頑固性高血壓患者心率變異性及心律失常分析

陳美玉，黃武，李琛，范海燕，林玉連

頑固性高血壓患者心率變異性及心律失常分析

陳美玉，黃武，李琛，范海燕，林玉連

目的：探討頑固性高血壓患者心率變異性及心律失常的情況。

頑固性高血壓；心率變異性；心律失常

(Chinese Circulation Journal,2014,29:891.)

頑固性高血壓（resistant hypertension，RH），又稱為難治性高血壓，指應(yīng)用了合理聯(lián)合的最佳及可耐受劑量的3種或3種以上降壓藥物（包括利尿劑）后，在一定時間內(nèi)( 至少＞1月) 藥物調(diào)整的基礎(chǔ)上血壓仍在目標水平之上，或服用4種或4種以上降壓藥物血壓才能有效控制，頑固性高血壓發(fā)生率約占高血壓的5%～30%[1,2]，其會增加腦卒中、急性心肌梗死、心力衰竭、腎功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[3]，因此，對頑固性高血壓進行正確評估和治療是目前高血壓管理的重點。心率變異性（heart rate variability, HRV）是近年來發(fā)展起來的一項定量評價自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的無創(chuàng)性新方法[4]。本文旨在探討頑固性高血壓患者的心率變異性及心律失常情況，為頑固性高血壓的防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

研究對象：選取2013-01至2014-03我院門診及住院符合頑固性高血壓診斷標準[1]患者（頑固性高血壓組）39例，年齡≥18歲，男22例，女17例， 平均年齡（60.24±10.21）歲。選擇同期于我院就診且使用1～3種藥物可以控制的高血壓患者（非頑固性高血壓組）42例，男20例，女22例，平均年齡（63.89±11.05）歲。排除標準：繼發(fā)性高血壓、糖尿病、起搏器植入、心房顫動、心肌梗死病史、嚴重肝腎功能不全、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、孕婦及哺乳期婦女、自主神經(jīng)功能紊亂及服用影響自主神經(jīng)活性藥物者。選取同期于我院的健康體檢者40例作為對照組，男21例，女19例，平均年齡（61.41±9.58）歲。上述所有入選者均自愿參加研究，依據(jù)國務(wù)院規(guī)定的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》簽寫知情同意書。本研究并獲得倫理委員會的批準。

研究方法：詳細進行病史采集及體格檢查，記錄一般臨床資料（年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、用藥史等）；檢查當(dāng)天，患者停用降壓藥物、硝酸酯類藥物，禁煙酒、咖啡。早晨空腹抽血檢驗生化指標，包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、空腹血糖等。采用日本Nissei公司產(chǎn)DS250型24小時動態(tài)血壓監(jiān)測系統(tǒng)，袖帶固定在患者右上臂，監(jiān)測24小時動態(tài)血壓數(shù)值，監(jiān)測頻率于07：00～22：00為每半小時1次，22：00～翌日07：00時為每小時1次。要求無2小時以上測量值缺失且獲得80%以上有效數(shù)據(jù)，否則重新檢查采集數(shù)據(jù)，采集24小時平均收縮壓、24小時平均舒張壓等數(shù)據(jù)。采用美國GE公司MarS型動態(tài)心電圖分析儀，專人測量分析心律失常情況，儀器自動計算心率變異性的時域分析指標，包括：①SDNN（24小時全部竇性R-R間期標準差，反映24小時內(nèi)心率變異性的總和）；②SDANN（每5 min竇性R-R間期均值的標準差）；③SDNN-Index（24小時內(nèi)連續(xù)5 min竇性R-R間期標準差的均值）；④rMSSD（所有鄰近竇性R-R間期差值的均方根）；⑤PNN50（所有相鄰兩個竇性R-R間期差值大于50 ms的心搏數(shù)占全部心搏數(shù)的百分比）。

統(tǒng)計學(xué)方法：用SPSS17.0 統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以表示，兩組間采用t檢驗，多組間采用單因素方差分析；心律失常發(fā)生率以百分比表示，組間用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較

