齊江敏 郝重耀

（山西省中醫(yī)學(xué)院第三中醫(yī)院，山西太原030024）

綜述及其他

針灸與康復(fù)訓(xùn)練法治療中風(fēng)后痙攣性偏癱的臨床研究進(jìn)展*

齊江敏 郝重耀

（山西省中醫(yī)學(xué)院第三中醫(yī)院，山西太原030024）

中風(fēng)是一種嚴(yán)重威脅人類健康和生命的常見病，具高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)。近年來(lái)，由于診療技術(shù)的不斷提高，腦中風(fēng)的病死率明顯降低，但致殘率則相對(duì)增高，其中痙攣性偏癱是最常見的殘障表現(xiàn)之一，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。為了尋找有效地緩解中風(fēng)后痙攣性偏癱的治療方法，本文主要探討了中風(fēng)病有關(guān)針灸與康復(fù)訓(xùn)練方面的治療方式，綜合性評(píng)述了痙攣性偏癱的臨床研究進(jìn)展，為進(jìn)一步改善中風(fēng)患者生活質(zhì)量和改善終點(diǎn)結(jié)局提供思路和技能方法。

中風(fēng)后痙攣性偏癱；針刺；艾灸；康復(fù)訓(xùn)練

在我國(guó)，中風(fēng)病發(fā)病率居世界第2位，每年新發(fā)病的人數(shù)約為1.3-1.5萬(wàn)，其中60%-80%的存活者都遺留有不同程度的功能障礙，最主要的功能障礙之一是偏癱痙攣狀態(tài)，它直接影響患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[1]。中風(fēng)痙攣性偏癱一般在發(fā)病后3周出現(xiàn)，持續(xù)約3個(gè)月，是腦中風(fēng)后恢復(fù)過(guò)程中的必然過(guò)程。如果誤治或失治，將會(huì)使得痙攣狀態(tài)永久地固定下來(lái)，直接影響著中風(fēng)偏癱的治療效果。為了減少功能障礙，促進(jìn)患者各項(xiàng)功能的盡快恢復(fù)，為了探尋中風(fēng)后痙攣性偏癱的最佳治療方法，本文就中風(fēng)后遺癥的針灸與康復(fù)訓(xùn)練治療法的臨床研究綜述如下。

1 針刺治療

劉美榮等[2]研究發(fā)現(xiàn)，針刺夾脊穴可抑制脊髓反射亢進(jìn)，可緩解腦卒中肢體痙攣狀態(tài)。馮媛[3]在用電針抗腦卒中偏癱肢體痙攣代謝型谷氨酸受體1 (mG1uR1)受體機(jī)制研究中，發(fā)現(xiàn)電針治療可有效降低亢進(jìn)的肌張力和牽張反射，從而起到緩解肌肉痙攣的作用。王國(guó)祥等[4-5]研究發(fā)現(xiàn)針刺能減弱脊髓中樞對(duì)骨骼肌的下行性興奮作用，從而起到降低肌緊張、緩解肢體痙攣的作用。張利泰等[6]對(duì)腦卒中癱瘓病理過(guò)程進(jìn)行分期針刺，發(fā)現(xiàn)針刺具良性調(diào)整作用，可以有效緩解肌張力增高、腱反射亢進(jìn)。尤洪嶺等[7]采用電針治療腦卒中痙攣性偏癱，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該療法對(duì)于緩解痙攣狀態(tài)有較好的作用。李敏[8]對(duì)肢體肌痙攣性腦卒中患者進(jìn)行針刺治療，取穴為極泉下、內(nèi)關(guān)、大陵、血海、陰陵泉、三陰交等陰經(jīng)穴位，發(fā)現(xiàn)此種治療方法可緩解陰經(jīng)的拘急，減輕痙攣。姚云海等[9]認(rèn)為針灸對(duì)中風(fēng)后偏癱有著良好的療效。段妹志等[10]曾應(yīng)用醒腦開竅法夾脊刺來(lái)影響偏癱后肢體功能，效果顯著。婁必丹等[11]應(yīng)用針刺協(xié)調(diào)肌張力平衡治療腦卒中痙攣性癱瘓，發(fā)現(xiàn)平衡肌張力針?lè)?，可以有效的緩解腦卒中痙攣狀態(tài)。哈靜等[12]選取患側(cè)上肢天井、清冷淵、消濼、會(huì)、中瀆、三陽(yáng)絡(luò)、外關(guān)、合谷；下肢殷門、委中、承筋等，對(duì)以上穴位進(jìn)行針刺治療，研究結(jié)果顯示，總有效率為83.78%。陳艷明等[13]依據(jù)督脈腧穴有調(diào)暢全身經(jīng)脈氣血功能，針刺水溝、百會(huì)等穴治療中風(fēng)痙攣癱瘓，獲得了良好的療效。劉白云等[14]以督脈為主配合關(guān)節(jié)局部取穴治療中風(fēng)后肢體痙孿的患者，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分明顯升高且肢體運(yùn)動(dòng)有顯著的改善。

