B超引導(dǎo)“改良一步法”建立標(biāo)準(zhǔn)通道在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的應(yīng)用

趙益華，蔣旭敏，黃偉，陳浩，盧毅

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬樂清醫(yī)院 泌尿外科，浙江 溫州 325600）

·臨床經(jīng)驗·

B超引導(dǎo)“改良一步法”建立標(biāo)準(zhǔn)通道在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的應(yīng)用

趙益華，蔣旭敏，黃偉，陳浩，盧毅

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬樂清醫(yī)院 泌尿外科，浙江 溫州 325600）

目的：探討應(yīng)用B超引導(dǎo)“改良一步法”建立標(biāo)準(zhǔn)通道在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中應(yīng)用的安全性和可行性。方法：2013年4月至2014年10月我科應(yīng)用B超引導(dǎo)“改良一步法”建立標(biāo)準(zhǔn)通道進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者共131例，對其通道建立過程及臨床結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：131例患者通過“改良一步法”均成功建立通道，共建立皮腎通道149個，一期單通道122側(cè)，一期雙通道8側(cè)，一期三通道2側(cè)，一期四通道1側(cè)，二期新建通道1側(cè)，平均單個通道建立時間為（6.36±1.04）min。通道建立過程中，擴(kuò)張過深5例，致上尿路穿孔3例和對側(cè)腎實質(zhì)損傷2例。無術(shù)中術(shù)后嚴(yán)重出血、鄰近臟器損傷發(fā)生。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下“改良一步法”建立標(biāo)準(zhǔn)皮腎通道技術(shù)具有安全、可行、簡便的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；B超；標(biāo)準(zhǔn)通道

標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)已成為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石，尤其是結(jié)石負(fù)荷較大患者的首選方法[1]。其核心步驟是標(biāo)準(zhǔn)皮腎通道的建立，目前李建興等[1]倡導(dǎo)的超聲引導(dǎo)“兩步法”為國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者采用。本研究在李建興的“兩步法”基礎(chǔ)上對皮腎通道建立技術(shù)進(jìn)行改良，略去了輸尿管鏡下調(diào)整微通道這一步驟，稱之為“改良一步法”，并使用B超引導(dǎo)“改良一步法”對我科自2013年4月至2014年6月間擬行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的131例患者進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)皮腎通道的建立，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 患者共131例，男68例，女63例，年齡15～82歲，平均（45±3.3）歲。共133側(cè)上尿路結(jié)石，腎結(jié)石70例，其中完全鹿角型結(jié)石12例，部分鹿角型結(jié)石5例，孤立腎腎結(jié)石5例，雙側(cè)腎結(jié)石2例；同側(cè)腎合并輸尿管上段結(jié)石32例；同側(cè)腎合并輸尿管中下段結(jié)石5例；輸尿管上段結(jié)石24例。合并不同程度積水99例，尿路感染103例（其中膿腎12例），腎功能不全4例，糖尿病6例，高血壓22例，脊柱胸廓畸形2例。既往有患側(cè)腎臟手術(shù)史9例，其中開放取石4例，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)4例，腹腔鏡腎囊腫切除術(shù)1例。結(jié)石長徑1～8 cm，平均（2.1±0.8）cm。所有病例均已排除以下禁忌證：①未糾正的全身出血性疾??；②未接受治療的急性尿路感染或伴腎結(jié)核；③嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者；④未控制的糖尿病和高血壓者；⑤鹿角形腎結(jié)石合并需要治療而估計無法通過經(jīng)皮腎鏡有效糾正的腎臟解剖畸形者。

1.2 手術(shù)方法 全麻或連續(xù)硬脊膜外麻醉，患側(cè)輸尿管導(dǎo)管逆行插管，連接0.9%氯化鈉溶液滴注形成“人工腎積水”以利于穿刺。常規(guī)屈曲俯臥位，特殊病例采取側(cè)臥位或特殊體位，在邁瑞公司DC-6型號B超引導(dǎo)下，于第12肋下或第1l肋間腋后線至肩胛線之間區(qū)域，在實時超聲監(jiān)視下根據(jù)腎臟位置、腎盞積水程度、結(jié)石分布以及彩色多普勒顯示的少血管區(qū)等因素，結(jié)合術(shù)前CT與靜脈腎盂造影（IVP）圖像確定目標(biāo)腎盞，于超聲探頭側(cè)方將18 G穿刺針刺向目標(biāo)腎盞，調(diào)整穿刺方向以確保穿刺針從目標(biāo)腎盞穹窿部穿入集合系統(tǒng)（見圖1）。