各組研究對象在年齡、性別、體重指數(shù)、TC、TG、LDL-C、HDL-C、空腹血糖等各項指標方面相比較，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；除利尿劑用藥史在頑固性高血壓組高于非頑固性高血壓組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義外（P= 0.000），其它指標包括高血壓病史、其它降壓藥用藥史（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素II受體拮抗劑、β受體阻滯劑）、24小時平均收縮壓、24小時平均舒張壓在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表1

2.2心率變異性各時域指標比較

與對照組比較，頑固性高血壓組及非頑固性高血壓組的心率變異性各指標均顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05～0.01）；除rMSSD在頑固性高血壓組和非頑固性高血壓組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義外（t=-1.5048，P=0.1364），心率變異性其余指標頑固性高血壓組低于非頑固性高血壓組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05～0.01）。表2

表1 三組臨床資料比較

表1 三組臨床資料比較

注：與非頑固性高血壓組比較*P＜0.01。1mmHg=0.133 kPa。-：無

指標 對照組(n=40)頑固性高血壓組 (n=39)非頑固性高血壓組 (n=42)年齡 (歲) 61.41±9.58 60.24±10.21 63.89±11.05男/女 (例) 21/19 22/17 20/22體重指數(shù) (kg/m2) 23.94±3.64 25.31±4.36 24.22±3.57吸煙史[例 (%)] 10 (25.0) 13 (33.3) 11 (26.2)飲酒史[例 (%)] 3 (7.5) 5 (12.8) 3 (7.1)高血壓病史 (年) - 8.71±4.35 7.12±5.49用藥史[例 (%)]血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 - 25 (64.1) 19 (45.2)血管緊張素II受體拮抗劑 - 14 (35.9) 10 (23.8) β受體阻滯劑 - 27 (69.2) 22 (52.4)利尿劑 - 39 (100.0)* 17 (40.5) 24小時平均收縮壓 (mmHg)119.35±12.49 158.64±10.35 153.81±12.41 24小時平均舒張壓 (mmHg)73.48±7.63 97.52±8.71 93.91±9.65總膽固醇 (mmol/L) 4.88±0.70 4.95±1.02 5.12±0.91甘油三酯 (mmol/L) 1.55±0.53 1.53±0.61 1.46±0.75低密度脂蛋白膽固醇 (mmol/L) 3.08±0.37 3.24±0.56 3.13±0.45高密度脂蛋白膽固醇 (mmol/L) 1.13±0.42 1.03±0.37 1.15±0.31空腹血糖 (mmol/L) 5.45±0.84 5.75±0.69 5.51±0.78

表2 三組心率變異性各時域指標比較

表2 三組心率變異性各時域指標比較

注：與對照組比較*P＜0.05**P＜0.01；與非頑固性高血壓組比較△P＜0.05△△P＜0.01。SDNN：24小時全部竇性R-R間期標準差 SDANN：每5 min竇性R-R間期均值的標準差 SDNN-Index：24小時內(nèi)連續(xù)5 min竇性R-R間期標準差的均值 rMSSD：所有竇性R-R間期差值的均方根 PNN50：相鄰兩個竇性R-R間期差值大于50 ms的心搏數(shù)占全部心搏數(shù)的百分比

非頑固性高血壓組(n=42) SDNN (ms) 140.85±26.45 78.15±25.64**△△ 105.98±30.47**SDANN (ms) 127.33±24.49 71.55±16.85**△△ 102.55±26.06**SDNN-Index (ms) 55.87±13.61 33.12±15.70**△△ 40.91±9.88**rMSSD (ms) 49.62±10.47 27.98±10.09** 31.62±11.56**PNN50 (%) 22.45±11.06 9.71±16.10**△ 16.62±14.33*指標 對照組(n=40)頑固性高血壓組(n=39)

2.3心律失常比較

除室性心動過速在非頑固性高血壓組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，頑固性高血壓組及非頑固性高血壓組心律失常發(fā)生率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；頻發(fā)房性早搏、房性心動過速在頑固性高血壓組高于非頑固性高血壓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），頻發(fā)室性早搏、室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯在頑固性高血壓組和非頑固性高血壓組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表3

