李小順，謝 飛，路 璐，任 磊，何麗萍，林 鳴

（武警陜西總隊醫(yī)院 1.泌尿外科；2.腎臟內科腎移植科，陜西西安 710054）

腎移植術后移植腎輸尿管狹窄是導致移植腎積水、腎功能損害的重要原因，文獻報道腎移植術后移植腎輸尿管狹窄占腎移植術后3%左右，腎移植術后移植腎積水多數(shù)病情進展隱匿，且進行性發(fā)展，應盡早明確診斷，選擇合適的手術方式進行手術治療。作者回顧性分析了武警陜西總隊醫(yī)院2009～2012年應用球囊擴張法治療腎移植術后移植腎輸尿管狹窄12例患者的臨床資料，以便為臨床上治療腎移植術后移植腎輸尿管狹窄提供經(jīng)驗指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，其中男性9例，女性3例；年齡19～64歲，平均（43.2±5.7）歲；發(fā)病時間距腎移植術后6～11.9月2例，12～48月9例，48月后1例。12例患者均有不同程度腎積水，均行B超、CT檢查。11例患者腎功生化指標正常（尿素氮＜7.1 mmol／L，血肌酐Cr＜133μmol／L）行靜脈腎盂造影（intravenous phelograph，IVP）檢查，1例患者腎功生化指標異常（尿素氮21.6 mmol／L，血肌酐Cr 276 μmol／L）行磁共 振尿路成像（magnetic resonance urography，MRU）并行放射性核素掃描（emission computed tomography，ECT），提示梗阻性腎圖，腎小球濾過率22mL／min。

1.2 腎積水的分度 根據(jù)B 超、IVP檢查結果將腎積水分為輕、中、重度［1］。輕度腎積水：腎臟大小形態(tài)及腎皮質厚度正常，腎竇分離＞1.5cm，腎大盞擴張，腎小盞不擴張，腎盞杯口變平；中度腎積水：腎臟體積輕度增大，腎皮質厚度輕度變薄，腎竇分離＞2.5cm，大盞、小盞擴張，腎盞杯口外凸或小盞融合；重度腎積水：腎臟體積明顯增大，可伴有外形改變，腎皮質明顯變薄或結構消失，IVP腎盞呈棉花團狀改變。腎積水按照標準分為輕、中、重度［2］，其中合并輕度腎積水1例，中度腎積水11例，梗阻部位均位于移植腎輸尿管與膀胱吻合口。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 12例患者均在硬膜外麻醉下行球囊擴張術。

2例患者因移植腎中度積水且合并移植腎多發(fā)性結石行經(jīng)皮移植腎穿刺鈥激光碎石并行輸尿管狹窄段球囊擴張，根據(jù)術前B 超、CT、IVP選取合適穿刺點在B超監(jiān)視下沿腎盞長軸進針逐級擴張，留置F16號可撕剝鞘，利用在輸尿管鏡監(jiān)視下，鈥激光碎石，完全取出結石，再尋找腎盂出口，置入斑馬導絲，通過斑馬導絲盡可能觀察或接近輸尿管狹窄段，確保斑馬導絲進入膀胱，在斑馬導絲引導下置入Bard球囊，直視下觀察球囊通過狹窄段，向球囊內注入生理鹽水，保持球囊壓力30大氣壓保留5min，拔出球囊沿腎盂出口向膀胱置入2根F6雙J管，術后臥床5d拔除腎造瘺管，留置雙J管6月。

9例患者在輸尿管鏡下逆行置入斑馬導絲，B 超監(jiān)視下觀察斑馬導絲自輸尿管狹窄段順利進入腎盂，利用F8筋膜擴張器擴張移植腎輸尿管膀胱吻合口，在輸尿管鏡及B 超監(jiān)視下觀察球囊通過狹窄段，同法給予狹窄段擴張，逆行觀察輸尿管擴張良好輸尿管鏡能自吻合口進入移植腎腎盂，同法留置2根F6雙J管6月。

1例患者輕度腎積水，生化腎功指標Bun 21.6 mmol／L，Cr 276μmol／L。因移植腎輸尿管走形異常斑馬導絲無法置入，改行膀胱切開直視下輸尿管球囊擴張術，同樣置入2根F6雙J管，保留膀胱造瘺管2周，保留雙J管6月。