超聲下可見穿刺針尖呈強(qiáng)回聲光點(diǎn)位于液性暗區(qū)內(nèi)（見圖2），抽出穿刺針內(nèi)芯，見有“尿液”流出或抽出“尿液”確認(rèn)穿刺成功。在實時超聲監(jiān)視下置入導(dǎo)絲，證實導(dǎo)絲曲頭進(jìn)入目標(biāo)腎盞或腎盂內(nèi)，超聲下可見導(dǎo)絲曲頭呈條狀強(qiáng)回聲位于液性暗區(qū)內(nèi)（見圖3），然后再將導(dǎo)絲推入腎集合系統(tǒng)數(shù)厘米直至有隔阻感，B超下可見腎周至目標(biāo)腎盞或腎盂內(nèi)線狀強(qiáng)回聲（見圖4）。拔出穿刺針并記錄穿刺深度，尖刀切開皮膚，用F8塑料筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲做單次擴(kuò)張，擴(kuò)張深度參照穿刺深度和目標(biāo)腎盞積水程度，并配合手感適當(dāng)調(diào)整，退出筋膜擴(kuò)張器。然后沿導(dǎo)絲置入疊套式金屬擴(kuò)張器的中心引導(dǎo)桿，全程實時超聲監(jiān)視下可見中心引導(dǎo)桿呈線狀強(qiáng)回聲，特別是其頭端呈強(qiáng)回聲團(tuán)從腎周圍逐漸靠近腎臟，突破腎包膜，進(jìn)入腎實質(zhì)（見圖5），經(jīng)腎盞穹窿部（見圖6），到達(dá)腎集合系統(tǒng)內(nèi)合適位置（見圖7）。繼續(xù)前進(jìn)至集合系統(tǒng)對側(cè)壁可有受阻感，此時若后退引導(dǎo)桿少許，回到腎盞穹窿部（見圖8），也有受阻感。確定中心引導(dǎo)桿深度和位置適當(dāng)后左手固定引導(dǎo)桿，右手沿引導(dǎo)桿逐級套入疊套式金屬擴(kuò)張器，至F24并保留腎鏡短鞘，完成通道建立。B超下可見短鞘金屬特有的筆直的強(qiáng)回聲從腎周貫穿腎實質(zhì)全層，其頭端位于目標(biāo)集合系統(tǒng)內(nèi)（見圖9）。采用瑞士EMS第4代碎石清石系統(tǒng)進(jìn)行碎石清石，術(shù)畢留置雙J管和腎造瘺管，術(shù)后常規(guī)處理。