表3 三組心律失常發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

高血壓是導(dǎo)致心腦血管病的最主要危險因素之一，頑固性高血壓與應(yīng)用1～3種藥物能夠控制的高血壓患者相比，其對患者器官損害更嚴重，如左心室肥厚、腎功能下降和微量白蛋白尿，且常有更多的心血管并發(fā)癥[3]。高血壓導(dǎo)致心臟壓力負荷過度，引起左心室肥厚，心臟神經(jīng)功能改變，程度隨左心室重構(gòu)的進行而逐漸加重；同時，高血壓發(fā)生時，由于動脈壓力感受器功能受損、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活等原因，自主神經(jīng)功能下調(diào)，表現(xiàn)為交感神經(jīng)活性增強而迷走神經(jīng)活性減弱，頑固性高血壓較非頑固性高血壓情況更嚴重，頑固性高血壓也是復(fù)合終點和全因死亡率的獨立預(yù)測因素[5]。

心率變異性是指逐次心動周期之間的時間變異數(shù)，是判斷自主神經(jīng)活動的常用指標，體現(xiàn)的是交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)的平衡狀態(tài)[6]，SDNN包含了心率變異性中的各種成分，反映自主神經(jīng)系統(tǒng)的總體調(diào)控情況；SDANN、SDNN-Index是反映交感神經(jīng)功能的敏感指標，其值降低提示交感神經(jīng)活性增強；rMSSD與PNN50是衡量迷走神經(jīng)張力對心臟的調(diào)節(jié)功能，其值降低提示迷走神經(jīng)功能活性減弱。研究認為，在自主神經(jīng)功能紊亂，尤其是交感神經(jīng)活性增強時，影響心電穩(wěn)定性、降低室顫閾值而增加猝死風(fēng)險的預(yù)測價值方面，心率變異性被認為是較早應(yīng)用于臨床，且能較好反映評估心血管危險水平的一項重要的無創(chuàng)性指標[7,8]，其對高血壓的病程及預(yù)后也有一定的價值[9]。

截至目前，國外只有少數(shù)研究報道了頑固性高血壓與心率變異性的相關(guān)性，結(jié)果提示頑固性高血壓組較非頑固性高血壓組，心率變異性指標顯著下降[10,11]。本研究結(jié)果顯示，頑固性高血壓組和非頑固性高血壓組均存在著交感神經(jīng)活性增強和迷走神經(jīng)活性減弱，表現(xiàn)為頑固性高血壓組和非頑固性高血壓組的心率變異性時域指標均較對照組降低，其中頑固性高血壓組的上述指標降低更為明顯，說明頑固性高血壓組患者交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)均衡性受損更加嚴重。導(dǎo)致心肌各處復(fù)極不同步，激活隱匿起搏點，心肌自律性增高，容易出現(xiàn)心律失常。

由于高血壓病患者心室壓力負荷增加、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)改變、心肌缺血, 導(dǎo)致心肌各處復(fù)極不同步，激活隱匿起搏點，心肌自律性增高，容易出現(xiàn)心律失常，這與本研究結(jié)果相符。本研究顯示高血壓患者無論是頑固性高血壓組還是非頑固性高血壓組心律失常的發(fā)生率明顯高于對照組，頑固性高血壓組心律失常發(fā)生率更高，其中以房性早搏最多見，其次為房性心動過速，再次為室性早搏。心肌細胞的電穩(wěn)定有賴于交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)及體液調(diào)節(jié)之間的平衡，自主神經(jīng)紊亂就會使心肌細胞電生理發(fā)生紊亂而引發(fā)惡性心律失常事件。自主神經(jīng)功能的變化對房性心律失常的發(fā)生有較大的影響，特別是迷走神經(jīng)，迷走神經(jīng)較少支配心室，支配心房較多，因此迷走神經(jīng)張力降低時，主要是使得心房肌電生理活動不穩(wěn)定，心房心肌細胞自律性增加，心房異位激動點興奮性閾值減低，心房肌不應(yīng)期縮短，從而促使房性心律失常發(fā)生率增高。頑固性高血壓患者其心率變異性顯著降低，心律失常發(fā)生率增加，特別是房性心律失常增加。