針刺治療療程一般較長(zhǎng)，在此過(guò)程中引起的疼痛和誘發(fā)的痙攣也往往令患者難以堅(jiān)持治療。

2 艾灸治療

唐·孫思邀著《千金翼方》卷二十六，云：“半身不遂，先灸天窗……若有手足患不遂，灸百會(huì)?！庇衷疲骸熬氖Н姴徽Z(yǔ)法，先灸天窗五十壯訖，息火乃移灸百會(huì)五十壯畢?！侗怡o心書·住世之法》認(rèn)為“中風(fēng)病，……（若）灸關(guān)元五百壯，（則）百發(fā)百中。中風(fēng)者，乃肺腎氣虛，金水不生，灸關(guān)元五百（大）壯（必愈）”。李寶國(guó)等[15]為了避免局部針刺而又要達(dá)到緩解拘攣的目的，則依據(jù)艾灸的溫通經(jīng)絡(luò)、散結(jié)止痛等作用，對(duì)中風(fēng)痙攣性偏癱進(jìn)行了艾灸臨床試驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)艾灸的溫?zé)嵝?yīng)能通過(guò)穴位傳入肌肉深層，直達(dá)肌腱、韌帶，擴(kuò)張局部血管，加速血液循環(huán)，從而有效地緩解肢體痙攣。李愛華等[16]對(duì)中風(fēng)偏癱病人艾灸百會(huì)穴時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)灸百會(huì)穴可以改善微循環(huán)且對(duì)中風(fēng)病人的腦組織及患肢的康復(fù)有明顯促進(jìn)作用。鄭動(dòng)節(jié)[17]在治療中風(fēng)偏癱時(shí)，認(rèn)為艾灸有利于肢體氣血流通，促進(jìn)患肢功能康復(fù)。還有有研究者揭示，灸法治療腦中風(fēng)常選擇內(nèi)關(guān)、足三里、關(guān)元、大椎等穴位，且已有悠久的歷史，它通過(guò)提高人體各個(gè)組織的血液供給，達(dá)到緩解肌肉痙攣的作用。賀新澤等[18]探討刺灸法可緩解中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)時(shí)，發(fā)現(xiàn)對(duì)股四頭肌和股二頭肌進(jìn)行溫和灸，可獲得較好的療效。敖金波[19]發(fā)現(xiàn)在治療中風(fēng)后關(guān)節(jié)痙攣的患者時(shí)，運(yùn)用溫針灸較單純針刺治療有良好的效果，且差異有非常顯著性意義。