2 結(jié)果

圖1 紅色箭頭標(biāo)示為穿刺針

圖2 紅色箭頭標(biāo)示為穿刺針尖

圖3 紅色箭頭標(biāo)示為導(dǎo)絲曲頭

圖4 紅色箭頭標(biāo)示為導(dǎo)絲

圖5 紅色箭頭標(biāo)示為中心引導(dǎo)桿頭端

圖6 紅色箭頭標(biāo)示為中心引導(dǎo)桿頭端

圖7 紅色箭頭標(biāo)示為中心引導(dǎo)桿頭端

圖8 紅色箭頭標(biāo)示為中心引導(dǎo)桿頭端

圖9 紅色箭頭標(biāo)示為金屬擴(kuò)張器管壁，藍(lán)色箭頭標(biāo)示為金屬擴(kuò)張器頭端

131例患者通過“改良一步法”均成功建立通道，共建立皮腎通道149個，一期單通道122側(cè)，一期雙通道8側(cè)，一期三通道2側(cè)，一期四通道1側(cè)，二期新建通道1側(cè)，平均單個通道建立時間為（6.35± 1.04）min。通道建立過程中，擴(kuò)張過深5例，致上尿路穿孔3例和對側(cè)腎實質(zhì)損傷2例。3例上尿路穿孔為術(shù)者操作所致：因目標(biāo)腎盞充滿結(jié)石而無積水，導(dǎo)絲和金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張時擦過結(jié)石，偏離腎盞長軸方向，刺穿腎盞壁，進(jìn)入腎竇內(nèi)脂肪，退出鏡鞘少許后重新找回通道。2例對側(cè)腎實質(zhì)損傷為疊套式金屬擴(kuò)張器故障所致：金屬擴(kuò)張管相互卡死未能及時發(fā)現(xiàn)。無通道擴(kuò)張過淺、通道迷失重新穿刺病例發(fā)生。圍手術(shù)期輸血治療3例，因結(jié)石堅硬、負(fù)荷量大、碎石時間長，致出血時間長所致。無術(shù)中大出血行患腎切除或術(shù)后出血行DSA腎動脈介入栓塞治療病例發(fā)生。無大量腎周積液（積血），鄰近臟器如胸膜、腸管、肺、肝、脾損傷的病例發(fā)生。術(shù)后復(fù)查泌尿系統(tǒng)平片（KUB）、CT，總KUB凈石率為86.3%，總CT凈石率為80.2%。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的主流方法之一。其通道口徑包括大通道、微通道、標(biāo)準(zhǔn)通道，監(jiān)視方法包括B超監(jiān)測、X線透視、CT，由于標(biāo)準(zhǔn)通道和B超的優(yōu)越性及特殊性，B超引導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已經(jīng)成為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的主要手術(shù)方式[1-2]。

B超引導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)成功的關(guān)鍵是建立準(zhǔn)確、合適的皮腎通道[1-8]，這不僅需要術(shù)前設(shè)計合適的通道入路，也需要一種安全、方便的皮腎通道建立方法。目前國內(nèi)大部分泌尿外科醫(yī)生多采用李建興教授倡導(dǎo)的超聲引導(dǎo)“兩步法”建立皮腎通道。盡管“兩步法”有較好的安全性和可調(diào)整性[1]，即先將通道擴(kuò)至F16，留置剝皮鞘并使用F8/F9.8輸尿管硬鏡或李遜鏡驗證通道，確認(rèn)剝皮鞘皮鞘位置及適當(dāng)調(diào)整，驗證穿刺導(dǎo)絲在目標(biāo)集合系統(tǒng)內(nèi)并調(diào)整至最佳位置，避免后續(xù)盲目擴(kuò)張，但是筆者沿用“兩步法”在早期開展經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中也發(fā)現(xiàn)一些不足：第一階段的擴(kuò)張存在盲目性，即在無監(jiān)視情況下使用F8～F16筋膜擴(kuò)張器多次擴(kuò)張通道，不能很好地把握擴(kuò)張深度，尤其是隨著筋膜擴(kuò)張器的外徑逐漸增大，腎臟移動度越大，擴(kuò)張深度更難把握，易致擴(kuò)張過淺或擴(kuò)張過深，造成通道迷失或損傷腎實質(zhì)致上尿路穿孔，甚至是損傷腎實質(zhì)內(nèi)較大血管或腎門處血管，致出血偏多[3-4]。第二階段的擴(kuò)張需更換內(nèi)鏡帶來一些不便。由于攝像頭、導(dǎo)光索無法做到每次使用都徹底滅菌，只能用鏡頭套保護(hù)隔離，術(shù)中更換容易造成器械或手術(shù)臺面污染；另外，輸尿管鏡下調(diào)整通道時灌注液易外滲致腎周積液，因間斷擴(kuò)張未能使通道一直處于壓迫狀態(tài)致通道出血，視野較紅，特別是血塊在口徑較小的剝皮鞘內(nèi)凝集，影響操作。