總之，高血壓患者存在明顯心率變異性指標下降、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的情況，而頑固性高血壓患者較非頑固性高血壓相比，這種情況更惡劣也具有更大的心血管事件風(fēng)險。因此了解頑固性高血壓患者心率變異性改變對于積極預(yù)防心血管事件的發(fā)生有重要的臨床意義，在降壓治療的同時，還應(yīng)關(guān)注高血壓患者的心率變異性，對交感神經(jīng)活性較高的患者選用抗交感神經(jīng)活性的藥物，以達到減少心血管事件發(fā)生、改善高血壓預(yù)后和提高患者生存質(zhì)量的目的。

不足之處：本研究樣本例數(shù)較少, 研究時間較短；為了避免停藥時間過長對患者造成傷害，本研究患者在檢查當(dāng)日停用降壓藥，不排除仍存在部分降壓藥效應(yīng)而影響心率變異性檢測結(jié)果；心率變異性的檢測結(jié)果易受外在環(huán)境、情緒變化或煙酒等的影響[12]；國外有少量文獻報道，國內(nèi)尚缺少相關(guān)的大樣本臨床研究，本研究結(jié)論與國外報道一致但仍有待進一步探討；有研究認為心率變異性測定心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)活性不是很可靠[13,14]。因此，頑固性高血壓患者心率變異性及自主神經(jīng)功能的變化及其對遠期預(yù)后和治療的意義還需要在以后臨床和科研工作中進一步研究。

[1] 孫寧玲. 《難治性高血壓診斷治療中國專家共識》要點及解讀. 中國循環(huán)雜志, 2014, 29: 241-243.

[2] 孫寧玲, 霍勇, 王繼光, 等. 難治性高血壓診斷治療中國專家共識.中華高血壓雜志, 2013, 21: 321-326.

[3] Sander GE, Giles TD. Resistant hypertension: concepts and approach to management. Curr Hypertens Rep, 2011, 13: 347-355.

[4] Lombardi F, Stein PK. Origin of heart rate variability and turbulence: an appraisal of autonomic modulation of cardiovascular function. Front Physiol, 2011, 2: 95.

[5] Ahmed MI, Calhoun DA. Resistant hypertension: bad and getting worse. Hypertension, 2011, 57: 1045-1046.

[6] Neutel JM, Schumacher H, Gosse P, et al. Magnitude of the early morning blood pressure surge in untreated hypertensive patients: a pooled analysis. Int J Clin Pract, 2008, 62: 1654 -1663.

[7] Kudaiberdieva G, Gorenek B, Timuralp B. Heart rate variability as a predictor of sudden cardiac death. Anadolu Kardiyol Derg, 2007, 7 (suppl) 1: 68-70.

[8] Politano L, Palladino A, Nigro G, et al. Usefulness of heart rate variability as a predictor of sudden cardiac death in muscular dystrophies. Acta Myol, 2008, 27: 114-122.

[9] 郭繼鴻. 連續(xù)心率減速力測定. 心電圖雜志(電子版), 2012, 1: 9-14.

[10] Salles GF, Ribeiro FM, Guimar?es GM, et al. A reduced heart rate variability is independently associated with a blunted nocturnal blood pressure fall in patients with resistant hypertension. J Hypertens, 2014, 32: 644-651.

[11] Boer-Martins L, Figueiredo VN, Demacq C, et al. Relationship of autonomic imbalance and circadian disruption with obesity and type 2 diabetes in resistant hypertensive patients. Cardiovasc Diabetol, 2011, 10: 24.

[12] 陳書佩, 方業(yè)明, 郭來. 心率減速力的臨床應(yīng)用研究進展. 中國循環(huán)雜志, 2013, 28: 543-545.

[13] Victor RG, Shafiq MM. Sympathetic neural mechanisms in human hypertension. Curr Hypertens Rep, 2008, 10: 241-247.

[14] 編輯部述評. 應(yīng)用心率變異性判斷心臟交感神經(jīng)興奮性應(yīng)當(dāng)慎重.中華高血壓雜志, 2008, 16: 1057-1058.