3 康復(fù)訓(xùn)練法治療

腦中風(fēng)后約1/3-1/2的患者3個(gè)月內(nèi)不能恢復(fù)獨(dú)立步行的能力[20]，而恢復(fù)和提高步行能力是中風(fēng)患者的康復(fù)目標(biāo)，但患者早期不足以承重、平衡功能差以及異常的運(yùn)動(dòng)模式是影響步態(tài)恢復(fù)的主要因素[21]。從而康復(fù)訓(xùn)練成為近年來(lái)國(guó)內(nèi)外廣大學(xué)者關(guān)注的一種治療技術(shù)，因?yàn)槠鋵?duì)偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力具良好的促進(jìn)作用，可明顯降低患者的依賴程度,并提高生存質(zhì)量。

《石室秘錄·導(dǎo)引》中記載了康復(fù)訓(xùn)練的雛形：“如患右手，以右手指右，回頭目而左視,左患亦如之。如患左足，坐平凳子上，以左足踏右膝上，左手托腳跟，右手搬腳尖，轉(zhuǎn)頭向左?；加乙嗳缰?，用力扳之，能除風(fēng)寒暑濕，遠(yuǎn)年近日癱瘓之證，無(wú)不應(yīng)驗(yàn)。”缺陷補(bǔ)償是指利用新的科學(xué)技術(shù)、工具與手段使機(jī)體被損害的機(jī)能得到部分或全面恢復(fù)[22]。杜曉新等[23]認(rèn)為促進(jìn)與實(shí)現(xiàn)缺陷補(bǔ)償?shù)闹饕侄尉褪强祻?fù)訓(xùn)練。著名康復(fù)醫(yī)學(xué)家，美國(guó)紐約大學(xué)教授Rusk認(rèn)為，康復(fù)治療是臨床治療的后續(xù)。許多研究已發(fā)現(xiàn)，康復(fù)治療對(duì)卒中后各種功能障礙如肢體癱瘓、認(rèn)知障礙、睡眠障礙、卒中后抑郁等具有顯著改善作用。楊歡等[24]認(rèn)為規(guī)范化的康復(fù)治療對(duì)降低急性腦血管病的致殘率，提高患者的生存質(zhì)量具有十分重要的意義，他所主張的訓(xùn)練內(nèi)容主要有：主動(dòng)-被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，站立及立位平衡訓(xùn)練，下肢負(fù)重訓(xùn)練及重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，步行練習(xí)及步態(tài)的糾正，踝關(guān)節(jié)背曲的誘發(fā)，前臂旋前、旋后，手指抓握等。Vinay L等[25]提出了減重康復(fù)訓(xùn)練能不同程度地減少上身體重對(duì)下肢的負(fù)荷，使支撐能力不足的患者可早期進(jìn)行步行訓(xùn)練。龍佳佳[26]認(rèn)為康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)包括患肢關(guān)節(jié)各個(gè)方向全范圍的被動(dòng)牽拉和肌肉擠壓，體位轉(zhuǎn)移、坐位平衡訓(xùn)練，平衡步態(tài)訓(xùn)練，上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及作業(yè)療法，日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。周之人[27]運(yùn)用傳統(tǒng)針灸治療中風(fēng)偏癱時(shí)，還吸納了現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)治療該病的一些方法，如床上體位療法、雙橋運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練順序：翻身→坐→坐位平衡→雙膝立位平衡→單膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行等。這是對(duì)傳統(tǒng)針灸醫(yī)學(xué)治療中風(fēng)偏癱的有力補(bǔ)充。

目前康復(fù)治療的關(guān)鍵在于進(jìn)行手把手、一對(duì)一的訓(xùn)練，并把偏癱患者康復(fù)的重點(diǎn)放在對(duì)患者身體的訓(xùn)練[28]。而為簡(jiǎn)化醫(yī)師與患者“一對(duì)一”繁重的治療過(guò)程，應(yīng)主張一個(gè)治療師配以一個(gè)助手，將相似功能障礙的患者集中在一個(gè)特殊設(shè)計(jì)的、用以進(jìn)行特定運(yùn)動(dòng)的工作站內(nèi)，采用集體訓(xùn)練法，同時(shí)訓(xùn)練5-10位患者。這樣不僅有效地增加了患者的訓(xùn)練時(shí)間，還減輕了治療師的工作量。這種集體訓(xùn)練法使得患者之間存在競(jìng)爭(zhēng)和協(xié)作關(guān)系，更能激發(fā)起患者學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)的積極性，以致康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)偏癱的療效更加顯著。