鑒于兩步法的不足，我們在兩步法基礎(chǔ)上對皮腎通道建立技術(shù)進(jìn)行改良，減少筋膜擴(kuò)張器的使用次數(shù)，略去輸尿管鏡下調(diào)整微通道這一步驟，并稱之為“改良一步法”，并針對131例上尿路結(jié)石患者使用B超引導(dǎo)“改良一步法”建立標(biāo)準(zhǔn)皮腎通道149個，均一期成功建立通道，無通道擴(kuò)張過淺、通道迷失重新穿刺、大量腎周積液（積血）、鄰近臟器損傷以及術(shù)中大出血病例發(fā)生，其關(guān)鍵原因在于“改良一步法”的3次實時超聲定位，保證通道建立的準(zhǔn)確性。第1次定位確保穿刺針針尖從腎實質(zhì)、腎乳頭、腎盞穹窿部進(jìn)入盞內(nèi)，盡量使穿刺方向和腎盞長軸方向一致，指向腎盂出口；第2次定位確保導(dǎo)絲曲頭位于目標(biāo)腎盞或腎盂內(nèi)，并再推入集合系統(tǒng)數(shù)厘米以防止導(dǎo)絲滑脫；第3次定位確保疊套式金屬擴(kuò)張器的中心引導(dǎo)桿的頭端位于目標(biāo)腎盞或腎盂的合適位置，并配合中心引導(dǎo)桿的頭端通過腎盞穹窿部的落空感、觸及結(jié)石表面的抵觸感和摩擦感，中心引導(dǎo)桿頭端后退至腎盞穹窿部時的隔阻感，確保引導(dǎo)桿位置更加準(zhǔn)確。因中心引導(dǎo)桿頭端圓鈍，只需固定中心引導(dǎo)桿深度，逐級擴(kuò)張，必要時可在實時超聲監(jiān)視下完成，不僅可實現(xiàn)金屬擴(kuò)張器的準(zhǔn)確到位，而且不易造成穿刺徑路和對側(cè)腎組織的損傷，保證擴(kuò)張的安全性。

由于塑料筋膜擴(kuò)張器在B超下無法顯影，不能對擴(kuò)張進(jìn)度進(jìn)行監(jiān)測，擴(kuò)張深度僅憑穿刺針的穿刺深度和目標(biāo)腎盞的積水程度估算，并結(jié)合擴(kuò)張通道的手感做適當(dāng)調(diào)整，不能很好地把握擴(kuò)張深度，隨著使用的筋膜擴(kuò)張器的外徑增大，擴(kuò)張過程中對腎臟的推擠力就越大，腎臟的移動幅度就越大，致把握擴(kuò)張進(jìn)度的難度進(jìn)一步加大，擴(kuò)張器其尖端逐步變細(xì)，為了能使整個通道得到全程擴(kuò)張，不得不進(jìn)行較深的擴(kuò)張，特別是在目標(biāo)腎盞無積水或輕度積水的情況下，容易致對側(cè)腎實質(zhì)損傷、上尿路穿孔等[5-7]。鑒于以上筋膜擴(kuò)張器的不足，“改良一步法”僅使用F8或F10的筋膜擴(kuò)張器做單次擴(kuò)張，在最大程度地降低皮腎通道擴(kuò)張過淺、過深和多次擴(kuò)張致通道迷失的可能性。

通道出血的主要原因是損傷了通道徑路上的腎實質(zhì)血管和擴(kuò)張過深損傷了對側(cè)腎實質(zhì)[8-9]。本研究中圍手術(shù)期輸血治療3例，因結(jié)石堅硬、負(fù)荷量大、碎石時間長致通道出血時間長所致，無術(shù)中大出血病例發(fā)生，原因在于B超實時監(jiān)視避開穿刺路徑上的血管和確保穿刺針從腎盞穹窿部進(jìn)入目標(biāo)腎盞[4-9]，更主要的是“改良一步法”對金屬擴(kuò)張器中心引導(dǎo)桿的定位準(zhǔn)確，固定中心引導(dǎo)桿后使用金屬擴(kuò)張器逐級擴(kuò)張，能使皮腎通道在擴(kuò)張過程中一直處于逐級增大的持續(xù)壓迫狀態(tài)，減少擴(kuò)張過程中的出血，實現(xiàn)進(jìn)鏡后的視野清晰。其次，由于金屬擴(kuò)張器逐級套疊后其頭端較粗且平整，不易引起對側(cè)腎實質(zhì)的損傷和上尿路穿孔。本次研究中有2例對側(cè)腎實質(zhì)損傷，原因在于疊套式金屬擴(kuò)張器的故障，擴(kuò)張時擴(kuò)張管互相卡住未能及時發(fā)現(xiàn)，影響對擴(kuò)張程度的把握，致擴(kuò)張過深而損傷對側(cè)腎實質(zhì)。同時“改良一步法”與傳統(tǒng)兩步法相比，無需使用輸尿管鏡進(jìn)行微通道的確認(rèn)和調(diào)整，使整個手術(shù)步驟更加簡便、快捷。