1.2.2 療效判斷標準 術后治愈標準：①臨床癥狀消失；②經(jīng)B 超腎積水明顯減輕，IVP 腎臟顯影好轉；③積水程度隨訪拔除雙J管大于半年無進展。無效標準：①臨床癥狀無好轉；②經(jīng)B 超腎積水無明顯減輕或減輕后又再次加重，IVP 腎臟顯影無好轉；③術后積水程度無好轉或隨訪拔除雙J管后再次加重［2］。

2 結果

2.1 手術情況 12例患者中2例行經(jīng)皮腎穿刺順行球囊擴張術，9例患者行輸尿管鏡下逆行球囊擴張術，1例患者行膀胱切開逆行球囊擴張術，12例患者均手術順利，術中出血少于50mL，無其他副損傷并發(fā)癥。

2.2 隨訪 12例患者均獲隨訪，隨訪時間術后6～30個月，12例患者全部治愈，臨床癥狀消失，腎積水明顯減輕或消失。術前腎功能Cr 276μmol／L 的1例患者術后Cr降至165μmol／L 并保持穩(wěn)定，ECT腎小球濾過率由22mL／min升至34mL／min。

3 討論

腎移植術后移植腎輸尿管吻合口狹窄是腎移植術后常見并發(fā)癥［3］，文獻報道占腎移植術后發(fā)生率的3%左右。腎移植術后輸尿管狹窄，因移植腎缺少神經(jīng)支配，臨床癥狀相對較輕，但因終末期腎衰患者接受單側供腎移植，且移植腎要長期經(jīng)受免疫排斥反應及抗排斥藥物的損害，易發(fā)生腎功不全［4］。因移植腎置入髂窩人造腔隙，保留移植腎輸尿管長度短，術后極易發(fā)生輸尿管與膀胱、腹膜及腹壁肌肉等粘連，傳統(tǒng)治療方法選擇再次開放手術吻合。再次開放手術難度極大、風險極高，很可能會導致移植腎丟失［5］，且容易發(fā)生吻合口再次狹窄［6］。球囊擴張具有安全性好、可重復操作的特點。本組12例患者中，9例逆行輸尿管鏡下順利球囊擴張成功，擴張后輸尿管鏡可直視狹窄段裂開創(chuàng)面；2例患者因合并移植腎結石需同期處理選擇經(jīng)皮腎穿刺順行球囊擴張；1例患者因腎積水較輕并腎功不全選擇膀胱切開逆行球囊擴張。12例患者均手術順利，術后隨訪效果良好。3種手術方法中，相對而言輸尿管鏡下逆行球囊擴張操作簡單、風險低，但移植腎輸尿管吻合在非生理位置，假如移植腎輸尿管內隧道吻合方向與尿道內口成角過大，易造成斑馬導絲置入失敗，則需要改用其他手術方式；經(jīng)皮移植腎穿刺順行球囊擴張術具有清除移植腎結石的優(yōu)點，但術中副損傷或出血的風險相對較高。膀胱切開直視下球囊擴張雖有一定創(chuàng)傷，但手術成功率高，損傷移植腎風險低，較傳統(tǒng)移植腎輸尿管再吻合仍有明顯優(yōu)勢?？傊?，球囊擴張治療腎移植術后移植腎輸尿管膀胱吻合口狹窄安全有效，可選擇輸尿管鏡下逆行擴張、經(jīng)皮腎穿刺順行擴張、膀胱切開直視下擴張，可作為傳統(tǒng)手術方式的替代手段。

［1］李治安.臨床超聲影像學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1086.

［2］李昭鑄，姜大鵬，宋連杰，等.輸尿管成形術后再狹窄的原因分析及處理［J］.實用兒科臨床雜志，2006，21（23）：1613.

［3］李迎春，閆東，袁曙光.腔內球囊擴張治療輸尿管外科手術后狹窄［J］.放射學實踐，2000，15（2）：99－100.

［4］張志偉，郭宏騫，孫西釗.探索藥物防治移植腎尿酸結石的方法（附四例報道）［J］.中華器官移植雜志，2004，26（6）：333－335.

［5］魏晉，劉星，王秀平.氣囊擴張治療輸尿管狹窄24例［J］.蘇州大學學報（醫(yī)學版），2006，26（5）：875－878.

［6］陳寧，余祖輝，李輝華.經(jīng)尿道腔鏡下氣囊擴張治療輸尿管狹窄［J］.中華泌尿外科雜志，2003，24（12）：818