4 討論

綜合以上內(nèi)容可見，針灸、康復(fù)訓(xùn)練法都有助于中風(fēng)后痙攣性偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，但大多臨床醫(yī)生只知針灸而忽視了康復(fù)理論，盲目地憑經(jīng)驗(yàn)辦事，缺乏腦卒中的運(yùn)動(dòng)模式概念，使患者的體位姿勢(shì)得不到正確的矯正，且痙攣加重，病程延長(zhǎng)，進(jìn)而影響患肢功能的恢復(fù)。還有部分醫(yī)生只對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，未顧及機(jī)體的整體素質(zhì)，未注重標(biāo)本兼治的中醫(yī)治療思路，使得體質(zhì)漸衰，不利于功能的恢復(fù)。因此單一的干預(yù)措施難以達(dá)到最佳的康復(fù)治療效果。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，需在臨床醫(yī)療中應(yīng)用多技術(shù)組合的綜合治療方法對(duì)腦中風(fēng)進(jìn)行治療，以達(dá)到提高療效的目的。

另外，針刺治療療程一般較長(zhǎng)，在此過(guò)程中引起的疼痛和誘發(fā)的痙攣也往往令患者難以堅(jiān)持治療，并且康復(fù)訓(xùn)練主要為醫(yī)師與患者進(jìn)行手把手、一對(duì)一的訓(xùn)練，這樣繁重的治療過(guò)程使得治療師負(fù)擔(dān)更大。為了避免局部針刺而又要達(dá)到緩解拘攣的目的，為了有效地增加患者的訓(xùn)練時(shí)間，還減輕了治療師的工作量，艾灸與康復(fù)集體訓(xùn)練法不失為一種考慮方案。因?yàn)榘木邷赝ń?jīng)絡(luò)、散結(jié)止痛的作用，灸療時(shí)產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)能通過(guò)穴位傳入肌肉深層，直達(dá)肌腱、韌帶，擴(kuò)張局部血管，加速血液循環(huán)，從而有效地緩解肢體痙攣；并且康復(fù)集體訓(xùn)練法可簡(jiǎn)化“一對(duì)一”繁重的治療過(guò)程，使患者之間存在競(jìng)爭(zhēng)和協(xié)作關(guān)系，更能激發(fā)起患者學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)的積極性。但這方面的臨床研究甚少，不足以全面的指導(dǎo)中風(fēng)后痙攣性偏癱的臨床應(yīng)用。為了降低中風(fēng)病的致殘率和提高患者的生存質(zhì)量，研究者應(yīng)對(duì)針刺、艾灸及康復(fù)訓(xùn)練法等治療措施進(jìn)行評(píng)價(jià)與比較，優(yōu)選出經(jīng)濟(jì)有效而規(guī)范的中風(fēng)病綜合康復(fù)方案，使患者早日康復(fù)。

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1、國(guó)家“十一五”針灸學(xué)重點(diǎn)學(xué)科、“十二五”康復(fù)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科。2、國(guó)家科技支撐計(jì)劃課題，基層衛(wèi)生適宜技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系和評(píng)估體系的構(gòu)建及信息平臺(tái)建設(shè)研究和示范應(yīng)用，課題號(hào)：2013BAI05B08。3、山西省特色重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)學(xué):中醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)治療技術(shù)創(chuàng)新研究。

齊江敏，1987年生，女，山西中醫(yī)學(xué)院2012級(jí)碩士研究生。主要研究方向?yàn)獒樉奶厣夹g(shù)的臨床與基礎(chǔ)。

郝重耀，1969年生，男，副教授。主要研究方向?yàn)獒樉奶厣夹g(shù)的臨床與基礎(chǔ)。