在臨床實踐過程中也發(fā)現(xiàn)“改良一步法” 建立標(biāo)準(zhǔn)皮腎通道存在一些不足之處：①因在B超監(jiān)視下操作，需要操作者有很好的超聲基礎(chǔ)[4]。②超聲圖像大局觀不好，準(zhǔn)確判斷針尖、結(jié)石、腎盞、腎竇的立體空間關(guān)系需要操作者有較強(qiáng)的空間思維能力[10]。③清晰的超聲圖像需要組織有較好的聲阻抗對比，對無積水或充滿結(jié)石的目標(biāo)腎盞以及過度肥胖的患者，超聲圖像欠清，有時會造成穿刺針尖、導(dǎo)絲曲頭、擴(kuò)張器中心引導(dǎo)桿頭端等顯示欠清，致通道擴(kuò)張過深、擴(kuò)張過淺、通道迷失及并發(fā)癥的發(fā)生[11]。本研究中擴(kuò)張過深致上尿路穿孔3例，因目標(biāo)腎盞充滿結(jié)石而無積水，超聲圖像欠清，致導(dǎo)絲和中心導(dǎo)引桿擴(kuò)張時擦過結(jié)石，偏離腎盞長軸方向，刺穿腎盞壁，進(jìn)入腎竇內(nèi)脂肪，退出鏡鞘少許后重新找回通道。④一旦通道建立失敗，可能造成較重的損傷。

總之，B超引導(dǎo)“改良一步法”建立標(biāo)準(zhǔn)皮腎通道是一種穿刺擴(kuò)張定位準(zhǔn)確，能基本實時監(jiān)視穿刺擴(kuò)張進(jìn)度并指導(dǎo)進(jìn)行深度與方向調(diào)整，塑料筋膜擴(kuò)張器僅做單次擴(kuò)張，不易發(fā)生通道擴(kuò)張過淺、過深或通道迷失，避免了傳統(tǒng)兩步法需要輸尿管鏡調(diào)整微通道造成視野欠清、步驟繁瑣、易致器械污染等不足，具有準(zhǔn)確、安全、簡便的特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（本文編輯：吳健敏）

Objective:To investigate the safety and effcacy of establishing standard percutaneous renal channel using ultrasound-guided “improved one-step method”.Methods:A total of 131 patients with urinary calculi underwent percutaneous nephroscope lithotripsy using ultrasound-guided “improved one-step method” to establish standard percutaneous renal channel in our department from April 2013 to July 2014. The operation process and results of 131 cases were now retrospectively analyzed.Results:Channel in one hundred and thirty-one patients through the “improved one-step” was success fully established, I period of single-channel was establisbed in 122 cases, dual-channel in 8 cases, three-channel in 3 cases and II stage of new channel in 1 case, the time for setting up a single channel was 6 minutes on average. In the process of establishing channel, expanded too deep in 5 cases, including the upper urinary tract perforation in 3 cases and contralateral renal parenchyma injury in 2 cases. None of the patients suffered from severe loss of blood or destruction of adjacent organs during intraoperative or postoperative. Conclusion: As a technology of establishing standard percutaneous renal channel, it is safe and convenient and effective, which is worth of clinical promotion.

renal calculi; percutaneous nephrolithotomy; B ultrasound; standard channel

R691.4

B

1000-2138（2014）12-0913-04

2014-07-02

溫州市衛(wèi)生局科研基金資助項目（2014B53）。

趙益華（1969-），男，浙江樂清人，副主任醫(yī)師。

Application of establish standard percutaneous renal access by ultrasound-guided “improved one-step method” in percutaneous nephrolithotomy

ZHAO Yihua, JIANG Xumin, HUANG Wei, CHEN Hao, LU Yi. Department of Urology, Yueqing Hospital Affliated to Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325600