Analysis of Heart Rate Variability and Arrhythmia in Patients With Resistant Hypertension

CHEN Mei-yu, HUANG Wu, LI Chen, FAN Hai-yan, LIN Yu-lian.
Department of Cardiology, The Second People’s Hospital of Foshan, Foshan ( 528000), Guangdong, China

CHEN Mei-yu, Email: fschenmeiyu@163.com

Objective: To explore heart rate variability (HRV) and arrhythmia in patients with resistant hypertension.Methods: Our work included 3 groups: Resistant hypertension (RH) group, n=39, Non-resistant hypertension (NRH) group, the hypertension could be controlled by 1-3 medications, n=42 and Control group, composed of 40 healthy subjects. The 24h ambulatory blood pressure and electrocardiogram were monitored, the time-domain of HRV and arrhythmia parameters were compared among 3 groups which including standard deviation of all normal RR intervals (SDNN), standard deviation of the average normal RR intervals for all 5-min segments (SDANN), the mean of standard deviation of all 5-minute RR intervals (SDNN Index), the root mean square of the differences between adjacent R-R intervals (rMSSD) and the percentage of adjacent R-R intervals varied by more than 50 ms (pNN50).Results: Compared with Control group, both RH and NRH groups showed decreased time-domain HRV parameters, all P＜0.05. Compared with NRH group, RH group had the lower time-domain HRV parameters, all P＜0. 05, while the rMSSD was similar between 2 groups (t=-1.5048, P=0.1364). The rates of arrhythmia in both RH and NRH groups were higher than Control group. The incidences of premature atrial contraction and atrial tachycardia were higher in RH group than NRH group, P＜0.05, while the premature ventricular contraction, ventricular tachycardia and A-V block were similar between 2 groups, all P＞0.05.Conclusion: RH patients had decreased HRV and increased arrhythmia, especially with the higher incidence of atrial arrhythmia.

Resistant hypertension; Heart rate variability; Arrhythmia

2014-05-13）

（編輯：漆利萍）

528000 廣東省，佛山市第二人民醫(yī)院 心內(nèi)科

陳美玉 主治醫(yī)師 碩士研究生 主要從事高血壓及心力衰竭研究 Email：fschenmeiyu@163.com 通訊作者：陳美玉

R54

A

1000-3614（2014）11-0891-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.11.009

方法：選取頑固性高血壓患者（頑固性高血壓組）39例、使用1～3種藥物可以控制的高血壓患者（非頑固性高血壓組）42例及健康體檢者40例作為對照組，通過24小時動態(tài)心電圖及動態(tài)血壓監(jiān)測，比較3組患者心率變異性時域指標及心律失常的差異，心率變異性時域指標包括24小時全部竇性R-R間期標準差（SDNN）、每5 min竇性R-R間期均值的標準差（SDANN）、24小時內(nèi)連續(xù)5 min竇性R-R間期標準差的均值（SDNN-Index）、所有鄰近竇性R-R間期差值的均方根（rMSSD）、相鄰兩個竇性R-R間期差值大于50 ms的心搏數(shù)占全部心搏數(shù)的百分比（PNN50）。

結(jié)果：與對照組比較，頑固性高血壓組及非頑固性高血壓組的心率變異性各時域指標均顯著降低（P＜0.05）；除rMSSD在頑固性高血壓組和非頑固性高血壓組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義外（t=-1.5048，P=0.1364），心率變異性其余時域指標頑固性高血壓組均低于非頑固性高血壓組（P＜0.05）；頑固性高血壓組及非頑固性高血壓組心律失常發(fā)生率高于對照組，頻發(fā)房性早搏、房性心動過速在頑固性高血壓組明顯高于非頑固性高血壓組（P＜0.05），頻發(fā)室性早搏、室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯在頑固性高血壓組和非頑固性高血壓組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

結(jié)論：頑固性高血壓患者心率變異性顯著降低，提示交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)功能平衡降低，心律失常發(fā)生率增加，特別是房性心律失常發(fā)生率明顯增加。