(shù)，僅有少量血性分泌物，無大出血，手術(shù)順利完成，均痊愈出院。術(shù)后隨訪2-5個月，病情康復(fù)無閉經(jīng)，月經(jīng)均來潮。

3 討論

臨床婦科疾病類型中，剖宮產(chǎn)瘢痕子宮具高度風(fēng)險性，對患者生命安全構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。近年來，受醫(yī)療科技進(jìn)步、社會一些錯誤觀念、產(chǎn)婦自身情況等多因素影響，剖宮產(chǎn)率呈顯著上升趨勢，在一定程度上增加了瘢痕子宮發(fā)生率[2]。是指子宮瘢痕處有絨毛種植，后向子宮漿肌層或?qū)m腔方向進(jìn)一步生長，瘢痕處有子宮肌層缺陷存在，采用超聲檢查，可見妊娠囊和膀胱間子宮肌層缺失或薄弱，部分妊娠囊突出于子宮漿膜面，誘導(dǎo)蛻膜血管形成出現(xiàn)障礙，血管增生異常。瘢痕內(nèi)部殘留妊娠流產(chǎn)組織，采用刮宮術(shù)不但難清除，因著床處子宮肌層較為薄弱，有較高子宮穿孔發(fā)生風(fēng)險。子宮肌層薄弱，收縮止血機制缺乏，在行人流操作時，大出血較常見，患者有剖宮產(chǎn)術(shù)，終止再次妊娠時，需用彩超對妊娠囊情況常規(guī)檢查，防止因盲目清宮引發(fā)的大出血，出血事件一旦發(fā)生，來勢兇猛，需采取有效措施盡快止血，若未及時救治，極易對產(chǎn)婦生命構(gòu)成威脅[3-4]。

以往多應(yīng)用保守方案治療處理，但多因效果不佳，而常常被迫行外科子宮切除術(shù)，給患者造成的身心創(chuàng)傷均較巨大，特別是有生育要求者，依從率更居較低水平。應(yīng)用介入手段完成止血治療，子宮無需切除，對正常功能造成的影響較小，可滿足有生育要求的患者[5]。為提高介入治療效果，需注意的要點包括：如在緊急情況下行超選擇插管，且選擇子宮動脈插管難度較大時，可實施雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞，介入栓塞的原則為同時栓塞出血動脈的近側(cè)供血動脈和遠(yuǎn)側(cè)分支，即除達(dá)到終止末梢動脈供血外，同時阻斷側(cè)支供血，發(fā)揮長期止血和立即止血的效果；選擇栓塞材料時，通常用明膠海綿，取明膠海綿做成條塊、顆粒、粉末行栓塞治療，條塊及顆粒用于近端血管的主干栓塞，明膠海綿粉末則用于末梢血管栓塞，以達(dá)到牢靠、徹底栓塞止血的目的。應(yīng)用明膠海綿栓塞方法，除可發(fā)揮其機械栓塞效果外，紅細(xì)胞可填塞其海綿框架，誘發(fā)纖維蛋白沉積和血小板聚集，對血栓形成有促進(jìn)作用[6]。完成子宮動脈栓塞后，其它交通支可向子宮提供少量血供，防范壞死事件發(fā)生。明膠海綿通常在2-3周內(nèi)可自行吸收，屬可吸收性栓塞劑，進(jìn)而復(fù)通子宮動脈，正常血供恢復(fù)，功能得以保全，降低了栓塞后并發(fā)癥率[7]。

采用上述方案治療，手術(shù)操作所需時間較短，且高達(dá)100%即時止血率，>30d的長期觀察，可達(dá)90% -98%的止血率，即便患者為DIC或處于休克狀態(tài)，也可對凝血障礙進(jìn)行糾正，發(fā)揮抗休克效果，同時采取有效方案治療，控制介入治療在一定時間內(nèi)，就放射劑量而言，介入治療選用量具一定安全性。此外，卵巢具卵巢動脈和子宮動脈卵巢支雙重血液供應(yīng)，且有豐富的側(cè)枝循環(huán)分布于盆腔，故對子宮動脈進(jìn)行栓塞，卵巢血液供應(yīng)所受影響較小，卵巢與子宮完整生理功能得以保留。此外，雙側(cè)子宮動脈栓塞，可使藥物在子宮瘢痕妊娠局部作用的時間延長，胚胎缺氧缺血，誘導(dǎo)死亡而吸收排出，明顯降低了清宮術(shù)風(fēng)險及難度。結(jié)合本次研究結(jié)果顯示，本次選擇的10例疤痕子宮出血患者，采用止血介入治療均1次成功，手術(shù)結(jié)束后1-2d實施清宮術(shù)，僅有少量血性分泌物，無大出血情況發(fā)生，手術(shù)順利完成，均痊愈出院。術(shù)后隨訪2-5個月，無閉經(jīng)，月經(jīng)均來潮。提示子宮出血采用血管性介入技術(shù)治療，具副作用小、創(chuàng)傷小、可重復(fù)、止血迅速，對生育功能可保留等許多優(yōu)點，使患者預(yù)后獲得明顯改善。術(shù)后低熱及子宮部位疼痛等為子宮動脈栓塞術(shù)常見并發(fā)癥，但均癥狀輕微，采用對癥方案處理后，多可明顯改善，患者有較高依從性，為對疤痕子宮出血治療的有效方案。

綜上，疤痕子宮出血應(yīng)用血管介入動脈栓塞治療，具一定有效性且安全性，可促進(jìn)患者短期康復(fù)、盡量避免子宮切除等不良事件發(fā)生，滿足了有生育需求的患者保留子宮的要求，對生存質(zhì)量的提高有強有力的保障作用，值得臨床廣泛推廣。

［1］ 李麗，馬樹強，陳曼詩，等.部宮產(chǎn)瘢痕妊娠的早期診斷[J].中華實用診斷與治療雜志，2009，23（30）：282-283.

［2］ 任彤，趙峻，萬希潤，等.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷與處理[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2007，16：433-436.

［3］ Moschos E，Sreerlarasimhaiah S，Twickler DM.First-trimester diagnosis of cesarean scar ectopic pregnancy.J Clin Ultrasound，2008，36:504-511.

［4］ 張英，陳義松，王佳佳.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠96例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45（9）：664-668.

［5］ Yang XY，Yu H，Li KM.Uterine artery embelisation combined with local methotrexate for treatment of eaeaurean scar pregnancy. BJOG，2010，117(8):990-996.

［6］ 蔣萍，許虹，申彥杰，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕9例臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5（12）：188-189.

［7］ Sugawara J，Senon M，chisaksa H，et al.Successful conservation treatmentofceacrean acarpregnancy with uterine artery embolization[J].Tohoku J EXP Med，2005，206(6):261-265.